31歲的得州工程師蘇立文（Mark Sullivan）最近心情輕松。在一家科技企業(yè)打工兩年后，他打算創(chuàng)立一家可視化處理消費者信息的公司。然而令他為難的是，辭職意味著將失去已有的醫(yī)療保險，這無形中增加了他創(chuàng)業(yè)的風(fēng)險。這個問題如今得到了解決。

10月1日，蘇立文在剛上線的Healthcare.gov成功注冊，他花了四天時間瀏覽網(wǎng)站提供的76份健康保險計劃，最終為自己選購了保費較低的青銅保險計劃。為此，他將每個月支付150美元的保險費，根據(jù)他的經(jīng)濟狀況，政府為他提供每月82美元的稅收優(yōu)惠，即每月實際花費78美元就可獲得醫(yī)療保險。蘇立文對《財經(jīng)》記者說，如果沒有奧巴馬醫(yī)改（Obamacare），他的公司Vasolo可能到現(xiàn)在還沒開業(yè)。

蘇立文是2010年通過的《可支付健康保險法》（又被稱為“奧巴馬醫(yī)改”）的典型受惠者，該法案針對65歲以下沒有購買醫(yī)保的美國人。不過，和熟悉網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的蘇立文相比，不少美國人在使用剛剛上線的全國醫(yī)療保險交易平臺Healthcare.gov時并不太順利。他們發(fā)現(xiàn)登陸這個網(wǎng)站的等候時間過長，注冊過程中一些下拉選項為空白，而且注冊成功后可能無法再次登陸。

不久，美國媒體開始鋪天蓋地地披露新網(wǎng)站的各種其他毛病，例如保險公司無法正確調(diào)取用戶信息、用戶的隱私存在潛在的泄露隱患等等。除了聯(lián)邦政府的網(wǎng)站，一些由州政府自主運營的線上醫(yī)療保險交易所也出現(xiàn)類似問題，包括加利福尼亞、馬里蘭、紐約、科羅拉多、華盛頓特區(qū)和俄勒岡州等。

代表Healthcare.gov的線上醫(yī)療保險交易所是《可支付健康保險法》的核心組成部分，旨在為沒有醫(yī)保的美國人提供公共醫(yī)保產(chǎn)品，同時為沒有支付能力的人提供稅收優(yōu)惠或補貼。網(wǎng)站上線后碰到的技術(shù)障礙，成為共和黨人攻擊奧巴馬醫(yī)改政策新的火力點。

賓夕法尼亞大學(xué)沃頓商學(xué)院研究醫(yī)療健康管理的教授柯斯達德（Jonathan Kolstad）對《財經(jīng)》記者表示，聯(lián)邦政府運營的線上交易所比以前在麻省及猶他州成功運營的同類產(chǎn)品要復(fù)雜得多，前者涉及對使用聯(lián)邦交易所的30多個州的醫(yī)保產(chǎn)品的個性化，收集大量的收入和身份信息，并通過國稅局和國土安全部的資料庫進行驗證和核準，因此在技術(shù)上確實存在巨大的挑戰(zhàn)。

不過，如果不盡快排除網(wǎng)站的障礙，就意味著打亂整個醫(yī)改的進程，更會損害奧巴馬的聲譽。按《可支付健康保險法》，2014年的醫(yī)療保險應(yīng)在2014年3月31日之前完成注冊登記，如果參保人希望所購醫(yī)療保險在2014年1月1日生效，則必須在2013年12月15日前購買。

至今，網(wǎng)站的技術(shù)問題尚未得到完全解決，副總統(tǒng)拜登與衛(wèi)生和公共服務(wù)部部長凱瑟琳·賽比留斯已分別公開道歉，主管Healthcare.gov的首席技術(shù)官員Tony Trenkle于11月7日辭職負責(zé)。

讓夾心層有醫(yī)保

美國是發(fā)達國家中少有未實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家。自杜魯門總統(tǒng)以來，歷屆美國總統(tǒng)都試圖在醫(yī)療改革上有所作為，但迫于利益集團和其他異議者的壓力很難成功。2010年，在奧巴馬的大力推動下，國會通過了《可支付健康保險法》，成為美國邁向全民醫(yī)保的一個轉(zhuǎn)折點。

