黃獻(xiàn)川，謝麗君，黃惠嬌（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建漳州 363000）

抗腫瘤化療藥多數(shù)具有選擇性差、不良反應(yīng)強(qiáng)烈、低劑量時(shí)可致多器官損害的特點(diǎn)。合理地調(diào)配和使用抗腫瘤化療藥，可避免嚴(yán)重毒副作用發(fā)生、取得良好的療效，因此具有提高患者的用藥依從性、延長(zhǎng)生命周期、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面的意義。近幾年國(guó)家相關(guān)管理部門(mén)先后出臺(tái)了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，法規(guī)明確指出腫瘤化療藥須集中調(diào)配和供應(yīng)，這同時(shí)也賦予了藥師一份重任。福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）藥師以靜脈藥物集中配置中心（PIVAS）為平臺(tái)，以安全有效用藥為工作目標(biāo)，開(kāi)展了抗腫瘤化療藥集中配置工作，以降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高合理用藥水平。

1 資料與方法

收集PIVAS 各工作環(huán)節(jié)相關(guān)資料和我院近5 年抗腫瘤靜脈用藥的不合理用藥醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)溝通記錄等，依據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》、藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)文獻(xiàn)及藥學(xué)工具書(shū)等進(jìn)行分析與要點(diǎn)探討，具體如下。

2 合理配置

2.1 審方環(huán)節(jié)

醫(yī)囑審核是PIVAS 工作中的首要一環(huán)，也是開(kāi)展腫瘤化療藥集中配置的重點(diǎn)和難點(diǎn)。審方藥師需有較好的藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，具備一定的臨床知識(shí)和熟悉相關(guān)腫瘤化療方案和指南，及時(shí)做好不合理用藥醫(yī)囑的事先干預(yù)而不是事后干預(yù)，以提高藥物療效和避免不良反應(yīng)為目的。審核內(nèi)容主要包括：載體溶媒的種類(lèi)和用量、藥物劑量、滴注時(shí)間、注意事項(xiàng)等（見(jiàn)表1）。依據(jù)處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，若超說(shuō)明書(shū)使用須有充分且正當(dāng)?shù)睦碛桑駝t應(yīng)拒絕調(diào)配。

2.2 調(diào)劑、核對(duì)與沖配環(huán)節(jié)

藥師在調(diào)劑、核對(duì)崗位上不但要確保調(diào)劑的準(zhǔn)確性，而且要再次謹(jǐn)慎審核腫瘤化療藥使用的合理性，做到多名藥學(xué)人員、多方位關(guān)注腫瘤化療藥的安全性使用。沖配人員一方面應(yīng)認(rèn)真按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程操作，同時(shí)要注意個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)，尤其要防止微粒污染；另一方面，應(yīng)嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)要求沖配，不得偷工減料。如多西他賽（多帕菲）加入專(zhuān)用溶媒后要手工反復(fù)倒置，不能用力振搖以防吐溫輔料（表面活性劑）形成泡沫，給抽液帶來(lái)困難；待混合均勻后按1 ml抽得藥量為10 mg計(jì)算劑量。達(dá)卡巴嗪需先用生理鹽水10～15 ml 預(yù)溶解后，再用5%葡萄糖注射液稀釋。多柔比星需先用滅菌注射用水預(yù)溶解為2 mg/ml 后，再用注射液稀釋。達(dá)卡巴嗪、多柔比星兩藥配制完后要及時(shí)套上避光袋?？傊?，成品輸液質(zhì)量高低關(guān)鍵在于沖配這一環(huán)節(jié)。

表1 常用抗腫瘤藥物的常規(guī)審核項(xiàng)目Tab 1 Routine auditing items of commonly-used antitumor drugs

2.3 成品核對(duì)、包裝與發(fā)放環(huán)節(jié)

