邱勝達(dá) 綜述 陳輝 林曉曦 審校

靜脈畸形的治療進(jìn)展

邱勝達(dá) 綜述 陳輝 林曉曦 審校

靜脈畸形（Venous malformations，VMs）是先天性血管畸形中最常見的一種類型，具體病因尚不清楚。因疾病程度和部位不同，治療方法多種多樣，但仍無最佳治療方法。由于復(fù)雜病例單一方法治療效果不佳，應(yīng)依照患者病情和已有技術(shù)條件制定個體化治療方案，采用綜合序列治療，以期獲得最佳療效。血管內(nèi)硬化治療是目前VMs的主要治療方法，而手術(shù)常作為改善外觀的輔助治療手段。本文就VMs的綜合治療結(jié)合相關(guān)治療結(jié)果和進(jìn)展進(jìn)行綜述。

靜脈畸形數(shù)字減影血管造影硬化治療輔助治療激光手術(shù)

VMs的治療方法分為手術(shù)和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療分為硬化劑病灶內(nèi)注射（包括無水乙醇、聚桂醇和博萊霉素等，在DSA或無DSA輔助下的血管內(nèi)注射治療），激光療法（Nd：YAG激光），以及綜合治療方法等。放射治療、激素治療、低溫治療、銅針治療等因術(shù)后瘢痕皮損較大，現(xiàn)已很少使用。具體的治療應(yīng)根據(jù)病損類型、位置及患者的年齡等因素來決定。目前臨床多使用DSA硬化技術(shù)、低分子量肝素治療局部彌散性血管內(nèi)凝血，醇系栓塞劑硬化劑結(jié)合博萊霉素等其他硬化劑可提高療效[1]。翻瓣激光損傷較大，已很少使用。超聲引導(dǎo)下的VMs腔內(nèi)Nd：YAG激光治療有很大的臨床使用前景。此外，單一治療或與手術(shù)、激光等聯(lián)合應(yīng)用是一個新的趨勢。

1DSA血管內(nèi)硬化治療及前景[2]

DSA硬化技術(shù)是將硬化劑通過某種途徑注射到病灶血管局部，通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的細(xì)胞膜發(fā)生損害刺激作用，可損傷靜脈內(nèi)皮，使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落和白細(xì)胞浸潤，發(fā)生無菌性炎癥和纖維化，產(chǎn)生血栓，并刺激纖維母細(xì)胞增生，約1周時間可發(fā)生局部組織壞死，在10～14天時出現(xiàn)肉芽組織，3～4周發(fā)生纖維化，導(dǎo)致血管閉塞，應(yīng)用硬化劑注射前要先行VMs腔造影，注入造影劑后5秒后沒有造影劑滯留，屬于低回流型靜脈畸形。硬化劑治療效果與病變大小、血液流速、硬化劑劑量、濃度及在病變內(nèi)的滯留時間密切相關(guān)。數(shù)字減影血管造影DSA（Digital subtraction angiography）硬化治療（Sclerotherapy）的優(yōu)點是：(1)診斷靜脈畸形的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)中可以評價VMs的血流特征和形態(tài)學(xué)。(2)有診斷和治療的二合一效果。(3)可重復(fù)治療，將成為VMs的主流治療手段[4]。(4)初步檢查和作出最佳診斷，這是必不可少的。缺點是：(1)對大范圍VMs，由于VMs側(cè)支血管較多，硬化劑注射的次數(shù)增多，術(shù)后有復(fù)發(fā)可能。(2)彌散廣泛的VMs如血管內(nèi)治療無效，仍需配合手術(shù)控制病變。

Wang等[5]針對23例頭、頸部VMs患者進(jìn)行回顧性研究，所有患者接受DSA引導(dǎo)下直接穿刺無水乙醇硬化治療，在3～25個月治療后，無并發(fā)癥，73.9%患者獲得滿意效果，26.1%患者M(jìn)RI下觀察效果良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性肺動

