湯冉冉，馮兆海，姜 磊，郝玉軍，石 鑫

書寫痙攣(writer’s cramp，WC)是與特定任務(wù)相關(guān)的局灶性肌張力障礙。主要發(fā)生在右利手中。臨床特點是書寫時手臂僵硬，握筆如握匕首，肘部不自主地向外弓形抬起，腕和手彎曲，手掌面向側(cè)面，筆和紙幾乎呈平行，最終書寫不能，該病可有家族史。WC 根據(jù)病程可分為單純型(只影響書寫)和肌張力障礙型(可影響其他精細作業(yè))，有些患者伴有震顫［1，2］。其病理生理機制尚不明確，但有關(guān)研究表明，丘腦腹外側(cè)核團參與WC 的病理生理過程［3］。新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院在過去的1 y 中，對9 例書寫痙攣患者實施了立體定向丘腦腹外側(cè)核毀損術(shù)，術(shù)后患者即刻恢復書寫功能，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 在2010 年6 月～2011 年8 月，我們收治了9 例書寫痙攣患者，其中男6 例，女3 例。年齡18～55歲，平均37.2±11.74 歲。病程6～20 y，平均12.7±4.8 y。均為右利手?；颊邚氖碌穆殬I(yè)為:文職工作7 例(其中教師3例，文秘2 例，醫(yī)生1 例，翻譯1 例)，非文職工作2 例。1 例合并動作性震顫，1 例有意向性震顫。1 例有家族史，無中毒和腦炎病史。所有患者藥物治療欠佳，或使用A 型肉毒毒素治療無效。在排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和類風濕性疾病和肝豆狀核變性等后行立體定向丘腦腹中間核(Vim)毀損術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)和分級 全部患者均無明顯誘因，緩慢進行性發(fā)展。按照分類標準［4］，單純型5 例，肌張力障礙型4例?；颊呔鶠榫S吾爾族，且為右利手，以持筆困難，抖動及不能連續(xù)書寫為主訴，按照分類標準3 例僅累及手指，2 例累及手腕，4 例同時累及手腕及前臂。其中1 例有遺傳史，2 例伴有不同程度的震顫。7 例書寫時伴焦慮或其他植物神經(jīng)癥狀。檢查:書寫時握筆過緊，手與上臂痙攣或震顫，導致筆畫扭曲，字體歪斜和大小不一，安靜時肌張力正常，亦無明確的異常體征。合并意向性震顫的患者，不能準確完成指鼻實驗。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前患者上頭架固定，行MRI 采集顱內(nèi)定位數(shù)據(jù)，并將采集的定位數(shù)據(jù)輸入立體定向數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)確定顱內(nèi)三維數(shù)據(jù)，依此設(shè)計手術(shù)路徑。路徑確定后使用leksel 立體定向儀固定患者頭部，沿立體定向頭部表面投影部位取直切口，常規(guī)劃線，消毒，鋪巾。依次切開頭皮、皮下組織、帽狀腱膜等各層，乳突撐開器撐開，電鉆打一孔，槍狀咬骨鉗略開大骨孔，骨孔四周涂抹骨蠟。雙極硬膜上止血，尖刀切開硬腦膜，再次核對leksel 頭架X、Y、Z、環(huán)角、弧角等各項定位數(shù)據(jù)，取單極探針沿確定的手術(shù)路徑方向向顱內(nèi)穿刺。穿刺到位后連接電刺激/毀損儀，先行電刺激，根據(jù)患者表現(xiàn)(顏面部、手臂肌群抽搐情況)確定探針到達區(qū)域。明確手術(shù)區(qū)域為丘腦內(nèi)部核團(vim 核)，將電刺激模式轉(zhuǎn)化為毀損模式，毀損電極材料為鎢絲，直徑1.1 mm，尖端暴露2 mm，損毀溫度60～85 ℃，時間60～65s?；颊叱榇ねＶ?，書寫功能恢復正常后，停止手術(shù)。

