李婷婷，都繼微，蘇蘭若

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭，是危重病人致死的重要原因之一，病死率高達(dá)50%～70%［1］。俯臥位通氣作為ARDS輔助治療的一種手段，可以有效地改善病人氧合，利于病人康復(fù)，在臨床上應(yīng)用取得了很好的效果，近年來越來越受到推廣。2011年9月—2012年12月重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)56例ARDS病人給予間斷俯臥位通氣治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究者；②患有ARDS；③出現(xiàn)急性進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸頻率＞28／min；④動(dòng)脈氧分壓（PaO2）在吸氣時(shí)＜60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）＜35mmHg［2］。排出標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意參加本研究；②患有ARDS但合并其他多功能臟器損傷，不適合翻身者。本研究收集59例ARDS病人，其中3例于住院3 d內(nèi)死亡，故未納入本研究，余56例病人，其中男32例，女24例，年齡15歲～73歲（50歲±10歲）。將入選的56例ARDS病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各28例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組病人均使用呼吸機(jī)輔助通氣，遵醫(yī)囑調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)。對(duì)照組給予常規(guī)治療護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予間斷俯臥位通氣治療及護(hù)理。

1.2.1.1 體位擺放 護(hù)理人員先用吸痰管吸凈氣道和口鼻腔分泌物，然后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，穩(wěn)定10min，同時(shí)將吸氧濃度（FiO2）調(diào)至100%。實(shí)施時(shí)由5人同時(shí)改變體位，其中1人站在病人床頭，負(fù)責(zé)頭面部并注意保護(hù)氣管導(dǎo)管的連接，床的兩側(cè)各站2人，先將病人移到床的一側(cè)（與翻轉(zhuǎn)方向相反的一側(cè)），然后將病人轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，進(jìn)而俯臥于床上。兩旁人員給予足夠力量的支撐，同時(shí)要注意理順各管道，防止管道或儀器脫落，在病人胸部、髂部及腿部墊枕頭或軟墊。俯臥后，使病人頭略偏向一側(cè)，面部用軟墊支撐，雙臂抬起，肘部彎曲放在頭部?jī)蓚?cè)，下肢放置舒適體位。將心電圖電極及導(dǎo)線安置于背部，放置的位置與仰臥位時(shí)一致。

1.2.1.2 護(hù)理 ①注意保證病人的安全：在改變體位前先觀察病人的各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，選擇最適當(dāng)?shù)姆矸椒?，確保有足夠的護(hù)理人員，保護(hù)好病人。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，從而減少耗氧量，防止病人因焦慮、緊張、掙扎導(dǎo)致受傷或?qū)Ч苊摴?，轉(zhuǎn)換體位前后給予吸純氧2min～5min。②在實(shí)施俯臥位通氣前護(hù)理人員要充分吸出病人氣管內(nèi)的痰液或者分泌物，因?yàn)樵趯?shí)施俯臥位后再給病人吸痰時(shí)會(huì)很不方便，但在俯臥位通氣過程中可以給予病人叩背護(hù)理，從而有利于痰液排出。③密切觀察病人生命體征的變化：密切觀察病人心率（HR）、心律、血壓（BP）、呼吸（RR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）等。定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。密切觀察病人意識(shí)及瞳孔對(duì)光反射等情況，如果有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。轉(zhuǎn)換俯臥位后使病人頭偏向一側(cè)，并用頭圈固定，可以更加直觀觀察病人呼吸管道情況。④保持管路通暢：在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)會(huì)給護(hù)理工作帶來很大困難，因?yàn)樵诟┡P位開始轉(zhuǎn)換體位前要先夾閉各個(gè)管路，防止反流，當(dāng)轉(zhuǎn)換體位后再及時(shí)放開各個(gè)管路，保持通暢，整個(gè)過程中要密切監(jiān)測(cè)病人，防止病人因躁動(dòng)等拔管。⑤做好心理護(hù)理：無論是在俯臥位前還是俯臥位進(jìn)行中，都要與病人及時(shí)溝通交流，消除病人緊張焦慮情緒，以防給治療帶來不利影響。

1.2.2 通氣時(shí)間 俯臥位病人通氣持續(xù)時(shí)間取決于病人耐受程度、生命體征變化及氧合指標(biāo)，最短0.5h，最長(zhǎng)3h，平均1.5 h，2h～8h變換為仰臥位，每天2次或3次，通氣過程中護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在病人床前，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人通氣前及通氣2h、4h、24h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓（MBP）、HR、RR、［包括收縮壓（SBP）和 舒 張 壓 （DBP）］和 血 氣 指 標(biāo) （動(dòng) 脈 氧 分 壓 PaO2）、PaCO2。計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)各參數(shù)比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)各參數(shù)比較（±s）