脈高壓、心血管功能衰竭和肺栓塞等。無水乙醇作為強(qiáng)效硬化劑，治療各部位VMs都有很好的療效[6]，但無水乙醇所致的并發(fā)癥較為嚴(yán)重，包括組織壞死、周圍神經(jīng)損傷、肺血管痙攣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、心臟停搏和癲癇發(fā)作等，且單次治療的無水乙醇用量與并發(fā)癥的發(fā)生率呈明顯正相關(guān)。雙針硬化療法治療VMs，通過減少動脈誤注及高效的靜脈血竇內(nèi)灌流來減少病灶的體積，安全性及療效良好。聯(lián)合用藥能減少單一硬化劑無水乙醇用量，發(fā)揮各硬化劑的優(yōu)點。金云波等[7]報道無水乙醇結(jié)合博來霉素血管內(nèi)治療VMs，安全有效率高。無水乙醇聯(lián)合聚桂醇，適用于體積較小的VMs，具有良好的美容效果；PYM（0.5 mg/mL）加上地塞米松（dexamethasone，DEX），治療嘴唇和龜頭淺表VMs療效良好。臨床治療上常應(yīng)用平陽霉素聯(lián)合5%魚肝油酸鈉（Sodium morrhuate），或生物膠聯(lián)合OK-432、平陽霉素血管內(nèi)硬化術(shù)，治療面頸部巨大VMs[8-9]。5%魚肝油酸鈉可使VMs組織短時間內(nèi)壞死而達(dá)到治療的目的，有效率達(dá)85%以上[10]，主要術(shù)后反應(yīng)為局部腫痛，1～3 d可消失，行局麻，偶有過敏反應(yīng)，大劑量注射會產(chǎn)生潰瘍和血尿，可能在局部形成瘢痕。因此，聯(lián)合用藥加無水乙醇的方式是較理想的治療方式。STS（Sodium tetradecyl sulfate）是一種合成的長鏈脂肪酸，作為硬化劑已應(yīng)用了60多年，具有可靠的有效性和安全性，其治療的平均成功率是86%，療效好，但易復(fù)發(fā)，硬化治療后需配合手術(shù)切除病灶。

2 超聲、彩超和核磁共振輔助治療及前景

超聲（Ultrasonography，US）和彩超（Color Doppler sonography，CDS）可明確管腔的血液回流，是確診低流速靜脈畸形的首選檢查[11]。80%的VMs患者會出現(xiàn)可被壓縮的病變及特異的低回聲區(qū)，靜脈石呈現(xiàn)強(qiáng)回聲[12]。Blaise等[13-14]報道聚桂醇在彩超導(dǎo)引下治療低流量（Extratruncular，truncular）VMs，病人訴痛苦較輕、病灶縮小，治療療效好。彩超引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射技術(shù)的優(yōu)勢：①彩超可實時引導(dǎo)針精準(zhǔn)刺入目標(biāo)靜脈病灶，減少周圍組織損傷；②可判斷硬化劑是否進(jìn)入目標(biāo)靜脈管腔；③對于頭面部難以切除的VMs病灶，有很好的治療作用，尤其是對于低回流型病灶。缺點是術(shù)后需要手術(shù)治療輔助。最常見的不良反應(yīng)為局部靜脈炎和皮膚色素沉著[15]。VMs距離皮膚越近并發(fā)癥越高。

MRI可確診VMs的部位和范圍，幫助制定治療方案，并可定量評價療效。VMs在MRI T1加權(quán)像上表現(xiàn)為中等信號強(qiáng)度的實團(tuán)塊，T2加權(quán)像上呈高信號、均勻的團(tuán)塊影。大面積VMs常伴有靜脈石、鈣化、機(jī)化、血管內(nèi)出血，在CT影像上顯示清楚，為散在的高密度鈣化影，在MRI上表現(xiàn)為T1加權(quán)像及T2加權(quán)像上的低信號區(qū)[16]，3D-CTA對早期靜脈畸形有輔助鑒別診斷的作用[17]。