2 結(jié)果

9 例患者毀損術(shù)后，在手術(shù)臺上右手的書寫功能即刻恢復，書寫時的痙攣和震顫等不自主運動消失，手指的運動功能恢復，肌張力正常。伴有的焦慮表現(xiàn)也未再出現(xiàn)。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)手術(shù)針對側(cè)上下肢的肌力弱，查體肌力和腱反射正常，維持4 d～2 w 后消失。2 y～3 y 內(nèi)通過門診、電話和回信隨訪，1 例出現(xiàn)術(shù)后的舌頭、手指的麻木，1 例出現(xiàn)吐詞不清，說話費力，此2 例患者均在術(shù)后2 w 內(nèi)恢復正常，無術(shù)后永久性語言障礙，偏癱和其他感覺異常的病例。1 例術(shù)后3 y 癥狀復發(fā)。

3 討論

書寫痙攣是許多職業(yè)性肌肉痙攣的一種，最早由Bell 于1830 年記載，是手部肌群痙攣導致的特殊精細動作的功能障礙，經(jīng)常書寫或用電腦的文職工作者易發(fā)。長久以來被認為是一種心因性疾病，然而在肌電圖上可發(fā)現(xiàn)屈肌和伸肌同時收縮(相互抑制性障礙)，其癥狀無論是精神緊張還是放松狀態(tài)都無變化［5］。男女都可發(fā)病，在對英國和巴西的書寫痙攣患者的研究中發(fā)現(xiàn)，男性多于女性，目前認為是男女體內(nèi)性激素水平的差異所致［1］。發(fā)病年齡的高峰在30～40 歲［6］。臨床上WC 還要同如下運動障礙性疾病相鑒別，如帕金森病、原發(fā)性震顫、肝豆狀核變性、扭轉(zhuǎn)痙攣的早期和腕管綜合征等。作者認為診斷可通過觀察患者書寫時的姿勢及字跡來辨認。且本研究患者均為維吾爾族，僅有1 例有家族史。但若想證明該病是否存在民族差異有待進一步研究。

近幾年對WC 的病因和機制的研究進展很快。潘錦順認為書寫痙攣患者表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)不同水平功能性改變，基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路功能失調(diào)很可能是引發(fā)肌張力障礙的主要環(huán)節(jié)，另一個重要的環(huán)節(jié)是感覺反饋功能的紊亂致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能及時調(diào)整運動異常［2］。Tinazzi 的研究表明，書寫痙攣的發(fā)生是由于某種原因?qū)е碌某跫壐杏X皮質(zhì)重組發(fā)生變化，從而對肌肉的興奮選擇性喪失，導致病理性主動肌和拮抗肌共同收縮，相互性抑制障礙［7］。袁高等通過對WC患者行立體定向VL 毀損術(shù)的同時，應(yīng)用微電極和肌電記錄技術(shù)采集VL 細胞和手術(shù)對側(cè)肢體肌電活動。分析不同細胞的放電模式和平均自發(fā)放電頻率(MSFR)，并證實了VL 參與WC 的病理生理，支持近期肌張力障礙患者術(shù)中電生理的研究結(jié)果［3］。

書寫痙攣目前的治療有肉毒素注射，藥物及手術(shù)治療。其中肉毒素注射治療的機制是作用在突觸前環(huán)節(jié)阻遏神經(jīng)與肌肉的結(jié)合，使痙攣癥狀改善。但其療效持續(xù)時間短，復發(fā)后需反復注射。Ceballos Baumann 等通過正電子發(fā)射掃描(PET)研究表明，雖然肉毒素注射有效，但不逆轉(zhuǎn)書寫手的運動異常和運動前區(qū)皮質(zhì)及基底節(jié)的功能異常［8］。WC 的藥物治療，多采用口服安坦輔以卡馬西平或安定來改善伴隨的焦慮而減輕痙攣癥狀，其治療效果不佳［9］。立體定向手術(shù)治療書寫痙攣的機制是其機制是基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)運動環(huán)路的過度活動。文獻最早見于1986 年的Mempel 等，3 例患者接受了丘腦毀損術(shù)后書寫時的痙攣和抖動等不自主運動消失，手指的運動功能恢復［10］。中國北京宣武醫(yī)院從1998 年開始采用立體定向手術(shù)對書寫痙攣患者實施丘腦腹外側(cè)核選擇性射頻加熱法毀損，取得良好的療效。

