黎敏 宋維 呂雪 陳文騰 詹峰 張君

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.019

作者單位：海南省人民醫(yī)院急診科

通信作者：

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床導致心臟驟停（cardiac arrest，CA）的主要原因之一，我國CA的人數(shù)每年呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。本研究通過海南省心肺復蘇Utstein模式注冊登記研究項目，收集心肺復蘇注冊登記表，整理其中的AMI導致CA病例，然后進行回顧性統(tǒng)計分析，找出影響自主循環(huán)恢復（restoration of spontaneous circulation，ROSC）的因素，以便為AMI所致CA的搶救提供流行病學依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

根據(jù)海南省13家綜合性醫(yī)院急診科從2008年1月至2013年9月收集的672份心肺復蘇注冊登記表，其中130例（13.1%）為AMI導致CA的患者，筆者對這130例患者的病情資料進行了回顧性統(tǒng)計分析?；A(chǔ)數(shù)據(jù)顯示在這130例患者中，男性95例（73.1%），女性35例（26.9%）;年齡35～94歲，年齡（60.53±16.45）歲;院內(nèi)發(fā)生CA 54例（41.5%），院外發(fā)生CA 76例（58.5%）;二甲醫(yī)院收治48例（36.9%），三甲醫(yī)院收治82例（63.1%）;既往病史中，與心臟有關(guān)占58.5%（包括冠心病、高血壓病、風心病、糖尿病、心肌病等），與心臟無關(guān)占41.5%（包括慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外等）;ROSC 46例（35.4%），自主循環(huán)未恢復84例（64.6%）。

1.2研究方法

采用流行病學調(diào)查、描述性研究以及定量分析的研究方法。調(diào)查收集數(shù)據(jù)使用的《海南省心肺復蘇Utstein模式注冊登記表》是在2004年公布的《CPR評估簡化與更新Utstein 模式》^[1]的基礎(chǔ)上修訂。

1.3入選及分組標準

海南省心肺復蘇Utstein模式注冊登記入選標準：（1）出現(xiàn)CA并且啟動心肺復蘇急救程序的患者;（2）由通過了心肺復蘇注冊登記培訓并實際實施CPR的醫(yī)生進行登記;（3）注冊登記主要內(nèi)容（患者資料、CA資料、復蘇結(jié)果）完整。同時符合以上三條標準為入選病例。以是否ROSC為分組依據(jù)，分為ROSC組和自主循環(huán)未恢復組。

1.4AMI及CA診斷標準

AMI診斷標準：包括STEMI和NSTEMI。依據(jù)《2013ACCF/AHA ST段抬高型急性心肌梗死診療指南》^[2]、《2012ACCF/AHA不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型急性心肌梗死診療指南》^[3]，至少具備下列3條標準中的2條：（1） 缺血性胸痛的臨床病史;（2）心電圖的動態(tài)演變;（3）心肌壞死的血清標記物濃度的動態(tài)改變。

CA的診斷標準^[4]：（1） 神志突然喪失;（2）大動脈搏動消失，心音消失;（3）嘆息樣呼吸，如不能緊急恢復血液循環(huán)，很快就停止呼吸;（4）瞳孔散大，對光反射減弱以至消失。

1.5統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 13.1軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義;多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

ROSC組和自主循環(huán)未恢復組的基本資料（包括兩組的性別、既往病史、年齡、醫(yī)院等級）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表2），兩組樣本可以進一步進行比較。

從心臟驟停原因列表中可見，AMI所導致的CA在所有CA原因中占首位（19.4%，見表1），已經(jīng)成為導致CA最重要的原因。

AMI所致的CA 患者ROSC比率最高（35.4%），存活出院率最高（29.2%），且與其他CA原因相比較（除外低血壓/休克、急性中毒），在統(tǒng)計學上差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

自主循環(huán)未恢復組的CA的前驅(qū)癥狀更為明顯和嚴重，包括急性心功能不全>Ⅱ級（78.9%）、新出現(xiàn)的心律失常（75.5%）、心梗后休克（72.4%），且與ROSC組比較，在統(tǒng)計學上差異均有顯著性（P<0.05，表2）。

“院外CA”、“無自主心跳”、“未電除顫”、“使用兩種以上搶救藥物”這四個因素在自主循環(huán)未恢復組的比率明顯高（分別為75.0%，71.1%，70.8%，74.0%），且與ROSC組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表2）。

