阿司匹林
——預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞的新選擇？

對(duì)于施行全關(guān)節(jié)置換術(shù)（total joint arthroplasty，TJA）的患者，術(shù)后預(yù)防靜脈血栓（venous thromboembolism，VTE）的理想方法目前仍不明確。華法林是常用的VTE預(yù)防藥物，盡管有效，但患者肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生率及出血風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，需要定期監(jiān)測。2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physician，ACCP）循證臨床實(shí)踐指南（第九版）首次明確將應(yīng)用阿司匹林作為TJA術(shù)后PE的預(yù)防手段（證據(jù)推薦級(jí)別：ⅠB級(jí)），但缺乏對(duì)VTE不同預(yù)防方法的效果比較研究。本研究以TJA術(shù)后給予阿司匹林或華法林抗凝的患者為研究對(duì)象，比較兩組在癥狀性PE總體發(fā)生率、傾向得分匹配后癥狀性PE的風(fēng)險(xiǎn)以及傾向得分匹配前后其他并發(fā)癥和住院時(shí)間等方面的差異。

本研究回顧性收集2000年1月至2012年6月28 923例TJA手術(shù)患者，其中2 800例患者應(yīng)用阿司匹林（325 mg，2次/日）預(yù)防VTE，26 123例應(yīng)用華法林。均持續(xù)應(yīng)用至術(shù)后6周。排除24例使用肝素或肝素衍生物的患者。記錄患者術(shù)后90 d癥狀性PE和DVT發(fā)生率、傷口并發(fā)癥（包括術(shù)后30 d內(nèi)血腫、急性感染、傷口延遲引流）和死亡率。基于人口學(xué)和臨床因素，采用Logistic回歸模型匹配兩組應(yīng)用阿司匹林或華法林治療的概率，控制潛在的偏倚變量；對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素分析，以3∶1和5∶1的系數(shù)傾向性匹配合并癥和人口學(xué)變量。

研究結(jié)果顯示，在未匹配隊(duì)列中，28 923例患者中284例（0.98%）出現(xiàn)癥狀性PE。阿司匹林組癥狀性PE發(fā)生率低于華法林組（0.14%vs 1.07%，P＜0.001），F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)顯示癥狀性PE OR值為7.57（華法林組/阿司匹林組）。傾向得分匹配后阿司匹林組癥狀性PE風(fēng)險(xiǎn)仍較低。3∶1匹配后阿司匹林組癥狀性PE發(fā)生率低于相匹配的華法林組（0.11%vs 0.67%，P=0.002），F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)顯示癥狀性PE OR值為6.36（華法林組/阿司匹林組)；5∶1匹配后，阿司匹林組癥狀性PE發(fā)生率仍低于相匹配的華法林組（0.11%vs 1.02%，P＜0.001），F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)顯示癥狀性PE OR值為9.69（華法林組/阿司匹林組)。

未匹配患者中阿司匹林組癥狀性DVT發(fā)生率顯著低于華法林組（0.29%vs 0.99%，P＜0.001）。傾向得分匹配后阿司匹林組癥狀性DVT風(fēng)險(xiǎn)仍低于華法林組。3∶1匹配后阿司匹林組癥狀性DVT發(fā)生率低于華法林組（0.11%vs 0.91%，P＜0.001），5∶1匹配阿司匹林組癥狀性DVT發(fā)生率也低于華法林組（0.11%vs 0.81%，P＜0.001）。

未匹配患者中華法林組傷口并發(fā)癥發(fā)生率和90 d死亡率顯著高于阿司匹林組，但傾向得分匹配后兩組之間發(fā)生率差異均不顯著（除外傷口引流并發(fā)癥發(fā)生率5∶1匹配后阿司匹林組低于華法林組，P= 0.016）。在未匹配和匹配患者中阿司匹林組平均住院時(shí)間均顯著低于華法林組。

該回顧性研究（證據(jù)等級(jí)Ⅲ級(jí)）通過3種不同方法進(jìn)行分析比較，結(jié)果表明，華法林組癥狀性PE和癥狀性DVT發(fā)生率始終高于阿司匹林組，提示阿司匹林可用于骨科手術(shù)后的抗凝治療。這一研究結(jié)果為今后制定更為安全有效的術(shù)后血栓預(yù)防方案提供必要數(shù)據(jù)，亦提示未來開展前瞻性試驗(yàn)的必要性。

（摘自Raphael IJ,Tischler EH,Huang R,et al.Aspirin:an alternative for pulmonary embolism prophylaxis after arthroplasty?Clin Orthop Relat Res,2014,(472):482-488.楊慶磊譯，尹慶水審校）