曹金敏，陳國(guó)棟，張偉，廖黎，賀更生(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，湖南 衡陽 421001)

1 臨床資料

女性患者，54歲，因“反復(fù)上腹脹痛半年，發(fā)現(xiàn)胃體隆起病變1月”入院。患者自述半年來無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)劍突下腹脹痛不適，無惡心、嘔吐，無便血等其他特殊癥狀。我院2013年12月2日胃鏡提示：①胃體潰瘍(A1期)，②胃體粘膜隆起病變；鏡下組織活檢提示：胃體粘膜淺表性炎伴灶性腺體呈低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。查體：腹平軟，未捫及明顯包塊，上腹部輕壓痛，腸鳴音正常。血常規(guī)：Hb 101 g/L；腹部CT示：胃體大彎側(cè)胃壁占位。考慮間質(zhì)瘤或胃癌。超聲內(nèi)鏡示：胃體交界處粘膜下隆起，考慮間質(zhì)瘤或脂肪瘤。完善術(shù)前準(zhǔn)備于2014年1月20日在全麻下行“常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃腫塊切除術(shù)”。

2 手術(shù)步驟

取仰臥“人”字體位，作臍下緣2 cm弧形切口，呈倒“品”字型置入3個(gè)Trocar(圖1A)，注入二氧化碳?xì)怏w建立氣腹并維持腹壓12 mmHg左右，全面探查腹腔，未見腹水、各臟器表面未見明顯結(jié)節(jié)，腹腔未見明顯腫大淋巴結(jié)，于胃大彎側(cè)打開胃結(jié)腸韌帶，術(shù)中胃鏡定位胃體交界處胃大彎側(cè)粘膜隆起型腫塊，大小約2 cm×2 cm× 1.5 cm，質(zhì)韌，邊界清，考慮胃間質(zhì)瘤可能性大，擬行胃體部腫塊切除術(shù)。通過胃鏡進(jìn)行定位(圖1B)，予電鉤在腫塊漿膜層作一標(biāo)志，提起腫塊處胃壁，以腫塊根部為中心，距此周圍2 cm處用60 mm直線型切割閉合器閉合擬楔形切除胃壁(圖1C)，同時(shí)胃鏡下確認(rèn)腫塊已完全包含于擬切除的胃壁中，擊發(fā)后松開閉合器，檢查腹腔及胃內(nèi)未見明顯活動(dòng)性出血后于臍下緣切口取出標(biāo)本袋中組織(圖2)，術(shù)中冰凍結(jié)果提示梭形細(xì)胞良性腫瘤，重新置胃管于胃腔，置入Trocar后清洗腹腔，檢查未見明顯滲血，留置腹腔引流管于臍下緣切口引出，逐層縫合切口(圖1D)。手術(shù)順利，患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間70min，術(shù)中出血約20 mL?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)無明顯異常，引流管引出約30 mL淡紅色血性液體。術(shù)后第3天肛門排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管；腹腔引流管無明顯液體引出，第4天拔除引流管；第6天開始進(jìn)全流飲食，術(shù)后第8天出院。術(shù)后病理結(jié)果：符合胃間質(zhì)瘤，考慮中間型。免疫組化：CD117(+)，CD4(++)，Ki-67(+，1%)(圖3)。術(shù)后診斷：①胃體交界處胃間質(zhì)瘤；②胃體潰瘍(A1期)。

圖1 手術(shù)步驟

圖2 切除大體標(biāo)本

圖3 腫瘤組織免疫組化(HE×400)

