徐榮 郭金成 甘舜進 張正海 高國旺

冠狀動脈開口病變介入治療的支架精確定位一直是個難點。2005 年Szabo 等［1］提出的應用兩根導絲，其中一根穿支架囊置入支架，另一根穿支架末端網(wǎng)眼以錨定支架，達到支架的精確定位技術，稱為Szabo 技術。該技術解決了冠狀動脈開口病變在心臟介入治療過程中，因心臟收縮與舒張時未能精確定位的問題，在臨床上已有較多應用。首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院心內(nèi)科應用Szabo 技術治療冠狀動脈開口病變，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

1. 研究對象:選取2012 年9 月至2014 年5 月在首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查，病變部位符合開口病變，即病變位于血管根部3 mm以內(nèi)的患者18 例，包括主動脈開口病變，非主動脈開口病變和分支開口病變。男14 例，女4 例，平均年齡(57 ±9)歲。其中，穩(wěn)定型心絞痛4 例，不穩(wěn)定型心絞痛8 例，非ST 段抬高心肌梗死6 例;合并高血壓13 例，合并糖尿病7 例，合并高脂血癥5 例，吸煙史6 例。

2. 術前用藥:所有患者術前均口服負荷劑量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。術中推注肝素鈉100 U/kg 進行肝素化，擬應用替羅非班的患者，按50 ～70 U/kg 給予，維持術中活化凝血時間(ACT)＞300 s。

3. 介入治療:所有患者均經(jīng)右橈動脈常規(guī)行冠狀動脈造影檢查，造影結果由兩位經(jīng)驗豐富的冠心病介入治療專科醫(yī)師目測，并輔以計算機應用定量分析法(QCA)測定狹窄程度，應用Szabo 技術行支架置入術。應用6 F 指引導管，經(jīng)指引導管第一根導絲入開口病變血管遠端，第二根導絲出指引導管到達正常血管遠端作為錨定導絲，如右冠狀動脈開口病變，導絲置入主動脈竇內(nèi)。行Szabo 技術時先處理待置入支架，將大部分支架保留在支架保護鞘內(nèi)，僅露出支架末端一圈網(wǎng)眼，壓力泵加壓3 ～4 atm(1 atm =101.325 kPa)，見支架尾部最后一圈鋼絲膨起，壓力降至0。預置病變血管內(nèi)的導絲尾部穿支架囊中心腔，錨定導絲尾部穿膨起的支架網(wǎng)眼，用手捏緊支架，使之固定在球囊上。固定兩根導絲尾部，導絲推送支架入開口病變血管，錨定導絲的作用使支架能精確定位于病變開口部位，6 atm 壓力釋放支架，減至2 ～4 atm 后撤出錨定導絲，目標壓力充分擴張支架，并應用高壓球囊行支架后擴張。

4. 術后用藥和隨訪:所有患者術后皮下注射低分子肝素100 U/kg，每12 h 一次，維持5 ～7 d?？诜冗粮窭?5 mg/次，1 次/d，共服用至少12 個月;長期口服阿司匹林100 mg/次，每日一次。根據(jù)臨床情況給予調(diào)脂藥物、β 阻滯劑等。術后1 個月、3 個月、6 個月及12 個月門診及電話隨訪，記錄患者不良心血管事件(包括死亡、心肌梗死和靶血管再次血運重建)發(fā)生情況。

結 果

1. 患者冠狀動脈造影情況:18 例患者中，右冠狀動脈開口病變2 例，左前降支開口病變10 例，左回旋支開口病變2 例，第一對角支開口病變2 例，鈍緣支開口病變1 例，后降支開口病變1 例。

2. 手術情況分析:手術徑路均為右側橈動脈。指引導管均采用6 F，15 例左冠狀動脈病變均采用EBU 指引導管，3 例右冠狀動脈病變采用JR4 指引導管。18 例患者中，17 例成功定位并置入支架，手術成功率94.4%，1 例患者第一對角支開口病變因?qū)Ыz纏繞，支架未能到位，重新調(diào)整導絲仍推送困難，后在主支內(nèi)放置2.5 mm 球囊低壓擴張，抑制對角支支架的移動后成功置入支架。所有患者均置入西羅莫司藥物洗脫支架。

