今天，過(guò)度醫(yī)療已經(jīng)讓人們深感擔(dān)憂。界定過(guò)度醫(yī)療盡管有一定難度和相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性，但也并非不可能。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)過(guò)度醫(yī)療下了一個(gè)很簡(jiǎn)單的定義：過(guò)度醫(yī)療是指超過(guò)疾病實(shí)際需求的診斷和治療行為，包括過(guò)度檢查、過(guò)度治療。

然而，考慮到過(guò)度醫(yī)療還會(huì)對(duì)病人造成雪上加霜的危害，對(duì)過(guò)度醫(yī)療應(yīng)當(dāng)定義為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，從事不能為患者真正提高診治價(jià)值，濫用和浪費(fèi)醫(yī)療資源并可能進(jìn)一步危害患者的疾病檢查和診治行為。

過(guò)度檢查先于過(guò)度診治

從時(shí)間先后來(lái)說(shuō)，首先是有過(guò)度檢查，才有后面的過(guò)度診斷和治療。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，過(guò)度醫(yī)療有很多是源于人們?cè)诰歪t(yī)和保健行為中的一些做法，而這些做法是專業(yè)組織和醫(yī)護(hù)人員所提倡的。專業(yè)人員認(rèn)同對(duì)疾病的普查和早發(fā)現(xiàn)早治療的原則。這種情況在發(fā)達(dá)國(guó)家更為明顯和典型。例如，癌癥普查就是一種最容易引起過(guò)度檢查和隨后的過(guò)度治療的疾病。

挪威政府從1996年開(kāi)展了一項(xiàng)政府資助的乳房X光普查項(xiàng)目，后來(lái)，經(jīng)過(guò)10年時(shí)間在全挪威實(shí)現(xiàn)了普遍推廣。從2005年以后，挪威所有50～69歲女性均被建議每2年采用X光檢查乳房1次，其中有77%的女性聽(tīng)從這一建議進(jìn)行了檢查。

盡管挪威政府的出發(fā)點(diǎn)是好的，而且，這一普查也的確及早發(fā)現(xiàn)了一些女性的早期乳腺癌，但是，研究人員對(duì)挪威這項(xiàng)普遍開(kāi)展的乳房X光篩查進(jìn)行的評(píng)估研究發(fā)現(xiàn)，這一檢查是過(guò)度的，而且造成了15%～25%的乳腺癌過(guò)度診斷。所謂過(guò)度診斷是指，假如一些婦女一生都不接受普查，她們一生中都不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀的乳腺癌。也就是說(shuō)，她們的乳腺癌永遠(yuǎn)不會(huì)進(jìn)展為臨床期，或者在乳腺癌表現(xiàn)出臨床癥狀之前，她們就已死于其他原因。

但女性一旦過(guò)度檢查和診斷為乳腺癌后，又必不可少地會(huì)采用各種方式治療，這些治療就屬于過(guò)度治療。這樣的過(guò)度檢查和治療不會(huì)給女性帶來(lái)任何益處。

挪威這項(xiàng)研究的對(duì)象包括39888例在1996～2005年期間被診斷為侵襲性乳腺癌的女性，其中27238例診斷時(shí)年齡為50～79歲，有7793人在開(kāi)始常規(guī)普查后被診斷為乳腺癌。但是，采用兩種校正評(píng)估方法后發(fā)現(xiàn)，對(duì)乳腺癌的總體過(guò)度診斷率為15%～25%。用第一種校正評(píng)估方法發(fā)現(xiàn)，乳房X光檢查中發(fā)現(xiàn)的乳腺癌病例中有15%～20%，即1169～1948人屬于過(guò)度診斷。而采用第二種評(píng)估方法進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，有18%～25%的病例是過(guò)度診斷。

人們被診斷為癌癥后，一般都會(huì)有疾病的發(fā)展，例如從一期發(fā)展到二期或晚期。但是，對(duì)這些診斷為乳腺癌的女性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期乳腺癌的比例隨著時(shí)間推移而逐漸下降，普查組與未普查組降至同一水平，不過(guò)，Ⅰ期乳腺癌的比例在普查組女性中顯著增加。這個(gè)結(jié)果提示，乳房X光普查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌幾乎均為早期、低危腫瘤，沒(méi)有必要診斷和治療。

