樊尊攀，胡 銳，李 輝，劉新宇，谷麗萍

（吉林大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林，長春130041）

10例胃腸道間質(zhì)瘤誤診為卵巢瘤臨床分析

樊尊攀，胡 銳，李 輝，劉新宇，谷麗萍＊

（吉林大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林，長春130041）

本文分析近4年來經(jīng)我院婦產(chǎn)科收治誤診為卵巢瘤并經(jīng)病理診斷及免疫組化證實的10例胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特點，旨在進一步提高對低位腸道間質(zhì)瘤的認識，減少誤診的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2009.06－2013.08來我院婦產(chǎn)科就診臨床診斷為卵巢瘤并最后術中經(jīng)外科會診、術后病理檢查確診為胃腸道間質(zhì)瘤的病例10例。2009年2例，2011年1例，2012年6例，2013年1例，年齡最小48歲，最大69歲，平均年齡58.7歲。

1.2 臨床特點 因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊伴有明顯腹痛或腹脹不適就診4例；因無意中發(fā)現(xiàn)盆腔包塊、無明顯臨床癥狀就診3例；因陰道不規(guī)則流血為主要癥狀就診1例；因體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊偶有腹痛就診2例。10例中伴隨有惡心或嘔吐者4例，伴隨貧血者1例，出現(xiàn)惡病質(zhì)者2例。

1.3 輔助檢查 10例患者均行婦科超聲檢查，其中提示盆腔包塊者7例（均質(zhì)包塊2例，囊實性混合包塊2例，實性不均質(zhì)包塊3例）；超聲提示附件區(qū)包塊者3例（2例為不均質(zhì)低回聲，1例為混合回聲）。有1例行盆腔CT檢查：見盆腔內(nèi)子宮后上方6.5×4.6cm軟組織密度病變。1例術前行胃腸鏡檢查：胃鏡示無異常，腸鏡結果示結腸黑病變，大腸多發(fā)息肉，隆起性病變，活檢病理示升結腸粘膜性炎，腺體增生。僅有1例術前行腸鏡檢查確診GIST，其余9例均為術中請外科會診發(fā)現(xiàn)病變侵及腸道，經(jīng)術中快速病理及術后常規(guī)病理確診。10例患者中有3例術前行血CA125、CA199檢測，有5例行血CA125、CA199、HE4檢測，1例行血CA125、CA199、HE4、AFP檢測，1例行血AFP檢測，其結果均在正常值范圍。婦科檢查：雙合診有4例于盆腹正中近子宮后方觸及活動性差的質(zhì)韌包塊，有1例雙于盆腔偏右可觸及質(zhì)韌活動尚可的包塊，2例于右附件區(qū)觸及活動度尚可無壓痛的囊性包塊，1例于左附件區(qū)觸及活動度欠佳有輕度壓痛囊性包塊，1例于子宮后壁觸及活動良好質(zhì)軟的實性包塊；三合診有1例于盆腔內(nèi)偏右側觸及位置較為固定無壓痛的質(zhì)韌包塊。

1.4 術中所見及手術方式 10例中除有1例術前行腸鏡確診為GIST后轉入外科行手術治療外，余9例于我院婦產(chǎn)科行剖腹探查術，術中快速病理回示均為胃腸道間質(zhì)瘤。術中肉眼見病變僅侵及腸系膜及小腸腸管表面者5例，行腸系膜腫物及部分腸管切除術、小腸端端吻合術；病變侵及腸系膜及小腸腸壁全層已造成部分梗阻1例，行腸系膜腫物及部分腸管切除術、小腸端端吻合術；病變侵及卵巢、子宮表面、盆底腹膜、大網(wǎng)1例，行腸腫物切除術、腸修補術、雙側附件切除術，該患者家屬拒絕行全子宮切除術；發(fā)現(xiàn)肝轉移1例，與患者家屬溝通后行腫物及部分小腸切除術、小腸端端吻合術，該患者家屬拒絕行部分肝臟切除術；癌灶侵及腹壁1例，行部分小腸切除術、小腸端端吻合術、全子宮切除術、雙附件切除術、部分大網(wǎng)膜切除術、腹壁病灶切除術。術中探查見腫瘤均為單發(fā)，大小分別為15cm×12cm×8 cm、40cm×35cm×10cm、10cm×8cm×11cm、6 cm×5cm×6cm、15cm×15cm×10cm、6cm×5 cm×4cm、7cm×6cm×6cm、5cm×5cm×7cm、8cm×7cm×5cm；術中探查見盆腹腔內(nèi)暗紅色血性腹水2例。

1.5 術后病理診斷 于我院行手術治療的9例術后常規(guī)病理回報均為胃腸道間質(zhì)瘤，核分裂像＜5者1例，》5者7例，＞10者1例，有1例未報。10例患者均行免疫組化分析，其中：酪氨酸受體CD117均為陽性（陽性率100%），造血干細胞抗原CD34有5例陽性（陽性率50%），肌動蛋白SMA有8例陽性（陽性率80%），NSE有8例局灶陽性（陽性率80%），DOG－1（Discovered on GIST 1）有10例陽性（陽性率100%），可溶性酸性蛋白S－100有2例陽性，其中一例為＋／－（陽性率20%）。

