周超 湯禮軍 黎鵬武 劉彥 周福榮 辜小丹 鄭曉博

2010年van Santvoort等[1]的一項(xiàng)著名的前瞻性隊(duì)列研究建立了完整的治療感染性壞死性胰腺炎的升階梯治療(step-up approach)方法，替代了傳統(tǒng)的開腹壞死組織清除術(shù)，并作為治療急性胰腺炎(AP)的主要方法。這種階梯式治療包括非手術(shù)治療、經(jīng)皮置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)以及微創(chuàng)腹膜后壞死組織清除術(shù)。目前，因其具備現(xiàn)代損傷控制學(xué)說的理念[2]，受到了越來越多的關(guān)注，相關(guān)研究屢見報道。根據(jù)亞特蘭大修訂的2012版AP分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，AP早期常合并急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collections，APFC)。本研究提出了在PCD前進(jìn)行腹腔穿刺引流(abdominal paracentesis drainage，APD)的新階梯式治療AP合并APFC的方法，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：本研究共納入53例AP患者，其中中度重癥急性胰腺炎(MSAP)22例，重癥急性胰腺炎(SAP)31例，診斷均符合2012版“急性胰腺炎分類”的標(biāo)準(zhǔn)。53例患者中男性28例，女性25例，平均年齡(59±14)歲。病因：膽源性24例，酒精性16例，高脂血癥10例，其他病因3例。入院嚴(yán)重度評分：平均APACHⅡ評分15.5±3.55，平均Ranson評分4.2±1.35，平均Marshall評分4.2±1.25。住院天數(shù)平均為(58.9±31.24)d，ICU住院時間平均為(8.3±4.52)d，住院費(fèi)用平均為(56154.2±12475.13)元。

所有患者48 h內(nèi)完成血常規(guī)、血清鈣、腎及肝功能、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查?；颊甙l(fā)熱，則行血培養(yǎng)。發(fā)病后1周內(nèi)行增強(qiáng)CT，并依據(jù)臨床表現(xiàn)隨時行增強(qiáng)CT和腹部B超。

2．新的升階梯治療：第1步為非手術(shù)治療，包括液體復(fù)蘇及抗生素使用，根據(jù)需要進(jìn)食或空腸營養(yǎng)；第2步為B超引導(dǎo)下APD；第3步為影像引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺及PCD，目的是去除感染性壞死組織及積液；若臨床癥狀無改善或存在持續(xù)加重的器官衰竭者，則行第4步的內(nèi)鏡或開腹手術(shù)清創(chuàng)引流。

3．APD指征及方法：患者的腹腔液體積聚量超過50 ml，且有安全的穿刺路徑即可行APD。APD由有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)師根據(jù)積液的大小、位置、范圍引導(dǎo)穿刺，并決定引流管大小和數(shù)目。一開始采用8 F引流管引流3～5 d，然后，通過一個皮膚擴(kuò)皮器擴(kuò)張竇道，逐漸用較大的引流管(最大到22 F)替代?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后也可以帶管出院繼續(xù)引流。拔除引流管的指征：(1)無發(fā)熱，連續(xù)兩天淀粉酶正常，每天引流量小于10 ml；(2)CT及B超未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液；(3)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，包括已進(jìn)食、體重增加、參與日?；顒?。

二、結(jié)果

1．感染發(fā)生率： 53例患者中48例發(fā)生腹腔感染，其中6例(11.3%)為單種病原微生物感染，42例(79.2%)為多種病原微生物感染；5例(9.4%)發(fā)生肺炎；26例(49.9%)發(fā)生菌血癥，平均恢復(fù)時間為(18.0±9.21)d；16例(30.2%)發(fā)生膿毒血癥，平均恢復(fù)時間為(21.4±2.16)d。

2．器官衰竭：53例患者中17例(32.1%)發(fā)生多器官功能衰竭，平均每人發(fā)生器官功能衰竭的數(shù)目為(1.12±0.8)個，最多的1例患者發(fā)生5個器官功能衰竭；20例(37.7%)發(fā)生單器官功能衰竭；16例(30.2%)未發(fā)生器官功能衰竭。7例(18.9%)在發(fā)病第1周發(fā)生器官功能衰竭，15例(40.5%)在發(fā)病第2周發(fā)生，10例(27.0%)在發(fā)病第3周發(fā)生，5例(13.5%)在發(fā)病第4周發(fā)生。器官功能衰竭的持續(xù)時間平均為(23.7±4.3)d。

3．后期干預(yù)時間：本組患者從發(fā)病到第1次行PCD治療的時間平均為(32.3±6.15)d，從發(fā)病到第1次行壞死組織清除術(shù)治療的時間平均為(63.4±15.62)d，從第1次PCD到第1次行壞死組織清除術(shù)治療的時間平均為(27.4±11.21)d。

4．病死率：53例患者中2例病死，病死率為3.8%，分別死于AP引起的多器官功能衰竭和嚴(yán)重的感染。

討論2012年版AP分類發(fā)表以后，很多概念被重新定義，方便了臨床醫(yī)師的學(xué)術(shù)交流，并使得相關(guān)研究更加標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。這個分類有利于區(qū)分胰腺炎的嚴(yán)重程度和理解胰周液體積聚的分類[3]。另外，新的分類提供了關(guān)于病因?qū)W、病理生理學(xué)以及放射學(xué)方面的解析，特別是這個標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分了APFC、急性壞死性液體積聚(acute necrotic collections，ANC)、胰腺假性囊腫以及包裹性壞死，有利于評估AP治療效果以及指導(dǎo)改進(jìn)治療。