我院的9 例患者均運用微電極導向立體定向技術(shù)治療書寫痙攣，術(shù)前均進行了多學科聯(lián)合討論，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、心理醫(yī)學科等等，進一步確診后再次行術(shù)前評估，根據(jù)患者的具體病情，制定個體化手術(shù)方案。術(shù)中再結(jié)合肌電圖及患者的臨床表現(xiàn)，確定具體損毀的位置，以上9例患者均采用了丘腦內(nèi)部核團(vim 核)。我院功能神經(jīng)外科雖然起步晚，但病源多，立體定向技術(shù)為西部疆域書寫痙攣患者提供了安全、有效的外科治療手段，做出了初步有益的探索，并從臨床上輔助證實了書寫痙攣可能的發(fā)病機制的解釋。

近幾年對立體定向腦深部電刺激治療不隨意運動失調(diào)癥的手術(shù)治療已日趨成熟，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科、北京市神經(jīng)外科研究所與清華大學航空航學院合作，組建了國家工程實驗室，針對腦深部電刺激治療系統(tǒng)的國產(chǎn)化進行一系列研究。作者認為雖然神經(jīng)核團毀損術(shù)具有破壞性和不可逆性，瘢痕組織形成后有復發(fā)的可能，但考慮到目前微電極引導下立體定向丘腦腹中間核毀損術(shù)，患者術(shù)后即刻恢復書寫功能，愈后較好，復發(fā)率低，較之DBS 費用低，且創(chuàng)傷小，故可暫不考慮使用DBS 治療。如若患者預(yù)期較高可嘗試行DBS治療。我們醫(yī)院雖然起步晚，但進展很快，病源較多，下一步將與內(nèi)地醫(yī)院合作，結(jié)合他們對此病的研究進展，進一步明確其遺傳性及民族差異，并結(jié)合手術(shù)前后中樞運動功能現(xiàn)象(如PET)改變進行對比研究，以期明確手術(shù)是否逆轉(zhuǎn)了書寫痙攣患者的運動前區(qū)皮質(zhì)及基底節(jié)的功能異常，以及探索下一步更好的個體化治療方案。

［1］石長青，李勇杰，莊 平，等.書寫痙攣的外科治療［J］.立體定向和功能神經(jīng)外科雜志，2003，16:20-23.

［2］潘錦順，鄭惠民.書寫痙攣的臨床診斷和治療［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2000，12(20):733.

［3］袁 高，莊 平，張宇清，等.書寫痙攣患者丘腦腹外側(cè)核團細胞電活動特點［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(12):1063-1066.

［4］Sheehy MP，Marsden CD.Writers’cramp a focal dystonia［J］.Brain，1982，105:461-480.

［5］錢盛偉.書寫痙攣［J］.日本醫(yī)學介紹，2006，27(10):479.

［6］Soland VL，Bhatia KP，Marsden CD.Sex prevalence of toeal dystonias［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1996，60(2):204-205.

［7］Tinazzi M，Priori A.Bertolasi Let nf.Abnormat central inte-gration of a dual somatosensory input in dystonia.Evidence for sensory overflow［J］.Brain，2000，123:42-50.

［8］Ceballos Baumann AO，Shecan G，Pamingham RE.et al.Bo-tu inum toxia dyesnot revf2INe thecortical dysfunctionm ciated withwreter’s cramp A PET study［J］.Brain，1997，120(rt4):571.

［9］王育新，張本恕.書寫痙攣25 例臨床分析［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2005，6:417.

［10］Mempc E，Kucinski L，Witkiewicz B.Writer’s cramp syn-drome treated successfully bytha amotomy［J］.Neuro Neurochir，1986，20(5):475.