胡 康，李 艷，趙洪遠，孫素紅，程曉明

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563099)

乳頭溢液在乳腺疾病患者中發(fā)病率并不低，特別是血性溢液，往往對患者造成較大的恐慌及心理壓力，臨床上對其診斷及治療較棘手，我科自2010年引入乳管鏡檢查系統(tǒng)，對此類疾病的判斷有了一個較為直接的辦法，現(xiàn)將診治體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 39例女性患者，年齡16～80歲，中位年齡41歲。病程1d～3年。溢液合并腫塊或輔助檢查陽性者共14例。溢液呈單側單孔33例，單側雙孔1例，單側多孔2例，雙側單孔3例。血樣溢液19例，咖啡色、黃色、棕色、漿液性溢液共20例。

1.2 檢查方法 患者取坐位，扶手靠背，取舒適姿勢。常規(guī)消毒鋪巾，按壓乳房四周，確認溢液乳管大概方向并確定溢液乳孔位置，以擴張針逐步擴張溢液乳管，擴張至檢查鏡直徑大小即8#擴張針后，即可進行檢查。鏡檢時以左手固定乳頭并調(diào)整方向，右手執(zhí)鏡并推注生理鹽水，沖洗乳管內(nèi)溢液保持鏡頭清晰，以利觀察及采集圖片。進鏡后注意觀察乳管形狀、色澤、分泌物、新生物及其大小、形狀、表面情況、顏色等，左手調(diào)整乳頭方向以適應乳管鏡的前進。觀察并以乳頭為中心視為一個鐘面，以具體鐘點定位并在體表標記病變或新生物位置，記錄乳管腔內(nèi)性狀、色澤、新生物邊界等信息。

2 結果

39例患者均完成檢查。乳管鏡進鏡深度10～60mm。經(jīng)乳管鏡檢查診斷乳管內(nèi)乳頭狀瘤31例，乳管炎4例，考慮或傾向于導管內(nèi)癌或浸潤癌4例。其中32例進一步接受手術治療，病理檢查提示乳管內(nèi)乳頭狀瘤19例，乳腺增生癥伴導管擴張8例，漿細胞性乳腺炎1例；局部惡變和導管內(nèi)癌3例，浸潤性導管癌1例，根據(jù)病理結果進行相應治療。

檢查過程中1例患者出現(xiàn)面色蒼白、意識消失數(shù)秒鐘，休息并對癥處理后恢復，未出現(xiàn)后遺癥。2例患者疼痛劇烈，中途休息調(diào)整后勉強完成檢查。1例患者檢查后出現(xiàn)乳暈及周圍區(qū)域局部紅腫等感染征象，對癥處理后好轉。1例考慮乳頭狀瘤患者檢查完成出鏡時溢液乳管排出數(shù)枚芝麻樣小結節(jié)，交與患者，未進一步處理，考慮為脫落的乳管內(nèi)乳頭狀瘤。

32例患者隨診3～26月，無相同癥狀發(fā)生，未出現(xiàn)同側乳腺病變。

3 討論

乳頭溢液是乳腺疾病較常見的癥狀，分為生理性及病理性溢液。病理性乳頭溢液發(fā)生率為3%～7.4%(5%)，位列乳腺病癥第3位[1]。性狀多為血性、漿液性、水樣、乳汁樣、膿性等。血性溢液患者中96%為乳管內(nèi)占位性病變引起[2]。主要有乳管內(nèi)乳頭狀瘤、導管內(nèi)癌或浸潤癌、漿細胞性乳腺炎、乳腺增生癥等。本組病例以乳管內(nèi)乳頭狀瘤最為多見，與溢液形成疾病占比相符[3]。

目前對于無法觸及腫塊的乳頭溢液患者，手術成功的關鍵是病灶的準確定位[4]。而病灶的準確定位是避免漏診的有效方法[5]。乳管鏡檢查可提供最大限度的定位參考。乳管鏡檢查系統(tǒng)出現(xiàn)以前，臨床上常進行經(jīng)驗性切除，或注射美蘭引導，或采用乳管造影確定病變部位，常致切除范圍廣，術后乳腺變形。纖維乳管鏡的臨床應用，使乳頭溢液病人的臨床診斷從間接檢查進入到直接檢查。乳管內(nèi)病變得以在直視下觀察，能較精確的定位病變部位，使完整切除病灶并保留更多腺體成為可能，達到治療疾病和保持美容的統(tǒng)一。

20世紀80年代末日本學者岡崎亮(Okazaki)等與藤倉(Fujikura)株式會社研制的乳管鏡鏡體為半硬性管道，檢查時彎曲角度有一定限制，對于走形復雜的樹枝狀乳管可能無法全部觀察。文獻提示對于遠端或末端乳管的病變有時無能為力，較易遺漏末梢乳管內(nèi)病變，而末梢乳管內(nèi)病變多為乳管內(nèi)乳頭狀瘤病或乳管內(nèi)癌，遺漏后果較為嚴重。本組病例中，有病例檢查深度達60mm，提示檢查順利者可以深入遠端乳管，觀察到更深處的病變。前提即乳管近端未被阻塞，若乳管被新生物阻塞，則可能漏診遠端存在的同時性病變。對于這部分病例，擴大切除相應乳段范圍，可達到治療目的。我們認為，對于哺乳次數(shù)較多或哺乳期較長的患者，乳管鏡檢查較易完成，而年齡較大患者更易成功。乳管鏡檢查的禁忌癥為，嚴重高血壓病、嚴重冠心病(尤其近半年內(nèi)發(fā)生心肌梗塞)、嚴重心肺功能不全、精神病患者及精神過度緊張不合作者[6]。本組中3例患者出現(xiàn)明顯不適，1例出現(xiàn)感染表現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率較高。其中1例30歲患者出現(xiàn)暈厥并意識喪失，可能系檢查過程中劇烈疼痛所致。另1例80歲患者，哺乳頻繁，乳管寬，檢查順利，時間短，未出現(xiàn)不適。乳管鏡檢查較易出現(xiàn)并發(fā)癥，其順利進行與患者的哺乳次數(shù)及時間呈正相關。文獻報告中較少提及乳管鏡檢查的全身并發(fā)癥，估計與病例選擇以及報告偏倚有關[7]。檢查前注意選擇病例，排除禁忌癥，有利于操作順利完成。

本組病例中，經(jīng)乳管鏡檢查考慮乳管內(nèi)乳頭狀瘤31例，27例行手術，術后病理檢查提示乳管內(nèi)乳頭狀瘤19例，符合率為70.37%，較文獻報道[8]低，考慮可能為操作過程中或手術后取材瘤體脫落有關。

另13例術后病理提示乳腺增生癥伴導管擴張8例，漿細胞性乳腺炎1例；局部惡變或導管內(nèi)癌3例，浸潤性導管癌1例。提示乳管鏡的直視檢查對于導管內(nèi)病變有較好的定性及定位作用，對于臨床治療的指導意義較大。

綜上所述，乳管鏡檢查對于乳頭溢液患者的疾病判斷具有直觀、準確的優(yōu)點，為臨床治療提供了較好的幫助，值得推廣。而檢查前注意排除禁忌，熟悉操作的步驟和細節(jié)，慎重標記病變位置和范圍，可達到檢查效果的最大化。

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