浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院 臺(tái)州 318000

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小兒；疝；腹股溝疝；腹腔鏡

小兒腹股溝疝是一種常見病，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為經(jīng)腹股溝管的疝囊高位結(jié)扎術(shù)，近年來，腔鏡手術(shù)因其切口小、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛認(rèn)可。我院2010年10月—2012年12月采用腹腔鏡治療小兒腹股溝疝40例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組40例，男32例，女8例，年齡1～12歲，平均6.5歲；右側(cè)30例，左側(cè)4例，雙側(cè)6例（5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在對(duì)側(cè)隱匿性疝）。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①無嚴(yán)重心肺疾病、評(píng)估能耐受CO2氣腹的患兒。②無確切的疝內(nèi)容物壞死依據(jù)，非嵌頓性疝。③無下腹部手術(shù)史。④年齡1～12歲。

1.3主要器械 Stryker腹腔鏡設(shè)備，10mm30°腹腔鏡，穿刺套管，10mmTrocar和5mmTrocar各1個(gè)，操作鉗，1根針尖有小缺口用于勾線的導(dǎo)線針等。

2 治療方法

手術(shù)前禁食6h，不留置尿管與胃管，術(shù)前清醒狀態(tài)下排空尿液，40例患兒均選擇全麻氣管插管，體位均采用平臥位，術(shù)者站于患側(cè)，輔鏡助手站對(duì)側(cè)。建立人工CO2氣腹，氣腹壓力8～10mmHg。所實(shí)施的手術(shù)均用1個(gè)微小切口和2個(gè)戳孔。于臍上緣行1個(gè)10mm切口，置入10mmTrocar，進(jìn)入腹腔鏡探查。探查疝囊位置、大小，辨認(rèn)腹壁下動(dòng)脈，精索血管，認(rèn)清輸尿管的位置。如疝囊內(nèi)有大網(wǎng)膜等疝內(nèi)容物，助手可用手在腹壁內(nèi)環(huán)口體表投影處向內(nèi)推壓，還納入腹。探查對(duì)側(cè)是否合并隱匿性疝。確認(rèn)需要手術(shù)后，在平臍水平線，左腹直肌外緣處切1個(gè)5mm切口（一般旁開臍部切口約5cm，以免鏡頭與操作鉗相互干擾），置入5mmTrocar，后置入操作鉗。于內(nèi)環(huán)口體表投影處切1個(gè)約1.5mm微小切口達(dá)皮下，如為雙側(cè)疝則同樣于另一側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處作1個(gè)1.5mm微小切口。導(dǎo)線針自微小切口處進(jìn)入，在腹腔鏡光源照射引導(dǎo)下避開輸精管和睪丸血管，注意勿損傷“死亡三角”處的髂外動(dòng)靜脈，越過精索組織到達(dá)內(nèi)環(huán)口處腹膜外層次，先用導(dǎo)線針帶2-0不可吸收線從疝內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)沿腹膜下做一半荷包。導(dǎo)線針退出，線頭留在腹腔內(nèi)，再用導(dǎo)線針帶2-0不可吸收線從疝內(nèi)環(huán)口的外測沿腹膜下做另一半荷包。在抓鉗的幫助下將先留在腹腔內(nèi)的線頭帶出來，將線于皮下打結(jié)，打結(jié)前助手按壓患側(cè)陰囊及腹股溝管，防止疝囊內(nèi)積氣。腹腔鏡下可清楚看見內(nèi)環(huán)口一閉合，內(nèi)環(huán)口被環(huán)扎一圈得以高位結(jié)扎。對(duì)于內(nèi)環(huán)口直徑＞3cm的較大疝，可再次環(huán)扎一圈取得雙重高位結(jié)扎的效果。再次檢查對(duì)側(cè)，若無異常，則可解除氣腹，結(jié)束手術(shù)，若為雙側(cè)斜疝或?qū)?cè)隱匿性疝，按此方法同時(shí)處理。臍部切口筋膜層縫合1針，避免戳孔疝形成，另2個(gè)切口微小，無需縫合，創(chuàng)可貼牽拉對(duì)合即可。

3 治療結(jié)果

本組病例均在腹腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間單側(cè)疝10～20min,雙側(cè)16～30min。住院時(shí)間3～4天，平均3.5天，術(shù)后6h后可正常飲食及下床活動(dòng)，術(shù)后住院1～2天，平均1.5天，術(shù)后無血管、神經(jīng)或輸精管（男性）損傷，無陰囊（男性）積液及血腫、皮下血腫、睪丸回縮、復(fù)發(fā)、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。腹部切口瘢痕微小，不影響美觀，且切口無需拆線。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

