張 雪，李 蓓，陳振萍，吳敏媛，李志剛

(1.兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點實驗室、兒科學(xué)國家重點學(xué)科、教育部兒科重大疾病研究重點實驗室、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心，北京100045;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院科研處，北京100045)

骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查因其方法簡單、報告及時、參考價值大，在血液系統(tǒng)疾病診斷中發(fā)揮著相當(dāng)關(guān)鍵的作用。但是在多數(shù)情況下，由于骨髓取材過程、染色、檢驗人員判定能力以及所用術(shù)語習(xí)慣的不同，使這項診斷技術(shù)缺乏統(tǒng)一的標準，特別是在一些惡性血液系統(tǒng)疾病的診斷、治療中，更需要進一步規(guī)范。

急性白血病(acute leukemia，AL)是兒童最常見的惡性腫瘤，其中急性淋巴細胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)約占兒童 AL的70%[1]。目前，ALL多采用 MIC(細胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué))分型法。其中骨髓細胞形態(tài)學(xué)診斷因不受實驗室規(guī)模和儀器限制，往往作為ALL診斷的首選項目，同時也是ALL后續(xù)治療評估、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一。但是，骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查作為一項特殊性檢驗項目，影響因素相對較多，同時對檢驗人員的素質(zhì)、能力要求比較嚴格、苛刻。因此其客觀性往往不如免疫學(xué)和細胞遺傳學(xué)檢查。

2008年，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液病醫(yī)院、香港威爾斯親王醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院等全國13家醫(yī)院以及首都醫(yī)科大學(xué)共同組成了中國兒童白血病協(xié)作組(Chinese Children's Leukemia Group，CCLG)，研究兒童 ALL 診斷、規(guī)范性治療及預(yù)后評估。該項目的重要內(nèi)容之一就是完善并統(tǒng)一兒童ALL在細胞形態(tài)學(xué)的診斷及評估標準。

材料和方法

一、研究對象

CCLG的13家成員醫(yī)院于2008年1月至2010年12月期間共收治1 091例ALL患兒，其中男童653例，女童438例，中位年齡4歲(0.5～16歲)。協(xié)作組成員醫(yī)院對ALL患兒采用統(tǒng)一的入組標準[2]，其中標危組 480 例(44.0%)、中危組395例(36.2%)、高危組 216 例(19.8%)。ALL患兒治療期間統(tǒng)一使用CCLG-ALL2008治療方案[2]。所有病例的中位隨訪時間為18個月(0.4個月 ～36個月)。

二、研究方法

1.建立多中心協(xié)作的資料采集、登記、共享的網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)。

2.經(jīng)過CCLG各成員醫(yī)院協(xié)商，通過網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，使用單純隨機抽樣方法，分別從標危組、中危組、高危組抽取10%樣本，其中，標危組48例、中危組40例、高危組22例，共計110例。登記被抽樣ALL患兒資料，包括姓名、性別、年齡、收治醫(yī)院、入院時間。

3.將被抽樣患兒資料反饋給其收治醫(yī)院，同時依據(jù)CCLG-ALL2008治療方案規(guī)定的骨髓檢查時間，要求該醫(yī)院提供該患兒的初診、治療第15天、治療第33天以及治療第12周的骨髓細胞涂片及相對應(yīng)的原始報告。

4.由專人接收、登記各醫(yī)院復(fù)檢骨髓細胞涂片及原始報告，并將復(fù)檢骨髓細胞涂片及原始報告統(tǒng)一登記管理。

5.采用電腦隨機派位方法，將骨髓細胞涂片平均分配給2名檢驗人員進行復(fù)檢，復(fù)檢內(nèi)容包括骨髓細胞分類(CCLG各成員醫(yī)院均計數(shù)200個有核細胞)、描述骨髓像特點、提出檢驗結(jié)論。復(fù)檢人員均專職負責(zé)骨髓細胞涂片檢查，且均為中級技術(shù)職稱。

6.由血液專業(yè)臨床醫(yī)師和檢驗技師各一名，對骨髓細胞涂片復(fù)檢報告和原始報告進行審核、比對、分析，并提供書面意見。

7.將骨髓細胞涂片、復(fù)檢報告以及反饋意見發(fā)還給CCLG各成員醫(yī)院。

結(jié) 果

一、骨髓取材及增生程度判斷

在隨機抽取的110個樣本共440份骨髓細胞涂片中有12份(2.7%)骨髓細胞涂片復(fù)檢報告與原始報告均判斷取材稀釋，且均未描述骨髓增生程度，其中治療第15天骨髓細胞涂片7份(1.6%)、治療第 33天骨髓細胞涂片 5份(1.1%)。13 份(3.0%)骨髓細胞涂片復(fù)檢報告判斷骨髓取材稀釋，未描述骨髓增生程度;而原始報告判斷該13份骨髓細胞涂片取材良好，均描述骨髓增生減低，其中治療第15天骨髓細胞涂片7份(1.6%)，治療第 33天骨髓細胞涂片 6份(1.4%)。其余 415 份(94.3%)骨髓細胞涂片復(fù)檢報告與原始報告均判斷骨髓取材良好，其骨髓增生程度描述也基本吻合。報告存在分歧的13份骨髓細胞涂片，經(jīng)過復(fù)審，支持復(fù)檢報告結(jié)論。

