王海坤，李含君，吳 娜（亳州市人民醫(yī)院藥劑科，安徽亳州 236800）

麻醉藥品屬于特殊管理藥品，具有雙重性。在臨床合理使用，可減輕患者的痛苦；如果因管理不當(dāng)流入非法渠道造成濫用，則會(huì)危害人類的身心健康和社會(huì)治安［1］。因此，麻醉藥品的管理與臨床使用是否規(guī)范，關(guān)系到合理用藥和社會(huì)安全兩個(gè)問(wèn)題［2］。亳州市人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“我院”）自2011年創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房（簡(jiǎn)稱“無(wú)痛病房”）以來(lái)，麻醉藥品的使用情況發(fā)生了巨大變化。為了解我院麻醉藥品的應(yīng)用現(xiàn)狀及趨勢(shì)，筆者對(duì)我院2011—2013 年用于治療癌痛的麻醉藥品的使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床合理用藥和規(guī)范管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從我院信息中心收集2011—2013年用于治療癌痛的麻醉藥品（包括各種規(guī)格、劑型的嗎啡、羥考酮和芬太尼透皮貼劑等）的應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、用量和銷售金額等。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）指標(biāo)，對(duì)各種麻醉藥品的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本文所涉及藥品的DDD 值主要依據(jù)《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2010 年版）規(guī)定的日劑量、藥品說(shuō)明書，并結(jié)合我院的臨床實(shí)際用藥情況確定。用藥頻度（DDDs）＝某藥的年用量/該藥的DDD值，DDDs反應(yīng)的是使用頻次，即該藥的年用藥人次［3］。DDDs構(gòu)成比＝某藥的DDDs/所分析藥品DDDs之和。DDDs構(gòu)成比是個(gè)相對(duì)的概念，本身并沒(méi)有實(shí)際意義，其目的是為了校正因每年就診人數(shù)的波動(dòng)而引起的DDDs偏差，將各藥品的DDDs置于同一水平上加以比較，通過(guò)DDDs構(gòu)成比的變化來(lái)判斷醫(yī)師在選擇某種藥物用于治療癌痛的傾向，以期為臨床合理使用和規(guī)范化管理麻醉藥品提供參考。限定日費(fèi)用（DDC）＝某藥的年銷售金額/該藥的DDDs，反應(yīng)患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用［4］。序值比（B/A）＝藥品銷售金額排序（B）/DDDs 排序（A），反應(yīng)藥品銷售金額與用藥人次是否同步，接近1 表示同步性較好［5］，若該比值越大，說(shuō)明藥品的價(jià)格越低［6］。

2 結(jié)果

2.1 各年度藥品的銷售金額與排序

2011—2013年我院用于治療癌痛的麻醉藥品銷售金額呈激增狀態(tài)。2013 年的銷售金額是2011 年的近6 倍，除與我院腫瘤科患者數(shù)量增加有關(guān)外，更重要的是自我院腫瘤科創(chuàng)建無(wú)痛病房以來(lái)，醫(yī)師的用藥理念發(fā)生了很大的變化。各年度用于治療癌痛的麻醉藥品銷售金額及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)見表1。

2.2 各年度藥品的DDDs與排序

2011—2013年我院用于治療癌痛的麻醉藥品使用品種基本穩(wěn)定，2012年新增鹽酸羥考酮緩釋片（規(guī)格：40 mg），2013年新增鹽酸嗎啡片（規(guī)格10 mg）。嗎啡緩釋片和羥考酮緩釋片的DDDs 一直靠前，羥考酮緩釋片的DDDs 增幅較大，2013 年升至第1位。雖然嗎啡類制劑的DDDs均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但是其DDDs的構(gòu)成比卻呈下降趨勢(shì)，具體見表2。

2.3 DDC與B/A

各年度用于治療癌痛的麻醉藥品的DDC 與B/A 統(tǒng)計(jì)見表3。

表1 各年度用于治療癌痛的麻醉藥品銷售金額及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 1 Ranking of consumption sum of narcotic analgesics for cancerous pain during from 2011 to 2013

表2 各年度用于治療癌痛的麻醉藥品用量及DDDs排序統(tǒng)計(jì)Tab 2 Ranking of consumption amount and DDDs of narcotic analgesics for cancerous pain from 2011 to 2013

由表3 可知，各年度各種麻醉藥品的DDC 值幾乎沒(méi)有變化。鹽酸羥考酮緩釋片的DDC值最高，序值比較低，說(shuō)明該藥的價(jià)格偏高；鹽酸嗎啡類制劑的DDC值均較低，序值比偏高，說(shuō)明其平均日費(fèi)用合理，容易被患者接受。

3 討論

我院自2011 年推行無(wú)痛病房建設(shè)以來(lái)，經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員的不斷學(xué)習(xí)和臨床藥師大力培訓(xùn)與宣傳，臨床醫(yī)師正逐步掌握麻醉藥品的應(yīng)用原則，給藥方式已由過(guò)去的按需、控制給藥，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)創(chuàng)、按階梯、按時(shí)、個(gè)體化給藥，并在給藥過(guò)程中密切觀察患者用藥后的各種細(xì)節(jié)；臨床醫(yī)師使用麻醉藥品的觀念也由保守變得積極，并向著“使癌癥患者不痛”［7］的目標(biāo)前進(jìn)?；谝陨显?，我院3年來(lái)用于治療癌痛的麻醉藥品銷售金額增幅很大。另外，近幾年我院腫瘤科患者數(shù)量的增加，也對(duì)麻醉藥品的用量增長(zhǎng)起到一定的助推作用。