“靜脈溶栓”、“PCI”這兩個因素在ROSC的比率明顯高（分別為85.7%，76.2%），且與自主循環(huán)未恢復組比較，在統(tǒng)計學上差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。

由表2可知，CA地點、自主心跳、電除顫、使用搶救藥物、急性心功能不全、新出現(xiàn)的心律失常、心梗后休克、靜脈溶栓、急診PCI等是單因素分析有意義的指標。筆者以是否發(fā)生ROSC為應(yīng)變量，將這9個有意義的指標納入多因素非條件Logistic回歸模型進行分析，模型篩選采用逐步回歸法（Stepwise法），最后進入模型的因素包括使用搶救藥物、急性心功能不全、新出現(xiàn)的心律失常、進行急診PCI，其中急性心功能不全和新出現(xiàn)的心律失常為ROSC的危險因素，而使用搶救藥物和進行急診PCI則為ROSC的保護因素。

3討論

隨著ACS的發(fā)病率不斷升高，AMI已成為臨床常見的急癥之一，由AMI引起的猝死中，約70%直接由CA引起，并且院外發(fā)生CA絕大多數(shù)為心律失常引起，美國1992年猝死的發(fā)病率為1.26/10 000，其中心源性猝死約50萬例，占

75%^[5]。本次研究中，心源性因素導致的CA發(fā)生率為37.95%（255/672），其中AMI所導致的CA在所有CA原因中占首位（19.4%，130/672），成為導致CA最重要的原因。

有研究對2000年至2007年的急性冠脈事件研究全球注冊項目（the Global Registry of Acute Coronary Events Registry）的59 161例患者資料進行分析，3 618例（6.2%）ACS患者在住院期間發(fā)生室顫/室速性心臟驟停（ventricular fibrillation or tachycardia cardiac arrest，VFCA），VFCA患者和無VFCA患者的住院病死率分別為55.3%和1.5% ^[6]。本次研究表明AMI所致的CA 患者ROSC比率最高（35.4%）、存活出院率最高（29.2%，既住院病死率70.8%），且與其他心臟驟停原因相比較在統(tǒng)計學上差異均有顯著性（除外低血壓/休克、急性中毒），表明AMI所致CA臨床搶救效果好，搶救價值極大，但是與西方發(fā)達國家比較，在我國AMI導致的CA還有巨大的發(fā)展進步的空間，值得關(guān)注。

有研究表明，84 625例心臟驟停的住院患者中，67 135例（79.3%）有CA的初始節(jié)律，而17 490例（20.7%）出現(xiàn)室顫或無脈性室性心動過速^[7]。另有研究表明，室顫持續(xù)時間和AMI是VFCA患者3 min內(nèi)ROSC的獨立預(yù)測因素^[8]。國內(nèi)研究也表明，初始節(jié)律和心肺復蘇持續(xù)時間對ROSC有明顯影響^[9]。本次研究發(fā)現(xiàn)自主循環(huán)未恢復組的新出現(xiàn)的心律失常高達75.5%，與國外大樣本研究結(jié)果（79.3%）基本一致。

有研究對AMI導致CA并進行了積極心肺復蘇的患者資料進行分析，結(jié)果表明38例患者中killips分級大于Ⅲ級的比率是44.7%，心源性休克的比率是47.3%，院內(nèi)病死率是31.6%，其中第1天病死率為13.2%，比較發(fā)生休克組和未發(fā)生休克組，研究人員發(fā)現(xiàn)AMI后CA的病死率取決于入院時的血流動力學狀態(tài)，如果存在心源性休克，2/3的患者會死亡，沒有休克則沒有死亡病例^[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)自主循環(huán)未恢復組的急性心功能不全（killips分級>Ⅱ級）的比率為78.9%，急性心梗后休克的比率為72.4%，在心功能不全的結(jié)果上因為統(tǒng)計口徑不一致而無法比較。在心梗后休克的結(jié)果上與Gottwalles等^[10]的研究基本一致（66.7%比72.4%）。