參與這項(xiàng)研究的美國(guó)哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院的梅特·卡拉格博士認(rèn)為，他們的這項(xiàng)研究與過(guò)去其他國(guó)家的研究結(jié)果一致，其他國(guó)家報(bào)告的過(guò)度診斷率為0%～54%，而隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告的過(guò)度診斷率約為30%。

過(guò)度檢查和治療的泛濫

過(guò)度檢查和過(guò)度治療在今天已經(jīng)成為一種普遍性現(xiàn)象。甚至在心理咨詢和治療領(lǐng)域也存在過(guò)度檢查和治療的現(xiàn)象，只不過(guò)，這一領(lǐng)域中的過(guò)度檢查和過(guò)度治療比其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更隱蔽而已。盡管中國(guó)的心理咨詢和治療并不比美國(guó)普遍和發(fā)達(dá)，但中國(guó)心理領(lǐng)域中的過(guò)度檢查和治療比美國(guó)要嚴(yán)重。

美國(guó)的心理咨詢和治療有一個(gè)規(guī)則，是在對(duì)咨詢者的對(duì)話訪談難以做出判斷或診斷時(shí)，才會(huì)讓求助者進(jìn)行心理測(cè)量表的測(cè)試。但是，目前在中國(guó)，一些心理咨詢機(jī)構(gòu)對(duì)前來(lái)求助的心理咨詢者一開(kāi)始就給予多種心理測(cè)量表進(jìn)行測(cè)試，然后根據(jù)測(cè)試所得的數(shù)據(jù)把咨詢者診斷為抑郁癥、人格障礙、精神病等。這正是過(guò)度檢查的表現(xiàn)。最為嚴(yán)重的是，專家會(huì)把一些神經(jīng)癥說(shuō)成是人格障礙，而把一些人格障礙判斷為精神疾病，然后便是順理成章的過(guò)度治療。

心理和精神疾病領(lǐng)域的這種過(guò)度檢查和過(guò)度治療除了會(huì)讓醫(yī)方獲得巨額利潤(rùn)外，還會(huì)讓求助者陷入真正的心理危機(jī)，讓一些人認(rèn)為自己確實(shí)有心理疾病，而且確信對(duì)自己的治療會(huì)持續(xù)很久，同時(shí)，也讓一些人萬(wàn)念俱灰，抑郁終生，沒(méi)病也弄出病來(lái)。

美國(guó)紐約長(zhǎng)島北岸猶太醫(yī)療系統(tǒng)首席醫(yī)生洛倫斯·史密斯指出：“過(guò)度檢查和醫(yī)療是美國(guó)醫(yī)學(xué)最嚴(yán)重的危機(jī)?！弊鳛閷?duì)史密斯判斷的驗(yàn)證，包括美國(guó)臨床腫瘤醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)等9個(gè)醫(yī)學(xué)組織提出，目前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，有45種一般人根本就不需要的檢查和治療，其中包括：對(duì)一般疾病的CT（電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)）檢查；第一次做腸鏡檢查后，10年內(nèi)一再做的檢查；大多數(shù)背痛者的初期X光檢查；為沒(méi)有心臟病癥狀的病人在初步評(píng)估時(shí)做運(yùn)動(dòng)心電圖檢查（出現(xiàn)高危跡象另當(dāng)別論）；為21歲以下婦女或動(dòng)過(guò)非癌癥疾病子宮切除手術(shù)的婦女做子宮頸涂片檢查；為初期乳腺癌患者或輕度前列腺癌患者做骨骼掃描檢查；為來(lái)日無(wú)多的洗腎病人經(jīng)常做癌癥檢查等。

對(duì)一般疾病做CT檢查在中國(guó)也比較普遍，原因在于，這種檢查收費(fèi)高。然而，做CT檢查對(duì)人的傷害非常大。做一次心臟冠狀動(dòng)脈CT檢查，放射量相當(dāng)于拍了750次X光胸片。對(duì)那些不需要CT檢查的年輕人，尤其是年輕女性來(lái)說(shuō)，不但起不到作用，還會(huì)帶來(lái)癌癥風(fēng)險(xiǎn)。

另一方面，一些癌癥的前期普查也是不必要的過(guò)度檢查。早在2007年2月，美國(guó)《放射學(xué)》雜志上刊登了一篇反思文章，指出肺癌CT篩查中的過(guò)度檢查現(xiàn)象非常普遍，需要引起衛(wèi)生專業(yè)和全社會(huì)的注意。