3. 隨訪情況:術后1 個月、3 個月、6 個月及12 個月門診及電話隨訪，18 例患者均未發(fā)生不良心血管事件(包括死亡、心肌梗死和靶血管再次血運重建)。

討 論

冠狀動脈開口部病變由于血管壁較厚、含有較多纖維，易于彈性回縮，加上病變鈣化，心臟收縮等，使介入治療的支架精確定位困難。若不能精確定位，使支架全部覆蓋病變，則可能需置入第二枚支架，否則易導致較高的再狹窄率。因此，介入處理開口部位病變，要求非常準確地定位支架。如何精確定位并釋放支架，就成為治療開口病變的重點和難點。Szabo 等［1］提出采用雙導絲錨定來精確定位釋放開口病變支架，給冠狀動脈開口病變介入治療提供了一種新的方法。多項研究均證明，該方法用于冠狀動脈開口病變成功率高，安全有效［2-4］。國內(nèi)應用該技術的報道不多，王斌等［5］研究證明，Szabo 技術在左前降支開口病變有較好的療效，且成功率高，支架可以精確定位。開口Szabo 技術能減少支架的定位偏差、避免支架伸入非病變血管過多，以及不能完全覆蓋病變等問題［6-7］。

本研究回顧分析18 例冠狀動脈開口病變患者應用Szabo 技術行介入治療的結果，其中17 例成功精確定位并置入藥物洗脫支架，手術成功率94.4%，1 例因?qū)Ыz纏繞支架未能到位，調(diào)整導絲仍推送有阻力，改用其他方法介入治療成功，均未發(fā)生支架脫載等并發(fā)癥?？偨Y經(jīng)驗，成功行Szabo 技術需注意以下幾點:(1)左冠狀動脈需選用支撐力好的指引導管，在主動支撐下支架容易到位，本研究選用的均為EBU。(2)錨定導絲不能使用親水涂層或纏繞結構導絲，以免撤出困難。(3)為防止支架脫載，只撐起支架最后一圈鋼梁，并用手直接固定支架。(4)支架到位時先用低壓力釋放支架后，撤出錨定導絲，再用目標壓力充分擴張支架。(5)該技術只應用于支架運動幅度大，難以精確定位的患者，因為該技術需要錨定導絲穿過支架最后1 個網(wǎng)眼鋼梁，使支架受到顯著的不對稱損害，同時支架在體外預處理容易造成污染，并導致支架內(nèi)膜的異常增生。此外，復雜的操作可能會導致支架脫載的風險加大。

總之，Szabo 技術針對冠狀動脈開口病變的介入治療，很好地解決了開口部位支架置入時，因心臟跳動所帶來的支架前后移位較大，難以精確定位的問題，但手術需要較高的操作技巧，推廣需要積累經(jīng)驗。采用該技術處理冠狀動脈開口病變，需要嚴格把握適應證，避免可能增加的支架脫載風險。本研究樣本量少，因條件有限，術后未進行血管內(nèi)超聲或光學相干斷層成像等影像學評價，研究結論尚待大樣本研究進一步證實。

［1］Szabo S，Abramowits B， Vaitkuts PT. New technique for aortoostial stent placement (Abstr). Am J Cardiol，2005，96:212H.

［2］Applegate RJ，Davis JM，Leonard JC. Treatment of ostial lesions using the Szabo technique:a case series. Cathet Cardiovasc Intervent，2008，72:823-828.

［3］Wong P.Two years experience of a simple technique of precise ostial coronary stenting. Cathet Cardiovasc Intervent，2008，72:331-334.

［4］Mohandes M，Krsticevic L，Guarinos J，et al. Success rate of Szabo technique in ostial coronary PCI:techniques，angiographic and IVUS findings. Iranian Cardiovasc Res J，2009，3:146-152.

［5］王斌，韓雅玲，荊全民，等. 運用Szabo 技術治療前降支口部病變. 中國介入心臟病學雜志，2011，19:245-248.

［6］楊勝利，劉惠亮，Aaron Wong，等. Szabo 技術在口部病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中應用的安全性和可行性. 心血管康復醫(yī)學雜志，2011，20:54-58.

［7］張海濤，孫津津，黃叢春，等. Szabo 技術在冠脈開口病變介入治療中的應用. 心臟雜志，2012，24:609-612.