3 激光治療

馬剛等[18]用長脈沖1 064 nm Nd：YAG激光治療VMs患者，7～8 ms雙脈寬、脈沖間隔20 ms、120～140 J/cm2能量密度、接觸式冷卻。治療淺表和局限病灶VMs 5～7次，治療間隔1個月，療程結(jié)束后隨訪12個月，均達(dá)到很好效果。Liu等[19]在彩超引導(dǎo)下，采用VMs內(nèi)半導(dǎo)體激光治療靜脈畸形（Extratruncular venous malformations，EVMs）患者164例，平均年齡20歲，810 nm激光治療，獲得100%成功率，術(shù)后腫脹率65.71%，美容效果68.97%，疼痛率97.74%，認(rèn)為是相對安全和有效的治療方式。腔內(nèi)激光的機(jī)制主要有：①血管內(nèi)產(chǎn)生氣泡，包圍血管壁，間接熱損傷血管壁；②直接熱損傷靜脈壁，導(dǎo)致靜脈壁收縮閉塞。該方法并發(fā)癥較輕，可根據(jù)病灶面積決定激光用量和激光終點[20]。對于深部病變，如腮腺、咬肌區(qū)的VMs，激光會被皮膚吸收而穿透力不足，如增加功率，會損傷皮膚，產(chǎn)生大量瘢痕。激光加彩超引導(dǎo)操作，方法簡便、定位準(zhǔn)確，保障了激光治療的安全性，并能客觀評價治療效果，具有較好的應(yīng)用前景。

4 手術(shù)治療

手術(shù)治療雖然經(jīng)典，但存在以下明顯缺點[21]：①單純手術(shù)難以完全切除大多數(shù)彌散的VMs病灶；②出血風(fēng)險高、醫(yī)源性損傷大；③創(chuàng)傷大，經(jīng)常導(dǎo)致局部缺損，遺留瘢痕甚至功能障礙；④復(fù)發(fā)率高。手術(shù)切除的適應(yīng)癥包括：①小的、局限性的，可被完整切除的VMs；②硬化治療后依然有癥狀，或進(jìn)一步血管內(nèi)注射治療不能改善的病灶；③持續(xù)性疼痛和無法控制的肢體腫脹，神經(jīng)壓迫、屈肌腱或跟腱短縮等繼發(fā)畸形導(dǎo)致功能障礙和其他繼發(fā)畸形。手術(shù)目的是切除盡可能多的病灶，同時盡可能避免傷害鄰近神經(jīng)，減少失血，防止遠(yuǎn)端肢體缺血[22]。手術(shù)切除VMs病灶后，可應(yīng)用各種擴(kuò)張皮瓣、預(yù)構(gòu)皮瓣和預(yù)制皮瓣來修復(fù)遺留創(chuàng)面，如中下面部的創(chuàng)面可用肩部預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣來修復(fù)，后期再用激光治療改善皮膚顏色，要求周密的術(shù)前規(guī)劃和細(xì)致的技術(shù)。林曉曦等[23]指出，手術(shù)的缺點是外貌影響和后遺癥較大。大出血、皮膚瘢痕、非特異損傷、解剖視野差、切除難等手術(shù)難題尚需更好地解決。

