王萍 徐建鳴 周平紅 鐘蕓詩 姚禮慶

我院內(nèi)鏡中心從2006年8月率先在中國開展內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，2014 年10月共完成手術(shù)8771例，不僅數(shù)量上世界第一，而且技術(shù)也得到國際認(rèn)可。作為衛(wèi)生部內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，接受護(hù)士進(jìn)行內(nèi)鏡ESD培訓(xùn)，從2007年12月份至2013年9月份共接受來自全國的護(hù)士參加內(nèi)鏡ESD護(hù)士培訓(xùn)班23批，110人接受培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后，我們通過電話對學(xué)員進(jìn)行回訪，通過反饋的信息了解她們ESD操作配合的工作現(xiàn)狀及培訓(xùn)效果，回訪到79人，其中有38名獲得了培訓(xùn)的認(rèn)證(培訓(xùn)滿3月即獲得)?，F(xiàn)將培訓(xùn)模式和效果匯報(bào)如下。

方 法

一、培訓(xùn)模式

其中第1、2周安排理論課程培訓(xùn)、觀摩ESD操作，考評合格后進(jìn)入動物實(shí)訓(xùn)和臨床實(shí)踐階段的培訓(xùn)。培訓(xùn)的難易程度根據(jù)學(xué)員自身?xiàng)l件及內(nèi)鏡ESD操作的部位區(qū)分，分別按著胃-腸-食管操作順序進(jìn)行，采用集中講解與一對一帶教的模式進(jìn)行ESD操作配合的實(shí)踐操作培訓(xùn)。培訓(xùn)的目的是使學(xué)員能夠掌握整個ESD操作的準(zhǔn)備、配合、護(hù)理內(nèi)容、并發(fā)癥的預(yù)防和處理。

二、課程設(shè)置

1．理論授課:培訓(xùn)時間為1周，培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)培訓(xùn)時間、培訓(xùn)人員的內(nèi)鏡護(hù)理從業(yè)的年限來設(shè)置課程的內(nèi)容和深度。內(nèi)容可包括消化系統(tǒng)解剖、內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范;各類內(nèi)鏡及附件的使用;內(nèi)鏡的維護(hù)保養(yǎng);ESD術(shù)的特殊內(nèi)鏡及器械的辨析、操作技巧;ESD術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備(患者、儀器設(shè)備及器械);ESD術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合流程;ESD術(shù)后護(hù)理(并發(fā)癥的觀察及配合處理)，在學(xué)習(xí)過程中根據(jù)每個人的具體情況(培訓(xùn)時間、從事內(nèi)鏡護(hù)理年限)隨時進(jìn)行調(diào)整，并給予考核，合格后進(jìn)行下一階段的觀摩培訓(xùn)。

2．觀摩ESD操作:結(jié)合理論知識進(jìn)行觀摩階段的培訓(xùn)，增加培訓(xùn)人員的感性認(rèn)識。觀摩5例完整操作，可采用觀摩錄像和實(shí)際操作觀摩的形式。合格后然后進(jìn)入下一階段的動物實(shí)訓(xùn)。

3．動物實(shí)訓(xùn):為期2天，利用動物配合內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行ESD術(shù)的操作，并進(jìn)行考核，考核合格者進(jìn)入第四階段的臨床實(shí)踐。

4．臨床實(shí)踐:為期3周。學(xué)員首先掌握ESD術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，包括患者的準(zhǔn)備及ESD術(shù)的相關(guān)儀器、器械、物品的準(zhǔn)備。2周后輔助一助護(hù)士:根據(jù)實(shí)際操作領(lǐng)會醫(yī)生思路，傳遞相應(yīng)的附件并及時清潔使用中的附件，然后在專職帶教老師的指導(dǎo)下獨(dú)立依次完成胃、腸、食管ESD術(shù)的護(hù)理配合各2例。

5．小組討論:在臨床實(shí)踐期間每周舉行一次小組討論，學(xué)員們討論自己在實(shí)踐過程中的體會，分享成功案例，總結(jié)失敗的原因，指導(dǎo)老師解疑。

