徐江波，孫俊剛，肖 偉，殷 劍，袁 宏

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

住院醫(yī)師培訓(xùn)是指住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，通過(guò)規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核，從而學(xué)習(xí)到在某一認(rèn)可的醫(yī)學(xué)專科中合格醫(yī)生所需的知識(shí)、技能和態(tài)度[1]。它是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才、提高醫(yī)院綜合診療水平的平臺(tái)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在國(guó)外已有百余年的發(fā)展史，一些國(guó)家的培訓(xùn)制度已科學(xué)化、規(guī)范化和法制化[2]。2013年在上海召開的建立國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會(huì)議，明確要求2015年全國(guó)各省全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師全部接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。此前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）。此《指導(dǎo)意見》對(duì)臨床一線的住院醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師的培養(yǎng)非常重視。我院2005年開始建立住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，并于2014年在新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳的支持下完成了網(wǎng)上統(tǒng)一注冊(cè)，制訂了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，但在執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)還存在一些問(wèn)題，需要找出合理的解決辦法，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2010級(jí)至2013級(jí)參與外科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的130位住院醫(yī)師為調(diào)查對(duì)象，包括已經(jīng)結(jié)束培訓(xùn)和剛來(lái)醫(yī)院進(jìn)入基地培訓(xùn)的住院醫(yī)師。

1.2 研究方法

結(jié)合目前最新的新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳制訂的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱，根據(jù)我院開展住院醫(yī)師培訓(xùn)的實(shí)際情況，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查內(nèi)容包括規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）醫(yī)生待遇、培訓(xùn)基地帶教教師水平、培訓(xùn)及考核計(jì)劃、培訓(xùn)基地綜合實(shí)力、規(guī)培期間工作強(qiáng)度等，問(wèn)題后設(shè)建議欄。

1.3 數(shù)據(jù)分析

將調(diào)查結(jié)果輸入Excel軟件，用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析，依據(jù)兩組數(shù)據(jù)觀察指標(biāo)的不同，定量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，定性資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷130份，收回有效問(wèn)卷120份，有效問(wèn)卷回收率為92.3%。調(diào)查對(duì)象的基本情況見表1。

2.2 問(wèn)題反饋

問(wèn)卷中顯示“待遇差”是目前規(guī)培中存在的主要問(wèn)題，95.4%的住院醫(yī)師選擇了“規(guī)培醫(yī)生待遇不高”，其他的主要問(wèn)題還有“培訓(xùn)基地帶教教師水平參差不齊”（70.4%）、“培訓(xùn)及考核計(jì)劃不合理”（67.7%）等。在調(diào)查問(wèn)卷有關(guān)薪金要求的建議欄中，87.1%的住院醫(yī)師認(rèn)為規(guī)培醫(yī)生月薪至少應(yīng)在4000元以上；關(guān)于規(guī)培醫(yī)生的月薪應(yīng)達(dá)到什么樣的水平才能令人滿意的建議欄中，45.9%的住院醫(yī)師認(rèn)為需要達(dá)到5000元，選擇3000元和8000元的住院醫(yī)師比例分別為17.3%和18.9%。

3 討論

3.1 存在的問(wèn)題和不足

3.1.1 對(duì)非本專業(yè)科室的培訓(xùn)不重視，缺少動(dòng)力 目前，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院外科住院醫(yī)師的學(xué)歷基本為碩士和博士，在接受規(guī)培前都有自己的專業(yè)。因此，在外科基地規(guī)培過(guò)程中，住院醫(yī)師往往只關(guān)注自己的專業(yè)，當(dāng)輪轉(zhuǎn)至其他科室時(shí)，學(xué)習(xí)的積極性明顯降低。同時(shí)，帶教教師在遇到這些情況時(shí)也往往因?yàn)槲磥?lái)雙方將成為同事關(guān)系，故不予以嚴(yán)厲批評(píng)和教育，從而放松了對(duì)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師的帶教和監(jiān)督。另外，由于輪轉(zhuǎn)至其他科室培訓(xùn)不算績(jī)效，故住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)參與培訓(xùn)的積極性不高?？梢?，待遇影響著住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的積極性。

3.1.2 制訂的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃實(shí)施困難 我院外科基地住院醫(yī)師規(guī)培的內(nèi)容主要是各類常見病的診治。以骨外科為例，需要掌握一些基本外科處理技能，如骨牽引、清創(chuàng)縫合、一類手術(shù)等。由于我院是三級(jí)甲等醫(yī)院，入院患者基本為疑難危重患者，簡(jiǎn)單且適合住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的病種少之又少，因此不能完全滿足住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的需要，導(dǎo)致輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師參與輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的興趣和積極性均不高，故制訂的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃及任務(wù)很難完成。又由于各科室工作量不同，若參與輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的住院醫(yī)師原科室工作量大，就會(huì)被主任要求回科室，分擔(dān)科室工作，所以住院醫(yī)師不能按計(jì)劃輪轉(zhuǎn)[3]。

3.1.3 住院醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力不同，存在基本外科操作技能缺乏等問(wèn)題 住院醫(yī)師規(guī)培的重點(diǎn)是對(duì)住院醫(yī)師臨床技能的培養(yǎng)和提高，目的是培養(yǎng)真正能在臨床上獨(dú)當(dāng)一面的醫(yī)師。而實(shí)際上，大型醫(yī)院住院醫(yī)師因工作年限不一，臨床業(yè)務(wù)能力不同，外科操作技能培訓(xùn)無(wú)法統(tǒng)一提高。因臨床工作繁忙，住院醫(yī)師無(wú)學(xué)習(xí)基本外科操作技能的時(shí)間，且目前的醫(yī)療環(huán)境導(dǎo)致患者及其家屬不信任年輕醫(yī)師及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，外科操作必須由本科室年資較高的醫(yī)師完成，從而導(dǎo)致輪轉(zhuǎn)計(jì)劃中的要求不能達(dá)到。