該環(huán)節(jié)除了按《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》相關(guān)操作規(guī)程執(zhí)行外，還應(yīng)該檢查醫(yī)囑標(biāo)簽是否注明了藥品的特殊用法，如冷藏、避光。如環(huán)磷酰胺配完后應(yīng)標(biāo)明“2～3 h 內(nèi)用完”的有效期限；依托泊苷滴注時(shí)間不少于0.5 h，否則易致低血壓、喉痙攣等不良反應(yīng)。同時(shí)，檢查給藥順序是否正確等?？傊渫甑妮斠涸诜判兄耙惨俅侮P(guān)注各種化療藥使用的安全性、有效性。

3 合理使用

3.1 正確給藥

護(hù)理人員嚴(yán)格按藥師在成品輸液標(biāo)簽中標(biāo)明的用法給藥。操作注意事項(xiàng)包括藥物使用的間隔時(shí)間、給藥順序、滴注時(shí)間、避光、在規(guī)定時(shí)間用完（效期）、上中藥注射液前要換管或用5%葡萄糖注射液（或NS）沖管等事項(xiàng)，以確?；颊哂盟幇踩行Вㄏ嚓P(guān)事項(xiàng)詳見(jiàn)表1、表2）。同時(shí)，藥師應(yīng)定時(shí)到臨床參與靜脈化療藥的治療，宣傳合理用藥，為醫(yī)、護(hù)、患提供相關(guān)藥物信息與咨詢(xún)服務(wù)，確保合理用藥。

3.2 合理安排用藥順序

抗腫瘤化療方案中常聯(lián)合藥物治療，合理安排用藥順序可減少或避開(kāi)部分抗腫瘤藥的毒副作用，提高療效。

（1）依據(jù)癌細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)或藥物之間相互作用合理安排用藥順序，詳見(jiàn)表2。

表2 部分化療藥給藥順序Tab 2 Administration order of partial chemotherapy drugs

（2）運(yùn)用時(shí)辰藥理學(xué)知識(shí)合理安排用藥順序。如鉑制劑和5-氟尿嘧啶聯(lián)合應(yīng)用，下午16：00給予鉑制劑，凌晨4：00使用5-氟尿嘧啶可提高50%的療效、減少50%不良反應(yīng)。這主要是因?yàn)槟I臟對(duì)鉑的排泄在傍晚達(dá)峰值，16：00給予鉑制劑可減少腎毒性；另一方面，5-氟尿嘧啶代謝酶活性在夜間較高，直腸黏膜上皮細(xì)胞和骨髓細(xì)胞在夜間不活躍，這樣可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生［1］。有文獻(xiàn)指出，腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)高峰是上午10：00，第二個(gè)生長(zhǎng)小高峰是晚上22：00—23：00，而正常細(xì)胞的生長(zhǎng)小高峰是下午16：00，因此腫瘤患者最佳化療時(shí)間應(yīng)選擇在上午或晚上進(jìn)行。同時(shí)腫瘤細(xì)胞對(duì)化學(xué)藥物也具有特定的時(shí)間敏感性，所以應(yīng)設(shè)定與個(gè)體生物鐘相配的藥進(jìn)行抗腫瘤治療。如阿糖胞苷治療白血病應(yīng)在上午8：00、11：00給予最大量，而晚間20：00、23：00 給予最小量，此方法與傳統(tǒng)給藥方法對(duì)比毒性顯著降低，存活率提高50%［2］。

（3）根據(jù)藥物穩(wěn)定性和對(duì)血管的刺激性合理安排用藥順序。如采用AC 方案治療成人急性髓細(xì)胞性白血病時(shí)可先將在2～3 h內(nèi)穩(wěn)定的環(huán)磷酰胺安排在第一批配置并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)用完，而后將對(duì)血管有刺激性的阿霉素安排在第二批配置給藥并用生理鹽水沖洗注射后的靜脈血管，以提高患者用藥的安全性和依從性。

3.3 不良反應(yīng)防治

雖然化療藥物能夠治療惡性腫瘤，但同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用。許多死亡的惡性腫瘤患者并不是疾病本身造成的，而是使用化療藥物所引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致的。因此要克服治療惡性腫瘤的難關(guān)，首要問(wèn)題是克服化療藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)［3］。如選用托烷司瓊等止吐藥能有效預(yù)防和緩解抗腫瘤藥所引起的嘔吐癥狀。藥師若發(fā)現(xiàn)沒(méi)有與化療藥相對(duì)應(yīng)的防治醫(yī)囑（詳見(jiàn)表3），就要與醫(yī)師及時(shí)溝通，避免藥療事件的發(fā)生。