美國(guó)明尼蘇達(dá)州羅徹斯特市梅奧診所的麗貝卡·林德?tīng)栄芯啃〗M對(duì)在連續(xù)5年每年都接受胸部CT普查的高危人群中所發(fā)現(xiàn)的新增和既有的肺癌病人的病灶進(jìn)行了評(píng)估。評(píng)估的內(nèi)容包括病灶的大小、形態(tài)、位置、形態(tài)改變和生長(zhǎng)速率。

林德?tīng)柕难芯繉?duì)象有1520人，共有61人被診斷為肺癌，其中31人的肺癌是初次發(fā)現(xiàn)。在CT普查新發(fā)現(xiàn)的肺癌中最常見(jiàn)的是非支氣管肺泡腺癌，右肺肺癌比左肺常見(jiàn)，而且大多數(shù)肺癌位于兩肺上葉。

林德?tīng)栄芯啃〗M的研究結(jié)果顯示，其中可以評(píng)估的48例肺癌的腫瘤體積平均倍增時(shí)間為518天。腫瘤體積平均倍增時(shí)間超過(guò)了400天的有13例，分屬IA期（10例）、IB期（1例）和II期（2例）。實(shí)際上，這13位病人就是過(guò)度診斷的病人，其中有11位是女性。因此，林德?tīng)栒J(rèn)為，“應(yīng)用胸部CT普查高?；颊撸绕涫桥曰颊?，可能會(huì)引起肺癌的過(guò)度診斷?！?/p>

預(yù)防醫(yī)學(xué)的誤解和異化

今天，為什么過(guò)度檢查和過(guò)度治療會(huì)在全球泛濫？有幾個(gè)原因不可忽視。一是醫(yī)療專業(yè)拼命追求利潤(rùn)和賺錢，二是對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的誤解和醫(yī)學(xué)人文精神的缺失或異化，三是對(duì)高科技的盲目崇拜。在美國(guó)甚至有人提出，今天泛濫成災(zāi)的過(guò)度醫(yī)療的賬要算到美國(guó)前總統(tǒng)尼克松身上。

1972年1月～1974年8月，在任職美國(guó)第47屆總統(tǒng)期間，尼克松不僅結(jié)束了越南戰(zhàn)爭(zhēng)和打開(kāi)了對(duì)華關(guān)系的大門，而且提出了預(yù)防保健的政策，支持保健機(jī)構(gòu)對(duì)癌癥和重大疾病的預(yù)防政策。尼克松曾經(jīng)表示：“我們需要建立一個(gè)更加重視預(yù)防保健的（醫(yī)療）系統(tǒng)。”其實(shí)，中醫(yī)在漫長(zhǎng)的歷史中也一直秉持預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀念，認(rèn)為“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”。

尼克松提出的預(yù)防醫(yī)學(xué)政策的本義是通過(guò)健康教育，把健康的生活方式傳輸給公眾，依靠健康飲食、體育運(yùn)動(dòng)、不吸煙和不酗酒等方式來(lái)預(yù)防疾病的發(fā)生，起到治未病的作用。但是，這種真正的預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀念卻被誤解和異化了，演變成了早診斷和早治療的概念，而在行動(dòng)上則是依賴各種高科技檢查和治療手段。這種對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的異化實(shí)際上也就是把正常人當(dāng)作病人來(lái)對(duì)待，因?yàn)樵缙谠\斷的基本策略是鼓勵(lì)健康人去做檢查，以此確定他們是不是真沒(méi)病。顯然，用顯微鏡或放大鏡挑毛病的結(jié)果是，幾乎所有健康人都可以挑出一大堆毛病來(lái)，因此許多正常人也就有病了。

過(guò)去，人們就醫(yī)是因?yàn)樯瞬?，現(xiàn)在有相當(dāng)多的人就醫(yī)是因?yàn)橄氡３纸】?，而看醫(yī)生的結(jié)果就是得知自己本來(lái)是健康的卻有了病。怎么辦呢？過(guò)度治療就順理成章地出現(xiàn)和產(chǎn)生了，吃藥、注射，甚至手術(shù)，以及后來(lái)無(wú)休止的定期復(fù)查，再吃藥和注射等等。這也讓醫(yī)院和藥物企業(yè)賺得缽滿盆溢。