時(shí)間 組別 例數(shù) HR／min RR／min SBP mmHg DBP mmHg mmHg pH SpO2%MAP PaCO2 mmHg PaO2 mmHg PaO2／FiO2 8.2 125.3±20.4觀察組 28 115.0±21.0 25.0±8.0 134.0±33.0 83.0±20.0 76.7±9.0 7.4±0.4 87.0±6.2 36.2±12.8 56.7±18.9 126.0±26.5 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05通氣2h 對(duì)照組 28 122.0±18.0 33.0±8.0 135.0±46.0 82.0±18.0 72.3±18.2 7.3±0.7 80.8±9.2 66.2±11.3 33.7±9.2 187.8±14.3觀察組 28 121.0±16.0 31.0±6.0 134.0±42.0 83.0±10.0 86.7±14.4 7.4±0.2 90.2±6.5 50.4±9.2 58.9±10.8 244.7±18.4 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05通氣4h 對(duì)照組 28 112.0±12.0 30.0±8.0 128.0±11.0 79.0±15.0 78.4±12.2 7.4±1.2 82.3±2.2 50.4±9.8 33.7±9.2 184.4±22.6觀察組 28 110.0±11.0 32.0±7.0 129.0±12.0 77.0±16.0 88.4±8.0 7.5±0.1 92.7±6.0 44.4±6.7 58.9±10.9 236.1±38.3 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05通氣24h 對(duì)照組 28 116.0±15.0 26.0±6.0 163.0±18.0 84.0±13.0 78.5±10.4 7.3±0.1 90.1±2.5 41.4±15.0 96.8±5.3 202.4±14.5觀察組 28 114.0±16.0 24.0±8.0 138.0±17.0 82.0±17.0 90.5±13.2 7.4±0.5 94.4±5.7 31.7±3.7 116.9±14.5 248.2±18.7 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05通氣前 對(duì)照組 28 117.0±20.0 26.0±6.0 132.0±34.0 84.0±19.0 77.1±11.2 7.4±0.1 86.4±4.0 35.0±10.2 56.1±1

3 討論

俯臥位通氣改善ARDS的理論依據(jù)：①能有效提高病人的氧合。Albert等［3］研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣可以改善肺泡通氣，從而提高氧合。在仰臥位時(shí)，由于胸腔各個(gè)器官重力的影響，胸腔內(nèi)壓從腹側(cè)到背側(cè)存在顯著的梯度變化，當(dāng)由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位后，雖然還有重力作用的影響，但胸廓及縱隔位置的改變會(huì)抵消部分重力的影響，從而減小胸腔內(nèi)壓的梯度，使肺內(nèi)氣體分布更均勻，提高氧合［4－6］。②減輕了心臟對(duì)肺的壓迫。在仰臥位時(shí)心臟壓在肺組織上，影響肺通氣，特別是在ARDS時(shí)，心臟比正常時(shí)大且重，這樣更加重了對(duì)肺組織的壓力，當(dāng)轉(zhuǎn)變成俯臥位后心臟在下，可以減輕對(duì)肺的壓迫［7］。③功能殘氣量增加。ARDS病理生理改變最常見的是肺容量降低，其中表現(xiàn)明顯的是功能殘氣量顯著下降，有研究報(bào)道，俯臥位通氣可以增加功能殘氣量，但理論依據(jù)還不是很明確，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，ARDS病人經(jīng)過俯臥位通氣治療效果顯著，能有效改善病人氧合等各項(xiàng)指標(biāo)［8］，促進(jìn)病人病情改善，達(dá)到最佳治療手段。而且俯臥位通氣時(shí)可以減少背部、臀部等長(zhǎng)期受壓而發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生［9，10］。與其他機(jī)械通氣以外的輔助治療措施如體外膜氧合、液體通氣等治療手段相比，具有無創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。但本次實(shí)驗(yàn)樣本量小，還不能作為理論應(yīng)用于臨床，仍需要大規(guī)模的雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。在實(shí)施過程中，護(hù)理人員要嚴(yán)格遵照步驟進(jìn)行，確保安全有效轉(zhuǎn)換病人的體位，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和其他指標(biāo)，盡早發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，才能保證俯臥位通氣的有效實(shí)施。

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