王安靜 劉 英 周 曉

腎移植是治療終末期腎病的最佳方法，但由于腎移植術(shù)后免疫抑制劑的大量應(yīng)用，患者對(duì)各種細(xì)菌、病毒、霉菌的抵抗力較正常人弱，肺部感染常是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[1]。因此，做好肺部感染的預(yù)防和治療，采取有效的護(hù)理措施，可有效減少重癥肺炎的發(fā)生，降低腎移植術(shù)后的病死率，報(bào)告36例腎移植術(shù)后肺部感染患者的臨床護(hù)理。

一、臨床資料

我科自2011年7月至2014年2月行同種異體腎移植176例，其中36例發(fā)生肺部感染，年齡16～61歲(平均40.07歲)，其中男性27例，女性9例，36例中首次腎移植34例，再次腎移植2例，發(fā)生時(shí)間為腎移植術(shù)后10 d至1年，平均180 d。所有病例均符合肺部感染標(biāo)準(zhǔn)[2]。

二、預(yù)防及護(hù)理措施

1. 密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征：患者術(shù)后若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸急促、憋氣、口唇發(fā)紺和乏力等缺氧癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)注意患者的神志、面色、反應(yīng)程度、尿量、肢端色澤、溫度、血氧飽和度的變化，配合醫(yī)生采取有效的處理措施，并做好記錄。

2. 氧療的護(hù)理：出現(xiàn)缺氧癥狀后遵醫(yī)囑應(yīng)用低流量鼻導(dǎo)管吸氧，兩側(cè)鼻孔交替，并局部涂石蠟油，防止干燥。若效果不佳可采用持續(xù)面罩吸氧，必要時(shí)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸提高氧療效果。在氧療過程中，應(yīng)經(jīng)常檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整氧流量。

3. 保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身、拍背、鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，定時(shí)做深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，痰液粘稠時(shí)囑患者多喝水，遵醫(yī)囑用生理鹽水+慶大霉素+α-糜蛋白酶行氧氣霧化吸入3次/d，神志不清者，給予頭高斜坡位，定時(shí)吸痰，保持氣道通暢。

4. 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：用口靈液行口腔護(hù)理2次/d，預(yù)防口腔霉菌感染。保持床鋪整齊、清潔、干燥,隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，退熱出汗時(shí)及時(shí)更換干凈被褥、內(nèi)衣褲,避免受涼后加重病情，皮膚受壓處要做皮膚護(hù)理,防止褥瘡發(fā)生。

5. 指導(dǎo)患者配合醫(yī)生做好輔助檢查：定期檢查胸片，抽血查血常規(guī)、血培養(yǎng)、TORCH,留取痰培養(yǎng)，痰液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是指導(dǎo)肺部感染患者抗生素治療的一個(gè)重要手段[3]。為保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，標(biāo)本采集應(yīng)在每日清晨進(jìn)行，囑患者勿留取成口水，一般連續(xù)送檢3次。

6. 嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，做好保護(hù)性隔離措施：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無菌操作，移植病區(qū)為Ⅱ類環(huán)境，病室用空氣凈化器進(jìn)行消毒2次/d，每月做一次空氣培養(yǎng)，在移植病房門口放置快速手消毒液1瓶，病房謝絕家屬探視，有感染性疾病者禁止入內(nèi)。

7. 調(diào)整免疫抑制劑的用量：肺部感染主要的誘因之一是免疫抑制劑過度，及時(shí)調(diào)整免疫抑制藥物方案和藥物用量甚為重要。一般的做法是確診肺部感染時(shí)立即停用抗增殖藥物，如霉酚酸脂、硫唑嘌呤和咪唑立賓，將CsA或FK506的劑量減至起病前劑量的1/4～1/3。

8. 對(duì)醫(yī)、護(hù)、患三方對(duì)感染的易感狀態(tài)、時(shí)間段進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：腎移植術(shù)后肺部感染多發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi),尤以術(shù)后第1個(gè)月多見[4]。腎移植病人的自我監(jiān)測(cè)與防護(hù)是預(yù)防肺部感染的有效措施[5]，護(hù)士應(yīng)培養(yǎng)患者的自護(hù)能力、身體狀況的自測(cè)、應(yīng)急處理方法,重視復(fù)查與預(yù)防。

9. 健康宣教：囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，外出戴口罩，防止受涼感冒，流感季節(jié)盡可能少到公共場(chǎng)合，一旦出現(xiàn)肺部感染的癥狀或體征如咽喉痛、疲勞感、淋巴結(jié)腫大、咳嗽、發(fā)熱等應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告。

10. 心理護(hù)理：發(fā)生肺部感染后，患者會(huì)感到焦慮，嚴(yán)重肺部感染會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，胸部有重壓感或窒息感。這時(shí)護(hù)士要及時(shí)評(píng)估患者的心理狀況，分析患者發(fā)生焦慮的因素，與患者及家屬進(jìn)行溝通，指導(dǎo)配合治療的方法，告知以往治愈的病例，端正患者對(duì)肺部感染的認(rèn)識(shí)，使其以良好的身心狀態(tài)配合治療。

三、討論

腎移植術(shù)后患者因各種病原體所致的感染發(fā)生率顯著高于正常人群,而肺部感染更為其常見并發(fā)癥,如合并急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratory distress syndrome, ARDS)以及多器官功能障礙綜合征(multiple organ disfunction syndrome,MODS),病死率可100%[6-8]。通過對(duì)36例腎移植術(shù)后肺部感染患者的護(hù)理，我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在平時(shí)工作中注意及時(shí)觀察病情，保持呼吸道通暢，術(shù)后注意有效地消毒隔離，適時(shí)心理疏導(dǎo)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)健康教育，能有效預(yù)防肺部感染，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低患者病死率。

參 考 文 獻(xiàn)

1 許 霞, 郭述良. 腎移植術(shù)后肺部感染的研究進(jìn)展[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(1)

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 22(4): 199-201.

3 齊 娜. 腎移植患者并發(fā)嚴(yán)重肺部感染的護(hù)理體會(huì)[J]. 河南外科學(xué)雜志, 2006, 12(1): 94-95.

4 趙書敏, 董芳芳, 方 華, 等. 健康教育預(yù)防腎移植術(shù)后肺部感染的效果觀察[J]. 護(hù)理研究, 2006, 20(5): 1264-1265.

5 趙 璧, 閻成美. 腎移植術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理措施[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2003, 20(11): 36-38.

6 張一丹, 任 冰. 腎移植術(shù)后嚴(yán)重肺部感染患者血液濾過的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2006, 21(14)：31-33.

7 寇淑霞. 腎移植術(shù)后嚴(yán)重肺部感染1例的護(hù)理體會(huì)[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2006, 18(6)： 778.

8 談菊香. 腎移植術(shù)后重癥肺部感染的觀察與護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2006, 2(8)： 17-19, 21.