三、培訓(xùn)效果評估

在培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員回到自己的崗位工作后，我們通過電話回訪，了解他們目前的基本信息、開展ESD術(shù)的情況、ESD科研情況及在ESD開展過程中的困惑等。

結(jié) 果

23批共110名學(xué)員，分別來自75家綜合醫(yī)院，完成規(guī)定的課程，并成功的在患者身上進(jìn)行ESD護(hù)理操作配合，最多的操作配合26余例，最少的12例，平均每人操作配合18例。滿3月的學(xué)員全部獲得ESD操作配合的資質(zhì)培訓(xùn)合格證。

一、基本資料

我們共電話回訪了79名受訓(xùn)學(xué)員，獲得ESD操作配合的資質(zhì)培訓(xùn)合格的護(hù)士38名。目前有4名不從事臨床護(hù)理工作，其余75名護(hù)士全部從事內(nèi)鏡護(hù)理工作，平均年齡35．57歲，護(hù)理工作年限(12±1)年。其中初級職稱30名(37．97%)，中級職稱 44 名(55．70%)，高級職稱 5 名(6．33%);學(xué)歷:中專 3 名(3．80%)大專 43 名(54．43%)，本科33名(41．77%)。有7名兼任護(hù)理管理職位。

二、ESD護(hù)理配合現(xiàn)狀

61名ESD操作配合資質(zhì)護(hù)士都在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院承擔(dān)ESD的操作配合工作，其中27名已在醫(yī)院順利開展ESD操作配合工作，其中3名已培訓(xùn)自己護(hù)士8名，7家醫(yī)院籌劃中而未開展ESD的有14名護(hù)士，但不同程度開展內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)。所有取得的ESD操作配合資質(zhì)證的護(hù)士都在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院承擔(dān)ESD相關(guān)知識培訓(xùn)的任務(wù)，9名護(hù)士撰寫了ESD相關(guān)的護(hù)理文章18篇，1名護(hù)士申報(bào)了ESD相關(guān)護(hù)理課題(市衛(wèi)生局與醫(yī)院各一項(xiàng))。

三、ESD護(hù)士的困惑

在電話回訪的8名護(hù)士在開展ESD操作配合中的困惑，其中4名(50%)護(hù)士提到術(shù)前如何預(yù)見手中可能用的器械，高頻電切器的設(shè)置，4名(50%)護(hù)士提到ESD術(shù)中出血的應(yīng)急處理流程，不同的出血如何選擇合適的器械，止血夾的轉(zhuǎn)向，2名(25%)護(hù)士提到ESD術(shù)穿孔的護(hù)士配合要點(diǎn)及雙鉗道內(nèi)鏡的雙人配合，有3名(37．5%)護(hù)士提到ESD術(shù)的健康宣教，另有2名(25%)護(hù)士提到術(shù)后的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。

四、是否希望繼續(xù)參加ESD護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)

通過回訪了解到，6名護(hù)士希望繼續(xù)參加ESD相關(guān)知識培訓(xùn)，最好以高級研修班的形式，其中20名護(hù)士希望的培訓(xùn)內(nèi)容是ESD操作配合技術(shù)的新動態(tài)，20名(25．3%)護(hù)士希望繼續(xù)培訓(xùn)ESD操作配合的實(shí)踐，3名(37．5%)護(hù)士希望患者的健康宣教，并有40名(50．6%)護(hù)士表示希望有機(jī)會參加我院每年舉辦的ESD護(hù)士沙龍，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)的交流和分享。

討 論

內(nèi)鏡技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)帶來的新型治療手段發(fā)展迅速［1］，目前內(nèi)鏡技術(shù)已成為消化系統(tǒng)疾病重要的診療手段。近年來，消化道腫瘤發(fā)病率呈上升的趨勢，為了達(dá)到消化道腫瘤的早診斷、早治療的目的，采用消化內(nèi)鏡治療無疑是最好的方法。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是近年來治療消化道早期惡性腫瘤和較大的良性病變的新技術(shù)［2］，作為微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，明顯優(yōu)于創(chuàng)傷大的傳統(tǒng)消化道腫瘤的手術(shù)方法。其優(yōu)勢有創(chuàng)傷小，術(shù)后生活質(zhì)量好。內(nèi)鏡ESD術(shù)的成功需要醫(yī)生、技師和護(hù)士的相互配合［3］。隨著ESD患者數(shù)量的逐漸增多，內(nèi)鏡醫(yī)師更加專業(yè)化，技術(shù)更加高超。但專業(yè)護(hù)士培養(yǎng)方面存在不足，臨床需要大量經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的ESD操作配合護(hù)士，通過以往的“傳幫帶”的培訓(xùn)方式已不能滿足日新月異微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展［4］。