從本研究可以了解，自主循環(huán)未恢復組的CA前驅(qū)癥狀（包括急性心功能不全、新出現(xiàn)的心律失常、心梗后休克）較ROSC組更為明顯和嚴重，因此上述癥狀一旦出現(xiàn)就應(yīng)該高度警惕，立即采取有效措施，盡快阻斷病情的進一步發(fā)展。

“院外CA”、“無自主呼吸”、“未電除顫”、“應(yīng)用≤兩種搶救藥物”這四個因素在自主循環(huán)未恢復組的比率明顯高，且與ROSC組比較，在統(tǒng)計學上差異均有顯著性，說明這四種因素影響了ROSC。

有研究對美國和加拿大的緊急醫(yī)療救援中心（emergency medical system，EMS）收集的9667例院外心臟驟停（out of hospital cardiac arrest，OHCA）患者資料進行研究，OHCA患者最終存活出院率為8.3%^[11]。本次研究僅了解到AMI導致OHCA患者ROSC的比率為25.0%（19/57），因數(shù)據(jù)原因本次研究未能對AMI導致OHCA患者的存活出院率進行統(tǒng)計。

美國心臟病協(xié)會國家心肺復蘇注冊研究（American Heart Association National Registry of CPR ，NRCPR）的一項研究結(jié)果^[12]表明，11 695名CA患者中，9616例（82.2%）患者的心律不能進行電除顫（心搏驟停和無脈性電活動），2079例（17.8%）患者有可除顫心律（心室顫動和無脈性室性心動過速），4515例（38.6%）患者使用了自動體外除顫儀（Automated external defibrillators，AEDs），最終2117例（18.1%）患者存活出院。在另一項研究中，104 732例院內(nèi)心臟驟?；颊哂?7 646例（16.9%）存活出院，且發(fā)生室性心動過速或心室顫動以及接受電除顫的時間與存活出院率呈負相關(guān)^[13]。本次研究中41例（31.5%，41/130）患者使用了AED，使用AED的比率較西方發(fā)達國家低，與AED在國內(nèi)并不普及有關(guān)。而AMI所致的CA患者存活出院有38例（29.2%，38/130），明顯較其他原因?qū)е翪A的存活出院率更高，也進一步說明在AMI所致CA的搶救過程中，如果措施得當，可以挽救更多患者的生命。

聯(lián)合使用藥物，如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、垂體后葉素、5%碳酸氫鈉、利多卡因、10%氯化鈣等，也有利于ROSC恢復^[14-15]，以及心肺復蘇持續(xù)時間≤15 min、腎上腺素總劑量≤5 mg是ROSC的良好預(yù)測因子^[16-17]，也與本次研究結(jié)果相符。從本次研究得出的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，使用兩種以上搶救藥物可以有效的提高ROSC的比率，關(guān)于所用藥物和結(jié)果的詳細相互關(guān)系需進一步研究。

在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）方面，有研究回顧性分析了110例AMI后室顫導致院內(nèi)CA的存活者資料，接受PCI的患者比不做PCI的患者生存機會更大（80%比54%）^[18]，且對STEMI所致的OHCA患者，在ROSC后進行PCI或靜脈溶栓能夠提高存活出院率^[19]。本項研究中，“靜脈溶栓”、“PCI”這兩個因素在ROSC組的比率明顯高（分別為85.7%，76.2%），且與自主循環(huán)未恢復組比較，差異具有統(tǒng)計學意義，說明這兩個因素促進了ROSC的成功率。

ROSC的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果提示，最后進入模型的因素包括使用搶救藥物、急性心功能不全、新出現(xiàn)的心律失常、心梗后休克、急診PCI。其中急性心功能不全>Ⅱ級和有新出現(xiàn)的心律失常為ROSC的危險因素，而使用兩種以上搶救藥物和進行急診PCI則為ROSC的保護因素。在我們?nèi)粘５募本柔t(yī)療工作中，應(yīng)該盡力避免上述危險因素的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)就應(yīng)該高度警惕，采取一切有效措施（如控制心律失常的藥物、急診PCI、主動脈內(nèi)球囊反搏、電除顫等），迅速糾正患者病情演變過程中所出現(xiàn)的急性心功能不全、新出現(xiàn)心律失常和心梗后休克等因素，并盡一切可能創(chuàng)造條件給予患者緊急PCI等有可能促進患者ROSC的保護因素。

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（收稿日期：2014-06-24）

（本文編輯：何小軍）

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