表3 常用藥品的不良反應(yīng)防治Tab 3 Prevention of adverse reaction of commonly-used drugs

4 討論

4.1 輔料對(duì)抗腫瘤靜脈藥物安全使用的影響

筆者從臨床反饋的信息及相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)中得知，輔料對(duì)靜脈輸液的安全使用也有影響。如，需短時(shí)輸注的吉西他濱（商品名澤菲、健澤）1.8 g+100 ml NS 配成的輸液含有高濃度且低溫時(shí)易結(jié)晶的甘露醇輔料，因此建議臨床避免低溫存放和使用，預(yù)防析出晶體；紫杉醇注射液的過(guò)敏反應(yīng)是由賦形劑聚氧乙烯蓖麻油引起的，幾乎都發(fā)生于用藥后最初10 min內(nèi)［4］；化療致肝損害治療藥多烯磷脂酰膽堿（商品名易善復(fù)）因含有對(duì)光及在配液中不穩(wěn)定的核黃素輔料，導(dǎo)致該配伍液輸注2～3 h后余液易由黃綠色變?yōu)闊o(wú)色，因此也要求臨床避光及1 h內(nèi)用完為妥。

4.2 辨證施治

抗腫瘤中藥制劑多數(shù)有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、殺傷或抑制癌細(xì)胞的作用，起著輔助治療的角色。然而在臨床使用中藥注射劑的大多是西醫(yī)醫(yī)師，他們的中醫(yī)藥理論知識(shí)較為薄弱，通常更關(guān)注藥品的功能主治，對(duì)于注射劑的成分、藥性、溶媒、慎用或禁忌證等不甚清楚［5］。而且有的藥品說(shuō)明書(shū)表述過(guò)于簡(jiǎn)單或不嚴(yán)謹(jǐn)，因此須用中醫(yī)藥理論進(jìn)行辨證施治、有的放矢，從而避免不良反應(yīng)和減少醫(yī)療費(fèi)用。有關(guān)文獻(xiàn)表明，中藥劑量沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，范圍尺度較寬，在審方過(guò)程中藥師就需仔細(xì)參考患者的體質(zhì)、病程等因素，并對(duì)溶媒和濃度進(jìn)行嚴(yán)格控制［6］。

4.3 規(guī)范抗腫瘤藥的使用和監(jiān)控

藥師在抗腫瘤化療藥使用環(huán)節(jié)中起著承上啟下的作用，應(yīng)積極收集抗腫瘤藥相關(guān)信息如穩(wěn)定性、相溶性、配制方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)防治等，以便于醫(yī)、藥、護(hù)、患四方規(guī)范治療行為。同時(shí)，藥師要加強(qiáng)藥學(xué)思想內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，監(jiān)控腫瘤化療藥使用的各個(gè)環(huán)節(jié)，提高合理用藥水平。

［1］ 黃萬(wàn)堅(jiān).利用時(shí)辰藥理學(xué)指導(dǎo)臨床合理用藥［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，7（32）：5071-5072.

［2］ 吳巧生.利用時(shí)辰藥理指導(dǎo)合理用藥［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8（9）：709-710.

［3］ 呂宏宇.我院2002—2005 年腫瘤患者及抗腫瘤用藥分析［J］.中國(guó)藥業(yè)，2010，19（10）：56-58.

［4］ 蔡和平，王卓，黃瑾，等.我院108 例抗腫瘤藥致不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國(guó)藥房，2010，21（34）：3238-3239.

［5］ 鄭瑜，鄭瀅，林靜容.腫瘤醫(yī)院中藥注射劑使用情況分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（7）：949-950.

［6］ 陳奇，劉秋瓊，劉曉琦.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討［J］.中國(guó)藥房，2010，21（17）：1629-1631.