作為中國(guó)農(nóng)村居民的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）制度已走過(guò)了十個(gè)年頭。

6月18日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《2012年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2012年“新農(nóng)合”參合率達(dá)98.3%，統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率為3.1%，籌資水平提高，收支基本平衡。

“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保共同組成中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部管理，“新農(nóng)合”的管理權(quán)則歸國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)。

這種“三保鼎立”的舊格局，將很快被打破。

今年3月18日，國(guó)務(wù)院第一次常務(wù)會(huì)議提出，“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)”，管理層面實(shí)行“三保合一”。《關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案的說(shuō)明》則提出，三大醫(yī)保將“由一個(gè)部門(mén)承擔(dān)”。

目前，“新農(nóng)合”主要有三種經(jīng)辦方式：由衛(wèi)生部門(mén)所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦、由人社部門(mén)所屬社保中心經(jīng)辦，以及由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。

作為“新農(nóng)合”經(jīng)辦方之一的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，面對(duì)即將到來(lái)的“三保合一”，它們有自己的擔(dān)憂：是否會(huì)被從“新農(nóng)合”經(jīng)辦領(lǐng)域“擠”出去？在新形勢(shì)下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何重新定位？

在首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)朱俊生看來(lái)，如果“三保合一”后的管理權(quán)歸屬人社部，其可能會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化自身經(jīng)辦體系的作用，保險(xiǎn)公司可能未來(lái)會(huì)有一個(gè)微妙變化，但短期內(nèi)應(yīng)該影響不大，“畢竟人社部要考慮政策的延續(xù)性”。

福建保監(jiān)局局長(zhǎng)王小平則認(rèn)為，“三保合一”是一個(gè)趨勢(shì)，福建保監(jiān)局正在探討如何與之進(jìn)行對(duì)接。在她看來(lái)，包括福建在內(nèi)的很多地方的城鎮(zhèn)職業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保已運(yùn)作多年，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保已明確由保險(xiǎn)公司承辦，“將來(lái)政府購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)服務(wù)將成為常態(tài)”。

“三保合一應(yīng)該指的是經(jīng)辦的合一、個(gè)人的權(quán)利和義務(wù)的合一。商業(yè)保險(xiǎn)在其中如何發(fā)揮作用，可以從一些領(lǐng)域進(jìn)行突破?！?王小平表示。

在新型城鎮(zhèn)化的宏大主題之下，面對(duì)“三保合一”的變局，已經(jīng)辦了十年“新農(nóng)合”的保險(xiǎn)公司，在福建晉江等地正努力尋找轉(zhuǎn)型之機(jī)，延伸既有的優(yōu)勢(shì)。

探路醫(yī)保城鄉(xiāng)一體

隨著新型城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，數(shù)億進(jìn)城農(nóng)民變身為“新市民”之后，一大切身需求便是如何真正融入城市、享受相應(yīng)的醫(yī)療保障。對(duì)于城鎮(zhèn)化率已達(dá)59.96%、外來(lái)人口眾多的福建晉江市來(lái)說(shuō)，這個(gè)需求尤為迫切。

晉江的“新農(nóng)合”模式，是保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦“新農(nóng)合”四大典型之一。晉江市衛(wèi)生局局長(zhǎng)許嘉豐介紹，針對(duì)外來(lái)工眾多的特點(diǎn)，晉江將這一特殊群體——外來(lái)務(wù)工人員納入“新農(nóng)合”，凡持有《晉江市居住證》且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、沒(méi)有享受公費(fèi)醫(yī)療等其他社會(huì)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)居民均可參加“新農(nóng)合”，實(shí)現(xiàn)了外來(lái)人員本地化。據(jù)了解，外來(lái)人員個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是70元/人，余額由晉江市本級(jí)財(cái)政補(bǔ)足。

同時(shí)，針對(duì)外來(lái)務(wù)工經(jīng)商人員較多的特點(diǎn)，晉江還實(shí)施了“回歸工程”，將定點(diǎn)醫(yī)院擴(kuò)大為全國(guó)范圍內(nèi)“新農(nóng)合”的定點(diǎn)醫(yī)院。

2013年，晉江對(duì)“新農(nóng)合”政策進(jìn)行了優(yōu)化，其中之一是拓展了特殊優(yōu)惠對(duì)象，將計(jì)生特殊家庭作為“新農(nóng)合”特殊優(yōu)惠對(duì)象納入，其可享受免參合費(fèi)。