2 討論

2.1 發(fā)病機制 胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸道最常見的間質(zhì)性腫瘤，發(fā)病率1－2／10萬，好發(fā)于50歲以上成年人。GIST可位于消化道黏膜下、固有肌層或漿膜下，大部分發(fā)生于胃（60%－70%），部分發(fā)生于小腸（20%－30%），不足10%發(fā)生食管、結腸及直腸［4］。本組10例患者中1例發(fā)生于直腸，余均發(fā)生于小腸。小腸間質(zhì)瘤（SBST）占GIST的第二位，其臨床癥狀不典型，發(fā)病早期沒有癥狀，很難發(fā)現(xiàn)。且小腸解剖結構特殊檢查手段有限，對診斷帶來較大困難。腫瘤較大時出現(xiàn)臨床癥狀，臨床表現(xiàn)主要為黑便和腹部占位為主，小腸間質(zhì)瘤亦常因周圍侵犯部位不同而表現(xiàn)不同，侵犯腸管可以出現(xiàn)腸梗阻，侵犯輸尿管可以出現(xiàn)血尿等。還可以出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、上腹疼痛不適等癥狀。本組患者由于腫瘤發(fā)生位置較低，癥狀均不典型，僅1例腹部常規(guī)超聲提示腹部包塊，余9例腹部超聲均無異常，但行婦科超聲時探及盆腔包塊7例或附件區(qū)包塊3例。如女性患者消化道癥狀輕或雖消化道癥狀明顯，但治療后療效不佳并伴有下腹部包塊時，則有可能首先到婦科就診或被轉來婦科就診，此時造成誤診的可能性極大。本組中出現(xiàn)消化道癥狀的7例（包括伴隨癥狀），提示如注意到消化道癥狀，有助于減少誤診。

2.2 診斷方法 目前小腸腫瘤常用的診斷方法包括小腸鋇灌、多層螺旋CT小腸造影、磁共振小腸造影、膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡、經(jīng)小腸鏡超聲檢查、小腸血管造影等。對于臨床懷疑小腸腫瘤的患者，應根據(jù)患者的具體情況選用不同的檢查方法以提高術前診斷率并縮短診斷時間［5］。發(fā)生于食管、胃部及結腸的GIST，臨床多采用內(nèi)鏡、胃腸道造影等檢查方法就可以發(fā)現(xiàn)［6］，對于發(fā)生于小腸的GIST，尤其是向腸腔外生長為主的間質(zhì)瘤，因上述常規(guī)檢查方法有時難以發(fā)現(xiàn)及定位，應進一步行CT檢查。直徑小于2cm的GIST多無癥狀，常在剖腹探查時發(fā)現(xiàn)。螺旋CT掃描是GIST最有意義的檢查方法之一，不僅定位快速、準確，而且密度分辨率高，可以三維重建及CTA檢查，能清楚顯示瘤體及其與鄰近結構的關系，為手術方案的制定提供必要的影像信息［7］，尤其對向胃腸道外生長或同時向腔內(nèi)外生長的GIST更有意義，因為此時消化道造影及內(nèi)鏡檢查均不能或不能完整顯示腫瘤。

2.3 病理特點 目前認為GIST沒有特異性的CT表現(xiàn)，僅根據(jù)影像表現(xiàn)不能與平滑肌類腫瘤和神經(jīng)源性腫瘤鑒別，確診還有賴于病理學（免疫組化）檢查，其特征為CD117和（或）CD34陽性是確定間質(zhì)瘤最具有診斷價值的依據(jù)，但不能作為良惡性判斷指標［8］。研究表明小腸間質(zhì)瘤幾乎免疫組化標記CD117均為陽性，但并非所有的間質(zhì)瘤均表達CD117。大約70%－80%的SIST免疫表達CD34。本組病例CDl17和CD34陽性表達率分別為100.0%和50.0%，與文獻報道基本相符［9］。

2.4 危險分級 建立在預測腫瘤復發(fā)和轉移的基礎上，美國國立衛(wèi)生研究院（National Institute of Health，NIH）依據(jù)腫瘤大小、核分裂指數(shù)，將GIST的危險性分為四級：①極低度危險性（腫瘤直徑＜2 cm，分裂指數(shù)＜5／50HPF）。②低度危險性（腫瘤直徑2－5cm，核分裂象＜5／50HPF）。③中度危險性（腫瘤直徑5－10cm核分裂象＜5個／50HPF），或腫瘤＜5cm，但核分裂象6－10個／50HPF）。④高度危險陛（腫瘤直徑＞5cm，核分裂象＞5／50HPF，或腫瘤直徑＞10cm，核分裂象＞10／50HPF）［10］。這種分級方法被多數(shù)學者認同對間質(zhì)瘤的生物學行為判定較為合適。本組10例，高度危險性8例，中度危險性2例。均行手術切除。

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2013－09－26）

1007－4287（2014）07－1209－02

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