張昆

急性重癥膽管炎治療的回顧性分析

張昆

目的探討急性重癥膽管炎(ACST)的治療方法及療效。方法回顧性分析43例急性重癥膽管炎患者的臨床資料, 評估其療效。結(jié)果本組43例患者入院后根據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查及B超、上腹部CT或MRCP檢查確診急性重癥膽管炎, 行手術(shù)治療39例, 其中膽囊切除、膽總管切開(取石)、T管引流術(shù)29例, 膽囊造瘺術(shù)3例, 膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例, 3例先行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù), 病情平穩(wěn)后行擇期手術(shù)。非手術(shù)治療4例, 治療措施主要有抗炎、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、加強重要臟器功能保護等。治愈41例, 死亡2例均為非手術(shù)治療患者, 死亡原因為多器官功能衰竭。病死率4.7%。結(jié)論急性重癥膽管炎應(yīng)首選手術(shù)治療, 選擇適當?shù)氖中g(shù)時機及合理的手術(shù)方式, 是提高治愈率和降低病死率的關(guān)鍵。

急性重癥膽管炎；外科手術(shù)；膽道結(jié)石

急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)也稱為急性化膿性膽管炎, 是急性膽管炎的嚴重階段, 主要是由于膽道結(jié)石、膽道寄生蟲及膽管狹窄等原因致膽道梗阻、膽汁引流不暢、膽管內(nèi)細菌感染引起, 是腹部外科常見的嚴重急腹癥。治療本病的關(guān)鍵是及時解除膽道梗阻, 降低膽道壓力, 使膽汁引流通暢。因而在臨床上及時、有效地行手術(shù)治療顯得尤為重要。本院回顧性分析2012年1月～2014年1月收治的43例ACST患者的臨床資料, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1. 1一般資料 本組患者43例, 均為本院收治急性重癥膽管炎患者, 所有病例均符合中華外科學會確定的重癥膽管炎的診斷標準［1］。其中男17例, 女26例, 年齡21～81歲, 平均年齡(57.4±12.7)歲。發(fā)病時間3 h～7 d, 平均發(fā)病(29.7±11.5)h。

1. 2臨床表現(xiàn)及病因 本組43例患者均有不同程度的腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱、休克, 白細胞＞20×109/L者39例(90.7%), 精神癥狀14例(32.6%), 有腹膜刺激征36例(83.7%),脈率＞120次/min者33例(76.7%)。病因：所有病例均經(jīng)B超、CT或MRCP檢查, 膽總管結(jié)石33例(76.7%), 其中合并膽囊結(jié)石21例, 膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石8例；膽道蛔蟲3例(7.0%)；膽總管下段占位病變4例 (9.3%)；其他原因致膽道狹窄3例(7.0%)。

2 方法與結(jié)果

患者入院后予禁食、胃腸減壓、吸氧、心電監(jiān)測、第三代頭孢菌素加替硝唑抗炎、擴容、糾正休克(晶體液：膠體液≈3∶1)、糾正酸中毒并營養(yǎng)支持, 必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及血管活性藥物。參照ACST分級診斷標準［2］, 行手術(shù)治療39例, 膽囊切除、膽總管切開(取石)、T管引流術(shù)29例,膽囊造瘺術(shù)3例, 膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例, 術(shù)中見膽管壁不同程度增厚、膽總管和(或)肝內(nèi)膽管擴張, 膽管內(nèi)壓增高, 切開膽總管可見膿性或血性膽汁涌出, 3例先行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù), 病情平穩(wěn)后行擇期手術(shù)。非手術(shù)治療4例, 治療措施主要有抗炎、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、加強重要臟器功能保護等。治愈41例, 死亡2例均為非手術(shù)治療患者, 死亡原因為多器官功能衰竭。病死率4.7%。