3 討 論

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是胃腸道間葉性來源的腫瘤，最常見發(fā)生于胃，治療最佳方法為手術(shù)切除[1]。由于胃間質(zhì)瘤極少通過淋巴轉(zhuǎn)移及不沿胃壁生長(zhǎng)的生物學(xué)特性，故只需進(jìn)行局部切除，無需進(jìn)行常規(guī)淋巴清掃。這些生物學(xué)特性為腹腔鏡下楔形切除達(dá)到治愈的目的提供了理論基礎(chǔ)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，GIST由傳統(tǒng)開腹切除，經(jīng)過內(nèi)鏡下切除及腹腔鏡下切除，又發(fā)展到了現(xiàn)在雙鏡聯(lián)合(laparoscopic and gastroscopic cooperative surgery,LGCS)[2]即腹腔鏡聯(lián)合胃鏡的治療，因?yàn)長(zhǎng)GCS兼具了二者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)單一手段的缺陷，可以在胃鏡定位下標(biāo)記，縮短尋找病灶的時(shí)間，使病灶切除更加完整，保證切緣安全，減少不必要的組織切除，更可避免在尋找病灶過程中的不必要的腫瘤擠壓，達(dá)到無瘤原則，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)切除后腔內(nèi)出血、閉合不嚴(yán)或閉合后官腔狹窄等并發(fā)癥，增加了手術(shù)的安全性和有效性。

在多孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上，基于對(duì)更加微創(chuàng)、更加美容的醫(yī)患需求，單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(single incision Laparoscopic surgery,SILS)[3]以人體自然的疤痕—臍部作一小切口進(jìn)行腹腔鏡操作，其基本原則和操作技術(shù)同一般腔鏡技術(shù)，且術(shù)畢后縫合切口后不易發(fā)現(xiàn)手術(shù)疤痕。且隨著技術(shù)的開展和嫻熟，SILS在普外科中開展手術(shù)逐漸增多，且被認(rèn)定是安全的。因SILS需要一個(gè)特殊的多通道防漏氣套管裝置，且為一次性使用，其費(fèi)用較高，難以推廣，所以使用常規(guī)腔器械進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)因運(yùn)而生。與多孔法相比，單孔法由于受空間的限制，腹腔鏡與各種操作器械經(jīng)臍同一入路會(huì)出現(xiàn)同軸效應(yīng)，即“筷子”效應(yīng)，影響術(shù)者對(duì)空間感及距離感的判斷且難以形成傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的“操作三角”，不利于牽拉與暴露；而Trocar與Trocar之間，Trocar與器械之間距離太近，導(dǎo)致阻擋、碰撞并影響操作。我們通過3枚Trocar穿刺位置在平面上呈倒“品”字形分布，以便在局部形成符合力學(xué)原理的操作三角。另外，兩個(gè)操作器械可成“X”形交叉，右手器械進(jìn)行暴露，左手器械進(jìn)行分離，這樣不僅不會(huì)造成器械之間的相互平行，避免了“筷子”效應(yīng)，而且使得器械活動(dòng)的角度更大，可以達(dá)到更好的暴露效果。開展初期應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，可選擇無腹部手術(shù)史，腫塊較小的患者。

文章報(bào)道，單孔法比較適用于胃間質(zhì)瘤，是安全可行的，但是對(duì)于單孔進(jìn)行常規(guī)器械操作進(jìn)行胃間質(zhì)瘤手術(shù)報(bào)道并不多。經(jīng)臍單孔常規(guī)器械腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤不僅可達(dá)到微創(chuàng)、腹部美容的效果，而且達(dá)到醫(yī)患雙方滿意的效果，近期效果明顯，有待遠(yuǎn)期隨訪及循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究?？傊?，本例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)表明常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合胃鏡行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)是安全、有效的，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征的前提下可通過更多的病例數(shù)加以驗(yàn)證。

[1]Marshall TG.Vitamin D discovery outpaces FDA decision making[J].Bioessays,2008,30(2):173-182.

[2]張廣鈺,田小林,鐘漓.腹腔鏡結(jié)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34(12):1244-1246.

[3]Gaujoux S,Kinghaim TP,Jarnagin WR,et al.Single-incision laparoscopic liver resection[J].Surg Endosc,2011,25(5):1489-1494.