國內(nèi)內(nèi)鏡專科護(hù)士的培訓(xùn)還處于摸索階段，在傳統(tǒng)的護(hù)理教育和考核中未涉及該領(lǐng)域的內(nèi)容［5］。目前，我國沒有ESD內(nèi)鏡護(hù)士培訓(xùn)的專門機(jī)構(gòu)，部分省市有內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)組，但是學(xué)組僅以會議經(jīng)驗(yàn)交流為主，內(nèi)鏡護(hù)士ESD術(shù)的操作配合只能通過到一些大型的內(nèi)鏡中心以1-3個月學(xué)習(xí)的形式進(jìn)行。我們的培訓(xùn)采用理論授課培訓(xùn)、觀摩ESD術(shù)的操作配合、動物實(shí)訓(xùn)、以及臨床實(shí)踐相結(jié)合的全新模式，通過4個階段的培訓(xùn)涵蓋ESD操作的準(zhǔn)備、配合、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和處理。順利完成培訓(xùn)后學(xué)員們均能在老師指導(dǎo)下獨(dú)立進(jìn)行ESD的操作。讓學(xué)員們在學(xué)習(xí)期間得到成功的感受，已有EMR的部分學(xué)員基礎(chǔ)經(jīng)過短暫1月的集訓(xùn)和部分3個月培訓(xùn)的學(xué)員同樣收獲滿滿，在學(xué)期結(jié)束時，展開經(jīng)驗(yàn)分享，因此她們很快就能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開展ESD的操作配合工作，甚至擔(dān)當(dāng)培訓(xùn)角色。

在后期的電話回訪中，學(xué)員們談了各自在內(nèi)鏡下ESD術(shù)操作配合的開展情況、實(shí)際操作配合過程中的困惑，如內(nèi)鏡ESD術(shù)的操作過程中的并發(fā)癥應(yīng)急處理方法、如何進(jìn)行ESD術(shù)的健康宣教等內(nèi)容。學(xué)員們?nèi)炕卮鹣Ｍ^續(xù)參加ESD相關(guān)知識的培訓(xùn)，了解ESD護(hù)理配合的最新動態(tài)，并希望參加每年我院舉辦的“ESD護(hù)士沙龍”，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流與分享。由于本研究在設(shè)計(jì)時存在一定的局限性，未在培訓(xùn)結(jié)束后及時評價(jià)學(xué)員的ESD操作配合的實(shí)踐能力，我們將在下一階段的工作中，在學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束后6個月或12個月做一次評價(jià)，包括ESD操作配合例數(shù)、出血或穿孔等并發(fā)癥的應(yīng)急處理情況等，以便進(jìn)一步改進(jìn)我們的培訓(xùn)方法，提高內(nèi)鏡護(hù)士ESD操作配合的水平。

［1］ Cheng LJ，Xu AM，Lin MH，et a1．The training of professional nurse for endoscopy in operating room．Minimally Invasive Medicine，2007，2(3):259．

［2］ 姚禮慶，周平紅．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2009:4．

［3］ 蔡文智，鄧凌，王莉慧，等．內(nèi)鏡護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)效果的分析．現(xiàn)代消化及介入診療，2008，13(3):224-225．

［4］ 蔡文智，智發(fā)朝．消化內(nèi)鏡護(hù)理及技術(shù)．北京:科學(xué)出版社，2009．

［5］ 馬久紅，呂華農(nóng)．國內(nèi)外內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培養(yǎng)對我國的啟示．中國護(hù)理管理，2012，12(10):95-96．

王萍，徐建鳴，周平紅，等．探究內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)護(hù)士培訓(xùn)模式、實(shí)踐及效果分析［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3(6):495-496．