3 討論

ACST的發(fā)病因素多為各類膽道梗阻及腸道細菌感染,其感染多由需氧菌和厭氧菌混合感染所致［3］。在我國最常見的原因是肝內(nèi)膽管結(jié)石, 其次為膽道寄生蟲和膽管狹窄,而在國外惡性腫瘤、膽道良性病變引起狹窄、先天性膽道解剖異常、原發(fā)性硬化性膽管炎等較常見［4］。該病發(fā)病急驟、進展快, 并且并發(fā)癥多、病死率高, 很快會導致多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF), MOF是ACST的常見并發(fā)癥,也是ACST最主要的死亡原因。

盡早明確診斷并選擇適當?shù)闹委煼椒▽档筒∷缆势鸬街陵P(guān)重要的作用, 及時解除膽道梗阻, 降低膽道壓力和保證膽汁引流通暢是治療該病的關(guān)鍵。如膽道梗阻不解除, 患者病情很難改善并可能進一步加重, 手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇顯得至關(guān)重要。ACST發(fā)生時, 因大量細菌、含膽紅素顆粒的混合血栓及其他毒素進入血液循環(huán), 引起感染性休克,并導致MOF, 此時機體有效血容量不足并伴有嚴重酸中毒,如匆忙手術(shù)會進一步加重對機體的打擊, 直接影響到手術(shù)的成功, 有學者甚至把早期休克視為ACST死亡的首要原因［5］。在ACST發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)者, 死亡率最低, 若在發(fā)病后72 h以上因嚴重并發(fā)癥被迫手術(shù)者, 則死亡率劇增［6］。所以應(yīng)積極抗休克, 在休克糾正后及時行手術(shù)治療。

關(guān)于ACST的治療, 目前主要有保守治療、手術(shù)治療(主要是膽總管切開減壓+T管引流術(shù))、經(jīng)內(nèi)鏡治療( 先經(jīng)ERCP證實ACST后, EST聯(lián)合ENDD治療)、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流治療等方法, 對于各類方法的有效性尚無統(tǒng)一意見［7］。具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)以簡單、快速、有效為原則, 力求在最短的時間內(nèi), 通過最小的創(chuàng)傷, 及時有效的解除膽道梗阻。同時要考慮患者病變性質(zhì)及一般狀況, 其目的是搶救患者生命, 充分引流膽道, 盡可能徹底清除病灶。本組39例手術(shù)患者根據(jù)一般情況及具體病變、病情, 采取不同的手術(shù)方式,術(shù)后均恢復良好, 2例保守治療患者因病情重、一般情況差很快出現(xiàn)多器官功能衰竭導致死亡。

綜上所述, 盡早明確診斷并全面評估病情, 早期積極糾正休克、抗炎, 改善患者病情, 在積極抗休克治療的同時進行術(shù)前準備和手術(shù)評估, 選擇最佳手術(shù)時機和手術(shù)方式, 行膽道引流減壓, 有效地解除梗阻, 努力降低病死率。

［1］ 全國膽道疾病專題討論會紀要.重癥急性膽管炎診斷標準.中華外科雜志, 1983, 21(6):373.

［2］ 林悅.急性重癥膽管炎的外科治療體會.河北醫(yī)學, 2010,16(7): 45-46.

［3］ 盛寶軍.高齡患者重癥膽管炎146例診治分析.南通大學學報(醫(yī)學版), 2006, 26(1):61-62.

［4］ 吳在德, 吳肇漢.外科學.第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:552-553.

［5］ 潘輔全, 韓華, 陳寧, 等．急性重癥膽管炎死因探討．海南醫(yī)學, 2004, 15(4):47-48．

［6］ 吳階平, 裘法祖, 黃家駟. 外科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 1999:1289．

［7］ 陳飛, 高明.急性重癥膽管炎的診斷治療. 安徽醫(yī)藥, 2012, 16(1):84-85.

2014-08-18］

473000 南陽市第二人民醫(yī)院肝膽外科