AP早期常合并APFC。APFC中包含各種酶類及細(xì)胞因子等毒性物質(zhì)，這些毒素經(jīng)腹膜等途徑吸收入血，進(jìn)入血液循環(huán)，加重全身炎癥反應(yīng)，對全身各器官造成損傷。自Freeny等[4]在1998年首次報道PCD治療AP后，越來越多的研究報道了PCD治療AP的療效，且部分感染性胰周液體積聚的AP患者可以僅通過PCD治愈[2,5]。

研究發(fā)現(xiàn)[6-8]，APD能及時將含有大量高活性消化酶類、內(nèi)毒素以及炎癥遞質(zhì)的血性腹腔積液迅速排出體外，減少了腹腔積液中大量有毒物質(zhì)的吸收，尤其是各種炎癥因子的釋放減少，阻斷了SAP發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而有利于改善SAP病情[9]。應(yīng)用APD的原因有以下幾點(diǎn)。首先，在發(fā)病第1周內(nèi)感染性壞死很少見[10]，而一旦液體積聚繼發(fā)感染，病死率顯著升高[11]。再者，液體積聚的繼發(fā)感染是AP患者病死的主要原因，特別是菌血癥。治療策略應(yīng)該聚焦到早期干預(yù)上來，也就是說，通過去除液體積聚來預(yù)防感染是明智的。APD通過去除腹腔液體積聚，可減少遠(yuǎn)期感染的發(fā)生率。然而，有些學(xué)者認(rèn)為，穿刺可能帶入感染。有報道認(rèn)為不必要的細(xì)針抽吸及引流無菌性積液可能增加繼發(fā)感染的發(fā)生率，導(dǎo)致遠(yuǎn)期需要手術(shù)治療，最終增加病死率。

為了能夠早期處理APFC，基于我中心臨床治療的效果[3]，本研究在PCD前進(jìn)行APD。APD是與PCD完全不同的一種方法。首先，兩者的穿刺位置不同。APD可以是腹腔內(nèi)各間隙，如左右結(jié)腸旁溝、下腹部，而PCD常為腹膜后區(qū)域，如胰體尾部或左右腎前間隙。其次，兩者穿刺目的不同，APD目的為去除腹腔積液，而PCD為去除感染性胰周液體積聚。再者，穿刺時機(jī)不同，APD一般為4周以前進(jìn)行，而PCD多4周以后進(jìn)行。本研究對AP患者早期行APD，結(jié)果顯示，患者的器官衰竭發(fā)生率降低，器官衰竭恢復(fù)時間縮短，后期干預(yù)的時間推遲，感染發(fā)生率并沒有增加，而病死率降低，取得了滿意臨床效果。部分患者通過APD就可以達(dá)到完全清除壞死性液體積聚，而不需要再次采用PCD，收到了比單獨(dú)PCD更滿意的臨床效果。因此，增加APD作為升階梯治療方法的第2步，作為非手術(shù)治療與PCD之間的過渡治療是有臨床應(yīng)用價值的。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis[J]. N Engl J Med, 2010,362(16):1491-1502.

[2] Babu RY, Gupta R, Kang M, et al. Predictors of surgery in patients with severe acute pancreatitis managed by the step-up approach[J]. Ann Surg, 2013,257(4):737-750.

[3] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]. Gut, 2013,62(1):102-111.

[4] Freeny PC, Hauptmann E, Althaus SJ, et al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: techniques and results[J]. Am J Roentgenol, 1998,170(4):969-975.

[5] 湯禮軍，汪濤，田伏洲.置管引流并膽道鏡清創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)的胰腺及胰周感染22例體會[J].中國實(shí)用外科雜志，2009,29(1):425-427.

[6] 鮑世韻，郭躍華，郭長春. 腹腔鏡下置管灌洗引流對重癥急性胰腺炎豬的治療作用[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2008,14(6):564-567.

[7] 方馳華，郝建志，范應(yīng)方. 圍胰腺區(qū)域性微創(chuàng)治療大鼠重癥急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2011,8(10):12-15.

[8] Brun A, Agarwal N, Pitchumoni CS. Fluid collections in and around the pancreas in acute pancreatitis[J]. J Clin Gastroenterol, 2011,45(7):614-625.

[9] 李維勤,童智慧,吳叢業(yè),等.經(jīng)皮穿刺負(fù)壓沖洗引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎壞死組織感染[J].中華消化外科雜志,2012,11(4):359-361.

[10] Besselink MG, van Santvoort HC, Renooij W, et al. Intestinal barrier dysfunction in a randomized trial of a specific probiotic composition in acute pancreatitis[J]. Ann Surg, 2009,250(5):712-719.

[11] Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, et al. Timing and impact of infections in acute pancreatitis[J]. Br J Surg, 2009,96(3):267-273.

[12] Horvath K, Freeny P, Escallon J, et al. Safety and efficacy of video-assisted retroperitoneal debridement for infected pancreatic collections: a multicenter, prospective, single-arm phase 2 study[J]. Arch Surg, 2010,145(9):817-825.