4 討 論

小兒腹股溝斜疝是常見病和多發(fā)病，一旦確診，且無明顯手術(shù)禁忌證，絕大多數(shù)需手術(shù)治療[1]。1歲前部分腹股溝斜疝經(jīng)保守治療可自行消失，但2歲之后的患兒很少自愈[2]，手術(shù)是治療的可靠方法。單純疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到治療目的[3]，無需修補(bǔ)。腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝手術(shù)與傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)一樣，手術(shù)的關(guān)鍵都是關(guān)閉疝內(nèi)環(huán)口[4]。傳統(tǒng)手術(shù)，在一定程度上破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)。小兒發(fā)育不全，腹外斜肌腱膜薄，解剖層次不夠清晰，髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)黏附于腹外斜肌腱膜深面，其走行及分布可能有變異，術(shù)中易損傷此神經(jīng)[5]。小兒疝囊菲薄，極易撕裂，剝離疝囊需打開提睪肌、分開精索，易損傷精索血管、輸精管，造成局部瘢痕粘連，增加疝復(fù)發(fā)后再手術(shù)的難度和副損傷的機(jī)會(huì)，術(shù)中甚至誤扎輸精管，影響生育功能的嚴(yán)重后果，且不能探查對(duì)側(cè)隱匿性病變等缺點(diǎn)。而腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝，不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，在直視的條件下，可清楚顯示精索血管、輸精管、腹壁下血管、內(nèi)環(huán)口、膀胱等結(jié)構(gòu)，有效的避免傳統(tǒng)手術(shù)的副損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、兼具美容等優(yōu)越性。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝的優(yōu)點(diǎn)主要有：①微創(chuàng)：手術(shù)創(chuàng)傷小是其最大的優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡有良好的照明及放大作用，故視野清楚，可直視下行高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，高位結(jié)扎效果直觀，達(dá)到真正的“高位”結(jié)扎，不易損傷及破壞腹股溝管、提睪肌、精索血管、輸精管、膀胱、腹壁下動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少極少，切口小，而傳統(tǒng)手術(shù)切口3～4cm，術(shù)后需要縫合，留有疤痕。腹腔鏡術(shù)后無需拆線，大大減少了患兒的痛苦，患兒及患兒家長易接受，術(shù)后基本無痛或僅有輕微疼痛，達(dá)到微創(chuàng)的效果。②可以發(fā)現(xiàn)并同時(shí)處理對(duì)側(cè)隱匿性疝：腹腔鏡手術(shù)由于氣腹壓力的存在，可很簡單明確的發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，一次手術(shù)即可同時(shí)處理兩次疝，避免術(shù)后的復(fù)發(fā)和漏診。這是開放手術(shù)無法滿足的，本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝5例，同時(shí)行隱匿疝手術(shù)?？陀^上也節(jié)約了醫(yī)療資源，減少患者二次手術(shù)的痛苦。③操作簡單，手術(shù)時(shí)間短：本組40例，手術(shù)時(shí)間單側(cè)10～20min，平均15min。雙側(cè)16～30min，平均23min。手術(shù)簡單，解剖清楚，低年資住院醫(yī)師亦能很快掌握，相比較傳統(tǒng)手術(shù)方式學(xué)習(xí)曲線較短。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)步驟較多，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也較長[6]。④術(shù)后復(fù)發(fā)率低：統(tǒng)計(jì)表明，傳統(tǒng)的手術(shù)方法復(fù)發(fā)率一般為2%～4%[7]，腹腔鏡下可超高位結(jié)扎疝囊，有效的防止復(fù)發(fā)。姚干等[8]總結(jié)腹腔鏡手術(shù)方式復(fù)發(fā)率為0.67%，國外文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率為0.73%[9]，本組隨訪無復(fù)發(fā)。⑤住院時(shí)間短：住院時(shí)間3～4天，平均3.5天，術(shù)后住院1～2天，平均1.5天。⑥術(shù)后并發(fā)癥少：傳統(tǒng)手術(shù)切口處血腫、陰囊血腫和切口感染時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重的發(fā)生醫(yī)源性隱睪、輸精管及膀胱損傷均有報(bào)道。而腹腔鏡手術(shù)類似的并發(fā)癥很少發(fā)生[10]?？傊?，腹腔鏡手術(shù)切口小，美容效果好，操作簡單、療效可靠，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療體會(huì)

劉翰林 朱雄文

2013-10-10

2013-12-20