楊曉晴 謝朝暉

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)直腸癌手術(shù)患者日趨增多[1]。由于COPD患者肺部通氣功能障礙，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性減弱，術(shù)后常并發(fā)肺栓塞、肺不張，肺炎和呼吸衰竭，因此對(duì)合并COPD的直腸癌患者進(jìn)行正確的圍手術(shù)期的護(hù)理及呼吸訓(xùn)練，具有重要的臨床意義。

臨床資料

選擇2012年4月至2013年12月我院收治的合并COPD直腸癌患者54例。其中，男38例，女16例，年齡54～82歲，平均63.6±3.1歲。行Dixon術(shù)24例，Miles術(shù)19例，Hartman術(shù)11例。所有患者術(shù)前均作肺功能檢測(cè)，均患有COPD且符合GOLD2011版COPD的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。COPD分級(jí)為：輕度16例、中度27例、重度7例和非常嚴(yán)重4例。

護(hù)理措施

一、術(shù)前常規(guī)護(hù)理

1. 入院宣教：用簡(jiǎn)單通俗的語(yǔ)言講解相關(guān)的疾病知識(shí)、手術(shù)方式、住院須知、醫(yī)院設(shè)施等，使患者對(duì)自身疾病、醫(yī)院環(huán)境有初步了解，克服恐懼心理。

2. 疾病篩查及評(píng)估：完善各項(xiàng)檢查，評(píng)估COPD直腸癌患者的身體狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，制定詳盡的診療措施。

3. 心理護(hù)理：針對(duì)不同的患者，進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，使患者克服焦慮憂(yōu)郁等負(fù)性情緒對(duì)手術(shù)效果的影響。

4. 飲食護(hù)理：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加身體營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

5. 腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d進(jìn)行腸道清潔滅菌，做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。

二、COPD疾病護(hù)理及呼吸訓(xùn)練

1. 戒煙指導(dǎo)： 幫助吸煙患者戒煙2周以上。GOLD2013指南指出，COPD危險(xiǎn)因素的暴露最常見(jiàn)的誘因是吸煙[3]，因此，術(shù)前戒煙戒酒能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2. 深呼吸訓(xùn)練：術(shù)前深呼吸訓(xùn)練可增加肺通氣量，提高排痰能力和血氧飽和度。方法是吹氣球訓(xùn)練， 6～7次/min，每次15～20 min，至少2次/d，持續(xù)1周以上。

3. 咳痰訓(xùn)練：取坐位或半臥位，微張口吸氣，舌尖抵門(mén)齒屏住呼吸3 s，然后經(jīng)口慢慢呼氣，盡可能呼盡。第二次吸氣后，屏住呼吸，然后用力收縮腹肌，使痰從胸部深處咳出，再進(jìn)行兩次短促有力的咳嗽。

三、術(shù)后護(hù)理

1. 術(shù)后監(jiān)護(hù)及觀(guān)察：加強(qiáng)術(shù)后心電及呼吸監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、血糖、小便量等指標(biāo)的變化，并做對(duì)癥處理，重癥者收治ICU。密切觀(guān)察手術(shù)部位、造瘺口有無(wú)滲液、滲血、裂口等情況；腸蠕動(dòng)恢復(fù)排氣、排便情況。

2. 呼吸道管理：保持術(shù)后病室的空氣清潔；術(shù)后患者平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)予面罩給氧；鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咯痰；對(duì)于咳痰困難者應(yīng)通過(guò)改變體位、扣背、止痛、氧氣霧化等方式幫助其有效咳痰，必要時(shí)進(jìn)行電動(dòng)吸痰。

3. 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后心理干預(yù)；補(bǔ)充復(fù)方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)飲食護(hù)理；積極開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。

結(jié) 果

54例患者中，1例術(shù)中因呼吸心跳驟停，搶救無(wú)效死亡；其余53例均順利完成手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥14例，其中，肺部感染6例、切口感染2例、腸梗阻2例、吻合口漏2例、Ⅱ型呼吸衰竭1例、心功能衰竭1例。經(jīng)對(duì)癥治療，51例術(shù)后康復(fù)出院；2例因術(shù)后并發(fā)肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭，多次搶救無(wú)效后死亡。平均住院時(shí)間為11．24±1．72 d，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為39．82±1．24 h，首次下床活動(dòng)時(shí)間為27.16±0.43 h。

