病案是一種專門檔案，同時(shí)，每份病案內(nèi)容又為每個(gè)特定患者所專有，也就是說患者是病案內(nèi)容的權(quán)利主體。目前，隨著我國法治建設(shè)的逐步完善，病案的屬性已從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變，成為醫(yī)療糾紛訴訟中重要的法律證據(jù)，是劃分責(zé)任的基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性村料。

然而，由于以往在醫(yī)案管理工作中缺少從法律角度的考慮，導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛訴訟案件中不斷暴露出所存在的嚴(yán)重缺陷，如立法觀念滯后、病案內(nèi)容不真實(shí)、規(guī)定粗陋不嚴(yán)密、缺乏可操作性、監(jiān)管不力、責(zé)任不明、處罰不到位，等等。因此，如何將法治理念、規(guī)范納入到病案管理的軌道，刻不容緩。

通過對12000份病案的分析研究，我們認(rèn)為：病案質(zhì)量不高、內(nèi)容不完整、病案內(nèi)容不真實(shí)是較為普遍存在的問題，已失去其法律效力的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，應(yīng)引起高度重視。在實(shí)際工作中，這些問題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、病案在書寫、編輯等形成過程中內(nèi)容不完整、質(zhì)量不高。在醫(yī)療過程中，病程記錄、會診紀(jì)錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄等等，通常都沒有實(shí)時(shí)記錄，往往靠事后回憶補(bǔ)錄。因此，造成關(guān)鍵信息（如時(shí)間、生命體征等）的缺失，或造成院方對同一事實(shí)（如搶救措施、重要癥狀、重要體征等）的醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄自相矛盾。

2、醫(yī)生、護(hù)士、患者的代替簽名或偽造簽名。按照病案簽字的規(guī)范要求，醫(yī)生、護(hù)士簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，患方的簽名應(yīng)當(dāng)是患者本人簽名，若非患者本人的其他患方人員簽名必須有患者本人的授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件?！恫v書寫規(guī)范》規(guī)定：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。但由于醫(yī)生普遍存在重醫(yī)療輕記錄，特別是缺乏法律意識的原因，造成病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫成為現(xiàn)實(shí)中的普遍現(xiàn)象，并且代替、仿冒簽名的現(xiàn)象也屢見不鮮。同樣，由于種種原因，患方的簽名或患者本人的授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件等資料，在患者出院后仍未取得的現(xiàn)象也不少見。更有甚者，院方有時(shí)為應(yīng)對衛(wèi)生行政部門的工作檢查，采取仿冒患者簽名的辦法來達(dá)到病歷的完整性的要求。這種做法，不僅失去了醫(yī)務(wù)工作的真實(shí)性、嚴(yán)肅性和科學(xué)性，而且工作程序違規(guī)，更是導(dǎo)致病歷喪失其法律效力的直接原因。

3、醫(yī)患溝通記錄格式化、簡單化?！搬t(yī)患溝通”是新形勢下醫(yī)患關(guān)系新模式的具體要求，主要體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、健康權(quán)等權(quán)利。但是，在具體工作實(shí)踐中，由于醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識和法律意識的差異或淡漠，導(dǎo)致醫(yī)患溝通內(nèi)容格式化、簡單化。客觀上醫(yī)生少病人多，主觀上缺乏重視，導(dǎo)致醫(yī)生與病人主動溝通不夠，患者的知情權(quán)、選擇權(quán)難以落實(shí)，醫(yī)患雙方的簽名也就經(jīng)?？杖?，形同虛設(shè)。

4、病歷檔案管理手段簡單、相對落后。根據(jù)病歷管理要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對患者的病歷保存至少30年。長期以來，病歷管理局限于病歷的搜集、裝訂、編目、登記和保管，缺少深入的開發(fā)利用。實(shí)際工作中，一個(gè)病人往往有多個(gè)住院編號（有幾次住院就有幾個(gè)不同的住院編號），并存放在不同位置。同一個(gè)病人同一種疾病，住在不同醫(yī)院也有不同的住院編號，林林總總，難于查找，病歷的珍貴價(jià)值得不到體現(xiàn)和充分利用。加之醫(yī)院硬件條件跟不上，受病歷儲存空間和儲存環(huán)境的限制，病歷檔案的破損、霉?fàn)€時(shí)有發(fā)生。

產(chǎn)生上述問題的原因是多方面的，如對病案的形成過程、使用、保存、利用等環(huán)節(jié)缺少剛性的約束，沒能建立起有效的監(jiān)督機(jī)制。但其根本原因，筆者認(rèn)為還是缺乏嚴(yán)格的法律規(guī)制。

目前，只有國務(wù)院頒布的2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》），以及2010年7月1日起施行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡稱《責(zé)任法》）兩部法律、法規(guī)中，涉及到病案管理?！稐l例》第十條和《責(zé)任法》的第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷檔案?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷檔案的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫、保管、提供病歷檔案的義務(wù)。但是，隨著醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，立法本身的局限性越來越突顯，主要表現(xiàn)在：