晉江新農(nóng)合管理中心副主任吳偉陽(yáng)表示，晉江“新農(nóng)合”的參合范圍已由優(yōu)惠人群拓展到普通人群。

晉江率先在福建全省實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保城鄉(xiāng)一體。

在保險(xiǎn)參與探索醫(yī)保城鄉(xiāng)一體方面，已有先行者——廣東省湛江市。2009年1月，湛江實(shí)行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民并軌，建立了城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保的全民醫(yī)保體系，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中引入商業(yè)保險(xiǎn)，由湛江市社保基金管理局從居民繳費(fèi)中提取15%購(gòu)買(mǎi)中國(guó)人保健康險(xiǎn)公司提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（即大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)）。

醫(yī)與保的行為邊界

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，是保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要方式和途徑，也是改革政府公共服務(wù)提供方式的探索。

朱俊生指出，與人社部相比，衛(wèi)生部門(mén)沒(méi)有自己的經(jīng)辦體系，更傾向于采用向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、委托管理的模式。

在中國(guó)目前現(xiàn)行醫(yī)療保障體系和公立醫(yī)院為主的模式醫(yī)療體系中，政府作為出資方和醫(yī)院的監(jiān)管者，對(duì)付費(fèi)和報(bào)銷醫(yī)院的遴選具有絕對(duì)話語(yǔ)權(quán)。如何確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)方的行為邊界，發(fā)揮政府的監(jiān)管優(yōu)勢(shì)，成為“新農(nóng)合”是否順利推行的關(guān)鍵，也在很大程度上決定著保險(xiǎn)公司能否保住優(yōu)勢(shì)，繼續(xù)在“新農(nóng)合”經(jīng)辦領(lǐng)域分一杯羹。

從目前各地的實(shí)踐來(lái)看，保險(xiǎn)公司參與“新農(nóng)合”的模式主要有兩種，一種是由政府組織農(nóng)民繳費(fèi)，保險(xiǎn)公司牽頭建立“支付結(jié)算平臺(tái)”辦理報(bào)銷補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)，病人診療費(fèi)用信息在保險(xiǎn)公司、社保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)院之間共享，衛(wèi)生和財(cái)政部門(mén)則負(fù)責(zé)賬戶監(jiān)管、費(fèi)用核算和資金劃撥。

這種模式有利于遏制醫(yī)生“大處方”、醫(yī)患勾結(jié)套取醫(yī)保資金等行為，提高醫(yī)保資金的使用效率。

另一模式則在農(nóng)民保費(fèi)負(fù)擔(dān)不增、基本醫(yī)保水平不降的前提下，由政府撥付部分保費(fèi)給保險(xiǎn)公司，為參合人投保集體大額醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)，提升新農(nóng)合大病報(bào)銷上限，比如湛江。

與湛江模式“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作”不同，晉江模式采用“政府組織引導(dǎo)、職能部門(mén)監(jiān)督管理、保險(xiǎn)公司承辦業(yè)務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的“籌、監(jiān)、管”相分離的運(yùn)行模式，政、醫(yī)、保各司其職又相互制衡，變博弈為協(xié)作。

“政府的大力支持是保險(xiǎn)公司充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)經(jīng)辦新農(nóng)合的關(guān)鍵所在?！?太平洋壽險(xiǎn)公司晉江支公司總經(jīng)理助理、晉江新農(nóng)合服務(wù)中心負(fù)責(zé)人戴金鈸表示。

晉江市衛(wèi)生局局長(zhǎng)許嘉豐介紹，晉江“新農(nóng)合”由地方黨委政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，掛靠在衛(wèi)生局的農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)監(jiān)督管理工作，具體的業(yè)務(wù)管理工作則委托太平洋壽險(xiǎn)晉江支公司負(fù)責(zé)。各鎮(zhèn)成立領(lǐng)導(dǎo)小組，委托各村（社區(qū)）負(fù)責(zé)收取個(gè)人參合費(fèi)和信息采集。市財(cái)政則負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)貼基金和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的撥付、督促鎮(zhèn)級(jí)補(bǔ)貼資金的到位和個(gè)人繳費(fèi)資金的收取。

晉江“新農(nóng)合”原有的流程是門(mén)診以自費(fèi)病人建檔，打印清單和發(fā)票至新農(nóng)合結(jié)報(bào)方式運(yùn)行；住院以全費(fèi)結(jié)算通過(guò)接口傳送費(fèi)用明細(xì)至新農(nóng)合，再由新農(nóng)合窗口進(jìn)行結(jié)報(bào)補(bǔ)償。