美國的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)主要依靠市場定價，這與加拿大、德國等其他發(fā)達國家依靠政府定價的做法不同，也造成了美國醫(yī)療行業(yè)的許多高價傳奇。美國知名記者布瑞爾（Steven Brill）2013年初發(fā)表在《時代周刊》上的封面文章《痛苦的藥片：為什么醫(yī)療費用正讓我們傾家蕩產(chǎn)》（Bitter Pill： Why Medical Bills Are Killing US）中指出，美國醫(yī)療市場的價格主要由賣方把控，醫(yī)院往往過度診斷、漫天要價，醫(yī)療器材生產(chǎn)商和制藥商為了盈利，脫離實際需求地開發(fā)和推銷更新更貴的產(chǎn)品，助推費用上漲；美國醫(yī)療機構(gòu)盈利水平之高，使不少醫(yī)院和企業(yè)成為當(dāng)?shù)氐闹еa(chǎn)業(yè)，這也使它們得以利用強大的政治和經(jīng)濟影響力，長期在國會游說、保持醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀。

一些咨詢機構(gòu)的報告顯示，美國人每年在醫(yī)療上的開銷大約占GDP的20%，比世界上排名前十位的國家的總和還多；大約有60%的申請個人破產(chǎn)的案例與無力承擔(dān)醫(yī)藥費相關(guān)。共和黨前總統(tǒng)候選人洪博培（Jon Huntsman）近期接受《華爾街日報》專訪時估計，美國每年在醫(yī)療上的浪費高達總費用的40%-50%。

高額的醫(yī)療費用對于沒有醫(yī)保的人來說無疑是痛苦的經(jīng)歷。根據(jù)美國人口統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，2012年大約有4800萬美國人沒有醫(yī)保，占美國總?cè)丝诘募s15.7%，這些人是美國醫(yī)保政策的夾心層，他們往往沒有固定職業(yè)或者雇主不提供醫(yī)療保險，其收入既沒有窮到享受Medicaid的程度，又沒有富到愿意自己支付醫(yī)療保險的地步；加上年齡又不到65歲，因此也無法享受Medicare提供的醫(yī)保。Medicaid和Medicare是由美國政府資助的兩項最重要的社會保險項目，前者針對收入在貧困線以下的家庭和個人，后者針對65歲以上的美國人以及65歲以下身體有殘障的人士。

奧巴馬醫(yī)改的主要目的就是為沒有醫(yī)保的人提供負擔(dān)得起的醫(yī)保。諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主保羅·克魯格曼在《紐約時報》的專欄中將新醫(yī)改的措施歸納為三條基本理念：社群統(tǒng)一費率、個人強制參保與補貼?？唆敻衤M一步解釋說，所謂“社群統(tǒng)一費率”是指保險公司對一個區(qū)域里的所有人——無論投保前健康狀況如何——使用統(tǒng)一的保費標準，這樣就保證已經(jīng)患病的人不會因保費太高被排除在外；如此一來勢必增加保險公司的成本，因此必須實行“個人強制參?！?，要求盡量多的健康人購買保險，從而平攤保險池內(nèi)的風(fēng)險；最后，可能還是有一部分人無法承擔(dān)費用，那么政府必須提供一定數(shù)額的補助或稅收優(yōu)惠。克魯格曼強調(diào)“這三者缺一不可”。

奧巴馬在2009年在國會聽證會上表示，新的醫(yī)改旨在建立一個非盈利的公共保險醫(yī)療交換市場，為沒有保險的人提供可支付的保險；它不會影響現(xiàn)存的保險合同和政策，政府通過提供可選項，吸納保險用戶，從另一方面來說也是通過市場的調(diào)解促進保險公司降低保費、提高服務(wù)、從政府手中贏得更多消費者。

2013年10月1日，花費超過4億美元打造的一站式網(wǎng)絡(luò)平臺Healthcare.gov上線?？滤惯_德對《財經(jīng)》記者表示，采取網(wǎng)上醫(yī)保交易有如下好處：首先網(wǎng)絡(luò)為申請人、保險公司、政府和醫(yī)院提供最快捷和迅速的信息索取平臺，方便提供個性化服務(wù)，其次通過把所有信息聚集在一個池子里有助于把控風(fēng)險，最后通過標準化網(wǎng)站可以減少保險公司對患病投保人的歧視。官方公布資料顯示，平臺上線的第一個月只有10.6萬人注冊，官方原本預(yù)計到明年3月31日，將有700萬人通過網(wǎng)站購買保險，現(xiàn)在前景未卜。