5 手術(shù)結(jié)合DSA硬化治療

譚小云等[24]報導(dǎo)，手術(shù)治療VMs術(shù)后殘余靜脈畸形后采用DSA硬化治療18例VMs患兒。術(shù)后復(fù)查MRI均證實仍有部分殘余病灶，其中病灶位于四肢并累及肌層6例，病灶位于膝關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)腔周圍2例，病灶位于頸部且包繞頸部血管或侵入頸動脈鞘3例，病灶位于足底并侵入跖骨間隙2例，病灶位于眼眶2例，累及腮腺1例，累及直腸、乙狀結(jié)腸2例。因上述殘余病灶外科手術(shù)往往難以完全切除或家屬拒絕再次接受外科手術(shù)，上述患兒均在術(shù)后接受DSA硬化治療，注入聚桂醇泡沫硬化劑或無水乙醇，4周后若患兒未達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)進(jìn)行DSA硬化治療，隨訪6個月至2年。結(jié)果顯示，18例患兒共接受治療61次，平均3.4次，術(shù)后當(dāng)天出院率達(dá)85.2%（52/61）。治愈3例（16.7%）、好轉(zhuǎn)15例（83.3%）、無效0例，未出現(xiàn)皮膚明顯壞死、神經(jīng)功能損害及心腦肺嚴(yán)重并發(fā)癥。外科手術(shù)結(jié)合DSA硬化治療這類多元化個性化的治療組合，是臨床上值得研究的治療方式[25-27]。銅針置留和電化學(xué)治療等方法可致明顯瘢痕和色素沉著，如何避免置針后的痕跡

需進(jìn)行更多臨床研究，高頻電凝術(shù)治療VMs治愈率為71.02 %，顯效率19.32%[28]，效果有限。

6 小結(jié)

VMs的治療涉及多學(xué)科，包括整形外科、介入放射科、血管外科、皮膚科、激光美容科等。硬化治療是治療VMs的一線療法，可重復(fù)治療，效果顯著，聯(lián)合使用硬化劑（如無水乙醇、泡沫聚桂醇、博萊霉素等），療效更佳。泡沫硬化療法副作用較少，損傷小，可明顯減輕疼痛，縮小VMs體積，無需麻醉，效果也更加持久，有望成為第一線的硬化劑。無水乙醇作為強(qiáng)效硬化劑效果好、治愈率高，對大范圍病灶具有十分突出的治療效率和優(yōu)勢，但如經(jīng)驗欠缺，亦存在損傷大、并發(fā)癥多等問題，如破潰壞死和神經(jīng)損傷等，并可能導(dǎo)致動脈血管栓塞或心肺意外，因此對操作醫(yī)師要求較高。術(shù)前硬化療法，可使VMs手術(shù)治療更加容易設(shè)計和控制[29]。對涉及多個解剖區(qū)的巨大VMs的治療，血管內(nèi)硬化治療是首選，應(yīng)分階段綜合治療。VMs的影像學(xué)檢查可早期監(jiān)測、診斷和治療。彩超引導(dǎo)下VMs泡沫硬化治療技術(shù)，采用局麻，患者無需住院，可日間手術(shù)，費用相對低廉，無放射損傷，可重復(fù)進(jìn)行，因此可作為基層醫(yī)院的首選方法。

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Progress in the Treatment of Venous Malformations

QIU Shengda,CHEN Hui,LIN Xiaoxi.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011, China.Corresponding author:CHEN Hui(E-mail:chenhui9801640@163.com),LIN Xiaoxi(E-mail:linxiaoxi@126.com).

【Summary】Venous malformations(VMs)is one the most common congenital vascular malformation,and the exact cause of the disease is not very clear.The clinical treatment is always various according to the extent of the disease and affected organs.Up to now,there is no single method for treatment.The treatment strategy should be individualized and multidisciplinary for complicated cases,in order to achieve effective results.Endovascular therapy for VMs is found to be safe and effective,which may be the main technique in the treatment of VMs.In this paper,the current progress in the treatment, diagnosis and therapeutic management of VMs were reviewed.

Venous malformations;Digital subtraction angiography;Sclerotherapy;Adjutant therapy;Laser;Surgery

R732.2

B

1673－0364（2014）04－0225－03

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合攻關(guān)重點項目（2013ZYJB0014）。

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

林曉曦（E-mail：linxiaoxi@126.com），陳輝（E-mail：chenhui9801640@163.com）。

2014年6月20日；

2014年7月14日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.04.015