而現(xiàn)行的流程則變?yōu)?，由?jīng)辦方太平洋壽險(xiǎn)晉江支公司設(shè)立結(jié)報(bào)補(bǔ)償服務(wù)中心，在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立“新農(nóng)合住院補(bǔ)償專用窗口”，由其派專管員實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。

太平洋壽險(xiǎn)晉江支公司還負(fù)責(zé)對(duì)到晉江市以外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參合人所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和補(bǔ)償，同時(shí)根據(jù)晉江“新農(nóng)合”運(yùn)行情況和資金籌集情況，負(fù)責(zé)對(duì)參合人結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€、補(bǔ)償比例和最高補(bǔ)償額進(jìn)行分析精算，由新農(nóng)合管委會(huì)確定年度補(bǔ)償調(diào)整方案。

戴金鈸介紹，利用太保的全國(guó)互助稽查網(wǎng)絡(luò)，晉江“新農(nóng)合”建立了外傷和疑難案件稽查制度。

復(fù)旦大學(xué)與福建省新農(nóng)合專家組對(duì)福建省“新農(nóng)合”情況考察的報(bào)告指出，委托商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行基金補(bǔ)償結(jié)算、報(bào)銷病例審核的模式，實(shí)現(xiàn)了基金運(yùn)轉(zhuǎn)的安全高效。第三方監(jiān)管機(jī)制有一定的優(yōu)勢(shì)，保險(xiǎn)公司的結(jié)算專員不是醫(yī)院的員工，容易監(jiān)管，同時(shí)也節(jié)省了監(jiān)管的費(fèi)用。

在醫(yī)保合作中，保險(xiǎn)公司還將在公立醫(yī)院改革中發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。許嘉豐透露，晉江將從今年7月開(kāi)始啟動(dòng)公立醫(yī)院改革，將邀請(qǐng)?zhí)５木銓＜疫M(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，全程參與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的制定過(guò)程等。

晉江模式復(fù)制艱難

2012年，中國(guó)太保壽險(xiǎn)發(fā)布文件，要求“晉江模式”謀求轉(zhuǎn)型發(fā)展，在成熟地區(qū)復(fù)制推廣。晉江模式是否可以復(fù)制成功，不少業(yè)內(nèi)人士持存疑態(tài)度。

從目前“新農(nóng)合”的推行情況來(lái)看，既有的成功模式極具地域性和局部性，由于各地在保費(fèi)來(lái)源、政策支持、醫(yī)療管理介入深度等各有不同，目前還沒(méi)有一個(gè)成功案例可以復(fù)制到全省乃至全國(guó)。

以四大典型模式為例，番禺、江陰、新鄉(xiāng)和晉江都屬于當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)區(qū)域，政府作風(fēng)更開(kāi)明、政策補(bǔ)貼力度更大、百姓的保障需求更高、個(gè)人繳費(fèi)能力更強(qiáng)，也更容易復(fù)制 “新農(nóng)合”經(jīng)辦模式。

即使成功模式的所在地區(qū)，此前也經(jīng)歷了失敗的嘗試。江陰模式成功之前，江陰市政府曾在1995年進(jìn)行了由自己經(jīng)辦、中國(guó)人壽經(jīng)辦以及太平洋壽險(xiǎn)經(jīng)辦等三次探索，前兩次均因補(bǔ)貼水平低、管理水平低和人情干擾等因素而失敗，直至2001年交由太平洋壽險(xiǎn)經(jīng)辦，才最終獲得成功。中國(guó)平安也曾參與福建石獅“新農(nóng)合”，亦以失敗退出告終。

有業(yè)內(nèi)人士指出，若在更大范圍內(nèi)推行晉江等模式，意味著讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)取代社保部門(mén)或衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的管理，面臨著大量編制內(nèi)人員無(wú)法安置、結(jié)報(bào)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移更換不便等突出問(wèn)題，可能會(huì)受到相關(guān)部門(mén)的強(qiáng)力抵制。

模式是否能夠復(fù)制成功的另一個(gè)影響因素則來(lái)自于保險(xiǎn)公司。根據(jù)現(xiàn)行政策，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦“新農(nóng)合”可以“保本微利”，事實(shí)上，由于前期投入大，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦“新農(nóng)合”取得微利殊不易。2007年實(shí)施新的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則后，“新農(nóng)合”業(yè)務(wù)在核算上不計(jì)入保費(fèi)收入，保險(xiǎn)公司亦因此缺少展業(yè)的動(dòng)力。