首先，由于制定相關(guān)行政規(guī)章的過程中，醫(yī)患雙方地位不平等，導(dǎo)致現(xiàn)行的法律法規(guī)體系中，醫(yī)患雙方的地位不平等。立法活動是一種最高層次的利益博弈，而在制定政府規(guī)章過程中，代表患者利益的主體缺失。制定政府規(guī)章的主體是政府部門，無庸諱言，在有關(guān)病案規(guī)章制定的過程中更多的是考慮到如何維護(hù)醫(yī)院的利益，而患者利益的訴求卻沒有代表。即醫(yī)患雙方地位的不均等，造成其內(nèi)容上的不平等。因此，其結(jié)果必然是患者在病案形成及其利用的游戲規(guī)則中，利益得不到有效保護(hù)。

其次，現(xiàn)行關(guān)于病歷檔案法律規(guī)定中對醫(yī)院病歷檔案管理缺乏嚴(yán)格約束。一是前款規(guī)定的病歷檔案，并不是患者病歷檔案的全部。二是沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證病歷檔案真實(shí)、完整的責(zé)任作出詳細(xì)具體的規(guī)定。三是沒有明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員篡改、隱匿、銷毀病案資料應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任和具體的懲處條款。四是對違規(guī)行為責(zé)任不明?！稐l例》第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷檔案。實(shí)踐中，若發(fā)生上述事件，終究是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或政府買單，醫(yī)務(wù)人員很少為此負(fù)責(zé)或代價(jià)低廉。對病歷造假者（單位和個(gè)人）法律懲罰或經(jīng)濟(jì)制裁失之以寬、失之以軟，則上述問題無法徹底解決。

再次，患者的主體地位被弱化，權(quán)利保護(hù)不到位。一是在現(xiàn)行政府規(guī)章中，患者對其住院病案享有的權(quán)利不完整?！稐l例》及《責(zé)任法》等均未從正面規(guī)定患方對住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等客觀性病歷檔案以外的“主觀性病歷檔案”，即會診紀(jì)錄、上級醫(yī)師查房記錄、病程記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等，是否有權(quán)查閱或復(fù)制。《病歷管理要求》只是規(guī)定在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)務(wù)科（處）應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存上述主觀性病歷資料。封存的病歷，由醫(yī)務(wù)科（處）保管。對于在診療活動中產(chǎn)生的病歷資料，患者所擁有的只是在“合理限度內(nèi)”的查閱和復(fù)制，而那些恰恰是比較真實(shí)、完整記錄醫(yī)務(wù)活動、疾病診療過程的檔案，恰恰能較全面地、嚴(yán)肅地體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)務(wù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)等主觀性原始病歷檔案，作為“權(quán)利主體”的患者卻不能了解或知曉，不能查閱或復(fù)制，進(jìn)而無從了解在診療活動中，患者是否得到良好的醫(yī)療服務(wù)，是否得到正確的、及時(shí)的治療，是否受到不必要的損害。若有損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其業(yè)務(wù)人員有否過錯(cuò)，損害與過錯(cuò)是否存在因果關(guān)系。二是在實(shí)際工作中，患者作為弱勢方，一旦利益被侵則很難維權(quán)。主觀性病歷檔案是患者維權(quán)所需要的重要文字證據(jù)，醫(yī)院從維護(hù)自身利益的角度考慮，必然要限制患者對病案的使用。在這種情況下，當(dāng)患者需要查閱病歷時(shí)，卻往往難于獲得相關(guān)病歷檔案。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提供主觀性病歷檔案，是對患者的侵權(quán)行為。2002年4月1日實(shí)施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)，有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。舉證責(zé)任的規(guī)定，使在診療過程形成的病歷檔案成為人民法院判決醫(yī)療糾紛時(shí)重要的書證材料。但是，與患者個(gè)人利益密切相關(guān)的主觀性病歷檔案，患者卻不能查閱或復(fù)印、無法知曉。應(yīng)該說，這種行為對患者已構(gòu)成侵權(quán)。早日修改《條例》和《責(zé)任法》，賦予患者對“主觀性病歷檔案”的查閱權(quán)和復(fù)制權(quán)，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對上述病歷存在問題的重視及改正，同時(shí)也將大大提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和減少醫(yī)療安全隱患。為此，提出以下對策：

1、修改完善現(xiàn)行的法律法規(guī)，確?；颊吣塬@得真實(shí)完整的病案資料，切實(shí)保護(hù)患者的權(quán)益。病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反應(yīng)疾病的診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸等整個(gè)醫(yī)療過程，儲存了患者該次住院的全部醫(yī)療信息。其信息是患者將來可能再次就醫(yī)時(shí)重要的參考資料，不應(yīng)區(qū)分客觀性、主觀性病歷檔案，患者取得完整的病案資料應(yīng)得到法律的支持。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷檔案的法律制裁，嚴(yán)肅追究當(dāng)事人和領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

2、建立有效的監(jiān)督管理機(jī)制。衛(wèi)生行政主管部門要修改完善《病歷書寫規(guī)范》、《病歷管理要求》等規(guī)章制度，制定統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)制醫(yī)院利用現(xiàn)代電子信息技術(shù)，建立病案形成過程全程可查、修改留痕的電子數(shù)據(jù)庫，以保證病案的真實(shí)完整。

3、統(tǒng)一制定病人住院編號的規(guī)則?？山梃b全省或全國通用的醫(yī)療保險(xiǎn)號碼，每次就醫(yī)時(shí)加上適當(dāng)?shù)那啊⒑缶Y，并能設(shè)置密碼，既相對保密又能信息共享，提高病案管理的信息化水平，充分實(shí)現(xiàn)病案的檔案價(jià)值。

（作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案科）