例如，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)醫(yī)療總監(jiān)曾表示，一次免費(fèi)的前列腺癌篩檢可以為他的醫(yī)院帶來(lái)約5000美元的收益，這些收益來(lái)自普查之后對(duì)患者進(jìn)行的活組織切片檢查、治療和隨訪護(hù)理。

對(duì)于過(guò)度醫(yī)療的泛濫，美國(guó)達(dá)特茅斯學(xué)院健康政策和臨床實(shí)踐專業(yè)的醫(yī)學(xué)教授吉爾伯特·韋爾奇在其著作《過(guò)度診斷：保健抑或是致??？》中提出了更為中肯的分析。他認(rèn)為，過(guò)度醫(yī)療的產(chǎn)生是因?yàn)?，比起醫(yī)治真正的患者，增加新患者更加輕而易舉；開(kāi)發(fā)出新的檢測(cè)方法比找到更好的治療方法來(lái)得容易；要統(tǒng)計(jì)出參與檢查的健康人數(shù)比確定慢性病患者的治療療效容易得多。而且，早期診斷法太契合人的直覺(jué)、太有吸引力，要挑戰(zhàn)它太難，要支持它又太容易。

技術(shù)崇拜和賺錢同時(shí)并舉

過(guò)度醫(yī)療，尤其是過(guò)度檢查與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)技術(shù)的崇拜是分不開(kāi)的?？茖W(xué)技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展不僅為公眾提供了更為舒適的生活，也為公眾提供了更先進(jìn)、更細(xì)致、更靈敏和更有效的檢查和治療技術(shù)與設(shè)備。

抗生素、微創(chuàng)外科、器官移植、輔助生育技術(shù)、基因療法、干細(xì)胞治療等醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)改變了人們的生活，與此同時(shí)，X光、超聲波、心電圖、核磁共振成像、CT、發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）和心臟除顫器等也成為今天人們檢查和治療疾病的常見(jiàn)技術(shù)和設(shè)備?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展和檢查、治療技術(shù)的提高，使得原以為科學(xué)能解決一切問(wèn)題的“科學(xué)至上論”更深入醫(yī)療專業(yè)者的內(nèi)心，甚至迷信尖端技術(shù)可以檢查和治療一切疾病。一些醫(yī)生認(rèn)為，在現(xiàn)階段，只要采用先進(jìn)的診斷和治療手段，就可以查出和治好疾病，而現(xiàn)在治療不好疾病只是科學(xué)技術(shù)還不夠發(fā)達(dá)，或者說(shuō)還沒(méi)有采用更好的技術(shù)和設(shè)備。

例如，有的醫(yī)生自稱近10年都沒(méi)戴過(guò)聽(tīng)診器，還有的醫(yī)生稱CT和造影就像是日光燈，聽(tīng)診器就像是煤油燈。為什么要拋棄日光燈，回到煤油燈的時(shí)代？專業(yè)人員喜歡采用高新技術(shù)不僅導(dǎo)致了過(guò)度檢查和治療，而且造成了看病日益昂貴的局面。例如，在美國(guó)新技術(shù)在診斷和治療費(fèi)用中的貢獻(xiàn)超過(guò)2/3。

現(xiàn)在，利用高新技術(shù)的過(guò)度檢查和治療已經(jīng)像瘟疫一樣流行起來(lái)。以心臟除顫器為例，相當(dāng)多的心臟科醫(yī)生和病人都相信，心臟除顫器可以治愈心血管疾病。心臟除顫器的作用是通過(guò)電擊，讓跳動(dòng)不規(guī)則的心臟恢復(fù)正常心率，可降低心臟驟停病人死亡率，而美國(guó)前副總統(tǒng)切尼在2001年安裝心臟除顫器更起到了示范作用。