討 論

COPD是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病，其特征是持續(xù)存在的呈進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限。并伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加[4]。隨著人口老齡化，合并COPD的直腸癌患者也日益增多，這類(lèi)患者由于其肺功能的損害，往往不能耐受麻醉的刺激，術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)性是正常人的6倍，限制了相關(guān)手術(shù)的開(kāi)展，手術(shù)是否安全可行目前尚無(wú)定論[5]。隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展及技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)COPD疾病的診治有了長(zhǎng)足發(fā)展，COPD已非直腸癌手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，合并COPD直腸癌手術(shù)的例數(shù)及成功率也逐年提高。因此，對(duì)合并COPD的直腸癌手術(shù)者，術(shù)前要對(duì)其身體狀況、腫瘤狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等作出客觀(guān)評(píng)估，并根據(jù)肺功能狀況合理安排手術(shù)。術(shù)前肺功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)穩(wěn)定期的患者可安排手術(shù)，術(shù)前肺功能分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)或I、Ⅱ級(jí)中處于COPD急性加重期則應(yīng)暫緩手術(shù)，在積極對(duì)癥處理，待病情平穩(wěn)后再行評(píng)估決定是否手術(shù)。

合并COPD的直腸癌患者，除了要重視直腸癌手術(shù)本身外，針對(duì)COPD疾病的護(hù)理及訓(xùn)練對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥尤為重要。研究表明，合并COPD的腸道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的發(fā)病率較高。這可能是由于COPD慢性炎癥反應(yīng)累及肺臟并外溢可引起全身(肺外)的不良效應(yīng)，致使患者防御功能、T細(xì)胞效應(yīng)均降低[6]，加之術(shù)后臥床、傷口疼痛不敢咳嗽、呼吸道不暢造成痰液潴留等所致。本組病例也證實(shí)了這一點(diǎn)，術(shù)后14例并發(fā)癥中，肺部感染6例，占42.9%，2例死亡病例也是由于嚴(yán)重的肺部感染引起呼吸衰竭所致。因此術(shù)前戒煙、深呼吸訓(xùn)練、咳痰訓(xùn)練及術(shù)后正確的呼吸道管理都有助于預(yù)防肺部感染。

加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要一環(huán)。合并COPD的直腸癌患者，其特點(diǎn)是：年齡較大、身體營(yíng)養(yǎng)狀況差、心理負(fù)擔(dān)重、羈患多種疾病等[7]。因此，除了加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理外，更要重視伴隨癥對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)的影響。臨床上，專(zhuān)科護(hù)士往往只重視對(duì)直腸癌手術(shù)的護(hù)理，而忽視對(duì)COPD、冠心病等伴隨癥的護(hù)理，從而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中，3例死亡病例均由呼吸衰竭、心力衰竭而引起，伴隨癥的護(hù)理干預(yù)應(yīng)引起重視。

總之，合并COPD直腸癌手術(shù)雖有一定風(fēng)險(xiǎn)，但并非手術(shù)禁忌，應(yīng)積極行手術(shù)治療。通過(guò)術(shù)前疾病的篩選評(píng)估、綜合的護(hù)理干預(yù)和有效的呼吸訓(xùn)練，能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少患者術(shù)后并發(fā)癥，使患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期而康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

1 黃 斌, 任明揚(yáng), 陳 艷, 等. 腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)在合并COPD患者中的對(duì)比研究[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2013, 25(10): 1499-1501.

2 沈 寧, 姚婉貞. 關(guān)注2011年版慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 6.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-264.

4 任成山, 錢(qián)桂生. 慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機(jī)制研究現(xiàn)狀與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2009, 2(2): 104-115.

5 梁月娥, 鄒小芳, 王 湘. 多元化健康教育在合并COPD手術(shù)治療患者中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2012, 11(2): 46-48.

6 Rmnires BR, de Oliveira EP, Pimentel GP, et al. Resting energy expenditure and carbohydrate oxidation are higher in elderly patients with COPD：a case control study[J]. Nutr J, 2012, 11: 37. Doi: 10.1186/1475-2891-11-37

7 畢井玲, 宋紅. 腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的因素分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2011, 17(15): 1788-1790.