二、染色情況

復(fù)檢報告中有7份(1.6%)初診骨髓細胞涂片描述染色偏淺，5份(1.1%)初診骨髓細胞涂片描述染色偏深;這12份骨髓細胞涂片原始報告均描述染色良好。其余428份(97.3%)骨髓細胞涂片的復(fù)檢報告與原始報告均描述染色良好。報告存在分歧的12份骨髓細胞涂片經(jīng)過復(fù)審，支持復(fù)檢報告結(jié)論。

三、骨髓像特點描述

復(fù)檢報告與原始報告描述骨髓像特點時均不同程度存在使用語言不規(guī)范，名詞術(shù)語使用不統(tǒng)一，中、英文混用以及使用不規(guī)范的縮略語或英文縮寫等現(xiàn)象。同時，各CCLG成員醫(yī)院骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢驗報告格式不統(tǒng)一。

表1 兒童ALL初診及治療期間骨髓細胞涂片復(fù)檢與原始報告符合情況統(tǒng)計 [份(%)]

四、檢驗結(jié)論

除骨髓取材情況存在異議的骨髓細胞涂片以及稀釋骨髓細胞涂片復(fù)檢報告及原始報告均建議復(fù)查、未下檢驗結(jié)論外，其余415份(94.3%)骨髓細胞涂片復(fù)檢報告與原始報告檢驗結(jié)論基本吻合。其中110份初診骨髓細胞涂片檢驗結(jié)論均為ALL;在96份ALL治療第15天骨髓細胞涂片中，76份(79.2%)診斷為完全緩解(CR)、13份(13.5%)診斷為部分緩解(PR)、7 份(7.3%)診斷為未緩解(NR);在99份ALL治療第33天骨髓細胞涂片中，93份(93.9%)診斷為 CR、4份(4.0%)診斷為 PR、2 份(2.0%)診斷為 NR;在110份ALL治療第12周骨髓細胞涂片中，109份(99.1%)診斷為 CR、1 份(0.9%)診斷為骨髓復(fù)發(fā)。

表2 兒童ALL骨髓復(fù)檢與原始報告緩解情況符合統(tǒng)計 [份(%)]

討 論

世界衛(wèi)生組織(WHO)新的分型系統(tǒng)強調(diào)了形態(tài)學(xué)在血液系統(tǒng)疾病診斷的重要性。特別是在急性白血病的分型和治療評估中，骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查更具有重要的參考價值和意義[3]。CCLG各成員醫(yī)院骨髓細胞涂片的制作和常規(guī)染色比較統(tǒng)一，沒有特殊或改良方法。但是在日常工作中，由于工作人員在實際操作中存在技術(shù)和習(xí)慣性差異，可能造成骨髓細胞在取材、制片及染色過程中出現(xiàn)與理論要求不同;同時，由于檢驗人員的細胞辨別能力以及細胞形態(tài)術(shù)語應(yīng)用習(xí)慣的差異，影響了骨髓細胞形態(tài)學(xué)診斷的客觀性和一致性，使這項診斷技術(shù)缺乏標準化，在跨地區(qū)、跨醫(yī)院進行骨髓細胞涂片會診中出現(xiàn)檢驗結(jié)論偏差。因此，多中心進行骨髓細胞涂片的室間比對在統(tǒng)一骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢驗方法，提高實驗室骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢驗水平的同時，通過討論和協(xié)商，建立統(tǒng)一的骨髓細胞形態(tài)檢驗標準及報告格式，為多中心協(xié)作發(fā)展和血液系統(tǒng)及相關(guān)疾病的病例會診、討論提供了統(tǒng)一的實驗室平臺。

骨髓細胞取材是骨髓細胞學(xué)檢查的基礎(chǔ)，但有時骨髓穿刺采集標本時?；煅♂專绊懝撬杓毎麑W(xué)檢查結(jié)果。因此，鑒別稀釋骨髓細胞涂片是能否正確診斷血液系統(tǒng)疾病的前提。但是，目前《全國臨床檢驗操作規(guī)程》等有關(guān)文獻都未明確提及骨髓細胞涂片稀釋的判斷標準。因此，在實際工作中往往憑借檢驗人員的經(jīng)驗判斷，易造成偏差。特別是在兒童ALL治療第15天和治療第33天期間，其骨髓增生受到化療藥物抑制，骨髓穿刺時易出現(xiàn)骨髓干抽，造成骨髓稀釋現(xiàn)象，而稀釋骨髓細胞涂片中白血病細胞比值常少于取材良好的骨髓細胞涂片。因此，正確判斷骨髓稀釋與骨髓抑制期的骨髓增生減低是評估ALL患兒治療效果，繼續(xù)或調(diào)整治療方案的重要保證。本研究中有13份骨髓細胞涂片原始報告判斷骨髓增生減低，但復(fù)檢報告判斷骨髓稀釋，而這13份標本均為治療第15天或治療第33天骨髓。另外，有12份骨髓細胞涂片復(fù)檢報告與原始報告均判斷為骨髓稀釋，這12份標本也均為治療第15天或治療第33天骨髓。因此，鑒別骨髓細胞涂片是否稀釋需要檢驗人員長期的經(jīng)驗積累和對該疾病以及該疾病治療期間骨髓特點的準確認識和把握。同時，多部位骨髓穿刺取材也是鑒別骨髓抑制或骨髓稀釋的方法，但對患者創(chuàng)傷較大，操作時應(yīng)慎重。