然而，美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所的一項(xiàng)調(diào)查表明，美國(guó)每年有大約10萬(wàn)人接受除顫器手術(shù)，但是一些心臟病病人根本不需要植入這樣的設(shè)備，因?yàn)檫@項(xiàng)技術(shù)對(duì)9成心律失常者沒(méi)有效果。無(wú)謂的手術(shù)不但讓病人多花費(fèi)3.5萬(wàn)美元的手術(shù)費(fèi)，甚至可能受到不必要的傷害。研究人員查閱了2006年1月～2009年6月期間，在美國(guó)1227家醫(yī)院接受除顫器手術(shù)的111707名病人的情況，試圖了解醫(yī)生是否遵守專業(yè)委員會(huì)對(duì)安裝心臟除顫器的指導(dǎo)原則。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超過(guò)2.5萬(wàn)名病人的情況不符合指導(dǎo)原則，即沒(méi)有必要安裝除顫器，占受調(diào)查病人的22.5%。這些病人大多介于64～68歲；而且令人不解的是，黑人和西班牙人在非必要情況下安裝了除顫器的人數(shù)要多于白人。在有的醫(yī)療中心，有超過(guò)40%的這類手術(shù)都不符合指導(dǎo)原則。

參與這一研究的美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)副教授薩拉·阿爾卡迪說(shuō)，心臟除顫器只是適用于已發(fā)生過(guò)心臟驟停的病人，剛出現(xiàn)心臟病的人并不適合安裝心臟除顫器，這些病人有的最終可能需要除顫器，但其中有30%～40%并不需要。同樣，CT冠狀動(dòng)脈成像本來(lái)只適用于胸痛病人的檢查，但現(xiàn)在被普遍運(yùn)用到高端體檢中，費(fèi)用是1000美元。

在中國(guó)，現(xiàn)在癌癥檢查和治療同樣讓病人背負(fù)沉重負(fù)擔(dān)。北京腫瘤醫(yī)院一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料表明，20年前，胃癌診斷通過(guò)纖維胃鏡、常規(guī)活檢病理檢查等只需440元，現(xiàn)在基礎(chǔ)檢查就需要2830元，如果使用核磁共振等高端檢查技術(shù)，花費(fèi)還需增加數(shù)千元。癌癥治療費(fèi)用上升更快，例如，胃癌化療從20年前每人次平均100元，提高到現(xiàn)在的15050元。

危害和出路

過(guò)度檢查和治療的后果有三種。一是公眾醫(yī)療費(fèi)用巨增，但醫(yī)療效果并沒(méi)有改善；二是對(duì)病人造成額外的傷害，加重病情；三是增加人們的心理負(fù)擔(dān)。

第一種后果可以胃癌診斷和治療為例。即便今天增加了核磁共振等高端檢查技術(shù)和使用更好的化療藥物，也沒(méi)有帶來(lái)胃癌5年生存率的提高。有研究顯示，1975年～1980年，Ⅲ期～Ⅳ期胃癌病人5年生存率是43.2%，1991年～2000年是41.1%。

過(guò)度檢查和治療對(duì)病人造成額外傷害也已經(jīng)有大量的事例加以證明了，有的前列腺炎患者因過(guò)度治療造成陰莖壞死，就是典型例子，這其實(shí)對(duì)患者造成了終身的身心傷害。而且，國(guó)內(nèi)外大量的臨床調(diào)查表明，癌癥患者約有1/3是死于過(guò)度治療，而非死于癌癥本身。

過(guò)度檢查和治療對(duì)人造成的心理傷害是，如果不對(duì)一些人過(guò)度檢查和診斷，除了不會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療外，也不會(huì)造成他們的心理壓力。例如，在癌癥普查上，由于用顯微鏡看問(wèn)題，不可避免地會(huì)將很多人診斷為癌癥，結(jié)果便對(duì)他們和其家庭造成過(guò)多的心理壓力，至少讓他們處于治也不是不治也不是的兩難選擇中，提心吊膽地過(guò)日子。這種傷害在某些時(shí)候甚至大于癌癥本身的危害。

顯然，現(xiàn)在必須盡快糾正過(guò)度檢查和治療，基本辦法有兩個(gè)。一是提高檢查門檻，二是停止不必要的檢查。美國(guó)華盛頓大學(xué)的瓊·艾爾莫博士和哈佛醫(yī)學(xué)院的蘇珊娜·弗萊切博士提出了一種減少對(duì)乳腺癌過(guò)度診斷的方法，即調(diào)整乳房X線檢查結(jié)果的異常閾值。同時(shí)，對(duì)于確定的病變可以建議繼續(xù)嚴(yán)密觀察而不必立即活檢。這實(shí)際上就是提高對(duì)于癌癥普查的門檻，停止不必要的檢查。

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