即使在成功模式下，保險(xiǎn)公司是否可以長(zhǎng)期持續(xù)參與，是一個(gè)未知數(shù)。朱俊生介紹，各地選擇“新農(nóng)合”經(jīng)辦人，一般是一個(gè)地方只選一家，“保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的一大問(wèn)題是缺乏一個(gè)準(zhǔn)入機(jī)制”。

資料

TIPS：

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：2002年10月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。

2003年，在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元。

2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。

2012年起，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到每人每年240元。

中國(guó)醫(yī)療保障體系構(gòu)成：

補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助作為托底。

晉江新農(nóng)合管理中心副主任吳偉陽(yáng)表達(dá)了這樣的擔(dān)憂：“我們也擔(dān)心，如果以后太保不做了怎么辦？”

這種擔(dān)心不無(wú)道理?！靶罗r(nóng)合”開(kāi)辦十年來(lái)，參與經(jīng)辦的保險(xiǎn)公司正呈逐年減少之勢(shì)，目前僅剩中國(guó)人壽、中國(guó)人保健康險(xiǎn)和太平洋壽險(xiǎn)承辦，其他四家原本符合條件的保險(xiǎn)公司已退出這一領(lǐng)域。

有業(yè)內(nèi)人士指出，只有允許和推動(dòng)保險(xiǎn)公司開(kāi)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并給予一定政策支持，形成可預(yù)見(jiàn)的利潤(rùn)，才能使保險(xiǎn)公司愿意經(jīng)辦和舍得投入，也有動(dòng)力在其他地區(qū)配合復(fù)制成功模式。

如果不能實(shí)現(xiàn)共贏，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦“新農(nóng)合”制度的可持續(xù)性將成為一個(gè)問(wèn)題。

商業(yè)醫(yī)保紐帶

去年4月，衛(wèi)生部等四部門(mén)印發(fā)的《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參合人員自愿的基礎(chǔ)上，提供補(bǔ)充商業(yè)健康保險(xiǎn)。

新一屆政府亦提出，要合理劃分“基本”與“非基本”的范圍，基本社會(huì)保障由政府承擔(dān)，非基本社會(huì)保障由市場(chǎng)提供。這一表述厘清了商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的界限，為商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展拓出空間。

“新農(nóng)合+商業(yè)險(xiǎn)”的形式，是吸引保險(xiǎn)公司持續(xù)參與“新農(nóng)合”的動(dòng)力，亦是參合農(nóng)民的保障需求。雖然財(cái)政給予“新農(nóng)合”的補(bǔ)貼從最初的20元提高到目前的300元甚至更高，但與農(nóng)民的醫(yī)療保障需求相比，亦有不小差距。

在福建省內(nèi)，不同地區(qū)對(duì)“新農(nóng)合+商業(yè)險(xiǎn)”有不同的做法。長(zhǎng)汀于2008年由財(cái)政出資以每位每年3元的標(biāo)準(zhǔn)，為全體參合農(nóng)民建立超大病商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，委托中國(guó)人保辦理。邵武市則從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中為每位參保人員提取10元作為商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)年商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為10萬(wàn)元。

許嘉豐透露，晉江今年從“新農(nóng)合”補(bǔ)償基金里，按人均10元為參合人投保了太平洋壽險(xiǎn)的團(tuán)體意外傷害和意外醫(yī)療險(xiǎn)，總保費(fèi)為965萬(wàn)元。

中國(guó)社科院金融所所長(zhǎng)助理郭金龍認(rèn)為，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦“新農(nóng)合”，最主要的一個(gè)利益點(diǎn)在于可以獲得大量的客戶資源和渠道競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，以此開(kāi)拓和帶動(dòng)其商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，“保險(xiǎn)公司肯定不是為委托經(jīng)辦而經(jīng)辦”。

隨著新型城鎮(zhèn)化的推進(jìn)和城鄉(xiāng)待遇的一體化，郭金龍認(rèn)為，未來(lái)城鄉(xiāng)居民對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)力和購(gòu)買(mǎi)意愿都將顯著增強(qiáng)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該加大對(duì)城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療、健康領(lǐng)域需求的開(kāi)發(fā)。