本研究中除12份稀釋骨髓細胞涂片和13份骨髓取材情況有異議的骨髓細胞涂片外，其余415份骨髓細胞涂片增生程度的判斷非常吻合。目前，對骨髓增生程度的分級標準[4-5]已經(jīng)非常明確，一般采用五級分級法[5]。即使對于骨髓細胞形態(tài)初學(xué)者也可以參照分級標準對骨髓增生程度進行正確判斷。但是，對于稀釋骨髓細胞涂片不應(yīng)進行增生程度分級，但應(yīng)對骨髓稀釋程度進行適當(dāng)說明或描述。

骨髓細胞涂片染色目前多采用Wright染液或Wright-Giemsa混合染液[6]染色，方法均比較成熟。本研究中原始報告對骨髓細胞涂片染色均描述染色良好，但在復(fù)檢報告中出現(xiàn)ALL患兒初診骨髓細胞涂片染色偏淺或偏深現(xiàn)象。骨髓細胞涂片染色情況直接影響檢驗人員對骨髓細胞的辨別。因此，當(dāng)不能把握染色過程中細胞著色程度時，應(yīng)在涂片染色過程中使用顯微鏡低倍鏡反復(fù)、多次觀察涂片中有核細胞染色情況。當(dāng)有核細胞染色略深于正常顏色時方可沖去染液。同時，骨髓細胞涂片染色時間應(yīng)結(jié)合涂片中有核細胞數(shù)量、染液與緩沖液比例、實驗室溫度等因素靈活掌握，不能一概而論。ALL患兒初診骨髓細胞涂片中有核細胞相對較多，造成染色時間掌握不準確，使有核細胞著色不好。

CCLG各成員醫(yī)院由于各實驗室骨髓細胞學(xué)檢查電腦軟件操作平臺不同，同時各醫(yī)院對骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢驗報告要求存在差異，檢驗人員對骨髓像描述習(xí)慣不同，在骨髓細胞涂片檢查中往往存在報告內(nèi)容不統(tǒng)一，描述骨髓像特點時專業(yè)術(shù)語使用不規(guī)范等現(xiàn)象，例如在描述骨髓增生程度時出現(xiàn)“Ⅰ～Ⅴ級”分級和“增生極度活躍、明顯活躍、活躍、減低和極度減低”分級兩種描述方法;另外，還存在部分細胞形態(tài)特點描述不一致，中文命名不統(tǒng)一，中、英文混用以及使用不規(guī)范中文縮略語或英文縮寫等現(xiàn)象。這些問題說明細胞形態(tài)學(xué)領(lǐng)域需要達成必要的共識，這將有助于提高骨髓細胞形態(tài)學(xué)診斷綜合水平，同時對于跨地區(qū)、跨醫(yī)院骨髓細胞涂片會診提供統(tǒng)一、規(guī)范的標準。

目前，骨髓細胞形態(tài)學(xué)的方法學(xué)已經(jīng)相當(dāng)成熟。但在實際操作中，由于骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢驗專職人員相對較少，而細胞形態(tài)學(xué)本身具有專業(yè)性、經(jīng)驗性強和有一定傳承性的特點。同時，檢驗人員對骨髓各階段細胞形態(tài)尺度及標準的把握，對疾病發(fā)生、發(fā)展過程中骨髓特點的掌握均不同程度的影響檢驗結(jié)論，造成骨髓細胞涂片在會診過程中結(jié)論出現(xiàn)差異。因此，要提高骨髓細胞形態(tài)學(xué)診斷水平就需要完全依靠檢驗人員扎實的理論基礎(chǔ)和長期工作經(jīng)驗的積累，這也是血液實驗室管理中的重點、難點[7]。同時，實驗室間定期交流比對、實驗室內(nèi)部對疑難細胞涂片討論學(xué)習(xí)、檢驗人員的定期培訓(xùn)和考核[8]以及積極參加骨髓讀片會都是提高實驗室檢驗水平、強化檢驗人員綜合素質(zhì)、統(tǒng)一實驗室診斷標準的必要手段和方法。

本研究僅對CCLG成員醫(yī)院兒童ALL骨髓細胞涂片檢查進行比較評價，存在一定局限性，而對于其它疾病的骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查還需要各醫(yī)院實驗室間進行定期比對和長期的經(jīng)驗和人員交流，通過討論、協(xié)商，統(tǒng)一標準，最終達到各成員醫(yī)院間骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果的互認。

致謝:CCLG成員醫(yī)院(排名不分先后)為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液病醫(yī)院、香港威爾斯親王醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、中國人民解放軍海軍總醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、哈爾濱市兒童醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心第二附屬醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。

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