3.2 解決方案和實(shí)施

（1）為避免住院醫(yī)師和帶教教師對(duì)非本專業(yè)科室培訓(xùn)不重視的問(wèn)題，首先，需要進(jìn)一步加強(qiáng)制度管理，由醫(yī)院外科基地負(fù)責(zé)人做好監(jiān)督，完善考勤及請(qǐng)假制度，下科室抽查，讓每位參與外科基地培訓(xùn)的住院醫(yī)師了解輪轉(zhuǎn)的重要意義；其次，對(duì)帶教教師也要加強(qiáng)教育，從而使其加強(qiáng)對(duì)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的監(jiān)督與管理。目前，最重要的問(wèn)題是規(guī)培醫(yī)生的待遇問(wèn)題，解決參與外科基地培訓(xùn)的住院醫(yī)師的待遇問(wèn)題，提高其薪金水平，從而提高住院醫(yī)師參與培訓(xùn)的積極性。

（2）輪轉(zhuǎn)中應(yīng)盡量讓住院醫(yī)師接觸到所有外科常見疾病，提高培訓(xùn)的質(zhì)量，這是外科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中迫切需要解決的問(wèn)題。要解決這一問(wèn)題，只依靠某一所醫(yī)院的努力是不可能實(shí)現(xiàn)的，需要在上級(jí)單位的統(tǒng)一安排下對(duì)多所醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)籌管理。如二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)就可能是一種解決方案。具體來(lái)說(shuō)，利用二級(jí)醫(yī)院急診資源及一些外科基礎(chǔ)疾病較為豐富的特點(diǎn)，將一部分二級(jí)醫(yī)院列入培訓(xùn)計(jì)劃，安排住院醫(yī)師培訓(xùn)。培訓(xùn)中應(yīng)該盡可能安排住院醫(yī)師參與急診手術(shù)，以得到在“三甲”醫(yī)院得不到的經(jīng)驗(yàn)。在保證住院醫(yī)師能夠參與足夠的手術(shù)外，應(yīng)合理安排輪轉(zhuǎn)時(shí)間，不耽誤其他培訓(xùn)，使他們能盡量全面接觸外科常見疾病，掌握必要的手術(shù)技能[4]。

（3）建議建立住院醫(yī)師培訓(xùn)導(dǎo)師制度[5-6]，即在各科室選擇教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師專職帶教，明確帶教教師的責(zé)任和義務(wù)，讓住院醫(yī)師與帶教教師同處一個(gè)醫(yī)療組，由帶教教師負(fù)責(zé)專業(yè)培訓(xùn)。這樣，可以避免以往培訓(xùn)中住院醫(yī)師無(wú)專人帶教的問(wèn)題，更可避免住院醫(yī)師在非本專業(yè)科室無(wú)人管理的情況。導(dǎo)師制還可加強(qiáng)帶教教師的責(zé)任感，在臨床培訓(xùn)的同時(shí)，對(duì)住院醫(yī)師的醫(yī)德、科研等方面進(jìn)行教育和指導(dǎo)。系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練是增強(qiáng)培訓(xùn)效果、預(yù)防和避免醫(yī)療事故行之有效的措施[7]。住院醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)向帶教教師提出要求，參與各種手術(shù)。如果住院醫(yī)師只顧埋頭于醫(yī)療文案，往往會(huì)被帶教教師忽視，僅把他當(dāng)成實(shí)習(xí)醫(yī)師，就得不到鍛煉臨床操作技能的機(jī)會(huì)。同樣，作為一位負(fù)責(zé)的帶教教師，也應(yīng)時(shí)刻注意住院醫(yī)師需要掌握的臨床技能，適時(shí)安排其參與必要的手術(shù)和操作。通過(guò)帶教教師和住院醫(yī)師良好的溝通和相互理解，使雙方在工作中相互支持。

4 結(jié)語(yǔ)

住院醫(yī)師規(guī)培是從醫(yī)學(xué)生到合格臨床醫(yī)生的必須階段，對(duì)于醫(yī)學(xué)生個(gè)人及國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展均有積極的作用。但是目前的住院醫(yī)師規(guī)培依然存在諸多問(wèn)題，如規(guī)培醫(yī)生待遇差、帶教教師水平無(wú)法保證等。因此，如何順利地解決這些問(wèn)題，真正做好培訓(xùn)工作，提高培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)出一批稱職的外科住院醫(yī)師，這是醫(yī)院及外科基地帶教教師和住院醫(yī)師需要共同探索和研究的課題。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

[1]王蘇莉，朱小蔚，周濟(jì)宏，等.一體化干部保健服務(wù)模式的人才建設(shè)探討[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2011（2）：33-34.

[2]薄紅，孫寶志，張東華，等．住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（1）：42.

[3]姜培紅，閔蕓，黃山，等．以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為契機(jī)，努力提高非附屬醫(yī)院教學(xué)能力[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2012（10）：390.

[4]董平，張生來(lái)，劉穎斌.外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中所面臨的問(wèn)題與思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012（10）：119-120.

[5]朱繼.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐與思考[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（8）：949-951．

[6]賈敏，張玲.發(fā)揮住院醫(yī)師責(zé)任導(dǎo)師作用 提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008（10）：71-72．

[7]張保紅，肖克安．加強(qiáng)臨床技能訓(xùn)練，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（11）：157.