1994 年的“東京國(guó)際癌痛治療研討會(huì)”提出：治療癌痛的公認(rèn)的最佳方法是長(zhǎng)期口服嗎啡［8］。世界衛(wèi)生組織也將嗎啡作為晚期癌痛治療的首選藥物，并將一個(gè)國(guó)家的嗎啡消耗量作為評(píng)價(jià)該國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo)［9］。鹽酸嗎啡緩釋片的臨床療效確切、鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較長(zhǎng)、服藥方便且不良反應(yīng)較小［10］，很受醫(yī)務(wù)人員歡迎，3年來(lái)該藥的DDDs呈上升趨勢(shì)。鹽酸嗎啡注射液起效快，適用于需要快速鎮(zhèn)痛的患者，也廣泛應(yīng)用于進(jìn)食困難的癌痛患者，因此其用量較高，但是由于《癌痛三階梯止痛治療原則》推薦無(wú)創(chuàng)給藥，嗎啡注射液的DDDs 呈下降趨勢(shì)。來(lái)我院就診的農(nóng)村患者較多，價(jià)格較高的硫酸嗎啡緩釋片的臨床用量一直偏低，DDDs增幅不明顯。無(wú)痛病房的開展使得醫(yī)師開始注重嗎啡的初始劑量滴定，為了滿足這一臨床要求，我院自2013年開始購(gòu)入普通的鹽酸嗎啡片，并受到了臨床的歡迎。我院?jiǎn)岱阮愔苿┑腄DDs 構(gòu)成比均呈逐年下降趨勢(shì)，說(shuō)明醫(yī)師選用嗎啡用于癌痛治療的傾向變小。醫(yī)師對(duì)嗎啡制劑的“無(wú)封頂效應(yīng)”認(rèn)識(shí)不足以及患者對(duì)“成癮”的擔(dān)憂是導(dǎo)致該變化的主要原因。嗎啡制劑的不良反應(yīng)較少，癌痛患者長(zhǎng)期使用嗎啡造成成癮的案例比較罕見，在嗎啡的劑量選擇上應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥，使用足夠的劑量做到“使癌痛患者不痛”。

表3 各年度用于癌痛治療的麻醉藥品DDC及B/A統(tǒng)計(jì)Tab 3 DDC and B/A of narcotic analgesics for cancerous pain from 2011 to 2013

鹽酸羥考酮緩釋片是阿片類受體激動(dòng)劑，口服生物利用度高于嗎啡，起效快且持續(xù)強(qiáng)效，代謝產(chǎn)物活性小，長(zhǎng)期用藥無(wú)蓄積［11］，自1995 年上市后便迅速在癌痛治療領(lǐng)域得到應(yīng)用和推廣［12］，目前已是《美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）癌痛治療指南》推薦的治療癌痛的首選藥物之一［13］。自2011 年我院購(gòu)入鹽酸羥考酮緩釋片以來(lái)，該藥的消耗量迅猛增長(zhǎng)，2013年其DDDs已超過(guò)鹽酸嗎啡緩釋片，列第1位，其DDDs的構(gòu)成比也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，說(shuō)明醫(yī)師選用該藥用于治療癌痛的傾向性加大。雖然以上情況符合《癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則》中強(qiáng)調(diào)的口服給藥原則，但是該藥的價(jià)格偏高，考慮我院所處的地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，為減輕患者的負(fù)擔(dān)，醫(yī)師應(yīng)盡量選擇價(jià)格相對(duì)低廉的嗎啡制劑。

芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，生物利用度高，作用迅速且不釋放組胺。在治療癌痛中主要使用該藥的透皮貼劑，給藥方便，鎮(zhèn)痛效果持久穩(wěn)定，不良反應(yīng)較少［14］，特別適用于進(jìn)食困難、有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)（主要是便秘）的癌痛患者［15］。不過(guò)該藥價(jià)格較高，臨床使用受限，其DDDs及DDDs構(gòu)成比波動(dòng)較大。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，我院自推行無(wú)痛病房創(chuàng)建以來(lái)，羥考酮已成為我院治療癌痛的一線用藥，嗎啡制劑依舊占據(jù)著癌痛治療的主導(dǎo)地位，其他用于癌痛治療的麻醉藥品使用日趨合理，使用量變化趨勢(shì)與無(wú)痛病房創(chuàng)建原則相符，基本符合《癌痛三階梯止痛治療原則》，為我院癌痛規(guī)范化治療和麻醉藥品的規(guī)范化管理起到了積極的推動(dòng)作用。不過(guò)，我院癌痛治療仍存在很多問(wèn)題，如個(gè)體化給藥不充分，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等，需要醫(yī)師和臨床藥師不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)和宣傳，努力提高癌痛患者的生活質(zhì)量，使麻醉藥品的使用更加合理、有效。

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