不過，推行奧巴馬醫(yī)改藍圖需要大量資金作為后盾。根據(jù)保守派智庫傳統(tǒng)基金會的預(yù)計，在2014年-2023年期間，新醫(yī)改將增加1.8萬億美元的政府支出，用于支付在保險交換市場的補助和因Medicaid受益人群擴大產(chǎn)生的花費。目前，美國政府已經(jīng)有接近17萬億美元的債務(wù)，其中大部分來自已存在的福利項目。

老布什總統(tǒng)的醫(yī)改顧問、沃頓商學(xué)院教授保利（Mark Pauly）對《財經(jīng)》記者解釋說，新醫(yī)改的主要資金來自節(jié)省其他政府資助醫(yī)保計劃的經(jīng)費（特別是Medicare），其次是增加對保險公司、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、高收入人群的稅收。這種劫富濟貧的方法也使醫(yī)保法案在國會屢遭阻撓。

在政府債臺高筑的情況下，奧巴馬試圖達到在控制成本的同時提高醫(yī)保質(zhì)量的目標，但和很多人一樣保利并不看好這種愿景。他說：“政府曾經(jīng)做過一些實驗來驗證，至今為止這些實驗都不太成功。我們能做的就是賭一把，希望它在實踐中能奏效吧?！?/p>

現(xiàn)實難題

奧巴馬醫(yī)改倡導(dǎo)了一系列創(chuàng)新性但頗具爭議的理念。正如保利所說，醫(yī)改是否能最終推行下去還要看運營狀況和實際效果如何。網(wǎng)站上線一個多月以來，既有人像蘇立文一樣歡欣鼓舞，又有一些新的問題和矛盾開始顯現(xiàn)。

首先，在網(wǎng)站上實際注冊的人數(shù)并沒有達到官方的期望?！度A爾街日報》和哥倫比亞廣播公司聯(lián)合收集的行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，截至11月上旬，僅有大約5萬人成功地在聯(lián)邦網(wǎng)站上注冊。

注冊人數(shù)過少對于社群統(tǒng)一費率制是一個很大的挑戰(zhàn)。在以個人為主體的醫(yī)療保險體系中，保險公司根據(jù)保險人承包的金額是否達到精算價值來決定是否賠付保險，如果沒有達到，就可能被拒保；在社群統(tǒng)一費率下，保險公司根據(jù)一個池子里患病幾率進行估算，給出標準價格，如果這個池子里的投保人不夠多，無法構(gòu)成健康人和患病者的均勻、自然分布，就會增加風(fēng)險幾率，從而提高整體的保費。

其次，時至年末，不少已購買保險的消費者收到了保險公司取消醫(yī)?；蛟黾颖ＹM的通知。新法律為保險公司的醫(yī)保政策設(shè)置了“基本權(quán)益”，例如必須包含生育保險、牙醫(yī)保險、個人實際付費的上限要求等等，因此保險公司以此前條款不符合《可支付健康保險法》為由，予以清退。

這令許多人感到憤怒，因為奧巴馬在解釋醫(yī)改思路時強調(diào)，如果消費者喜歡現(xiàn)有的保險，他們可以繼續(xù)擁有它，網(wǎng)上交易所的存在不會影響已有的保險計劃。家住舊金山的作家Lisa Buchanan對媒體表示，她和她丈夫已被告知如果還想使用同樣的保險，明年的保費接近翻倍。

全國公共政策研究中心的高級研究員David Hogberg告訴《財經(jīng)》記者，受影響的人主要是個人保險市場的客戶，包括小企業(yè)老板、合同工、自由職業(yè)者等，大約有1400萬到1800萬人，根據(jù)不同機構(gòu)做的估計報告，這個市場中將有50%-98%的人被要求取消已有的保險計劃。

Hogberg認為，執(zhí)行奧巴馬醫(yī)改一定會增加所有人的保費，基于兩條理由：首先，醫(yī)改要求保險公司提供更多的福利，更多福利意味著對保險公司的需求增加，會導(dǎo)致更高的價格；其次，如果人們直接決定如何在醫(yī)保上花錢，他們就會克制對醫(yī)保的需求，從而降低價格。而現(xiàn)在服務(wù)和價格決定權(quán)被政府統(tǒng)一管理，會剝奪個人的積極性，抬高價格。隨著保費的整體水平越來越高，很多人無力承擔(dān)，就會自動放棄投保，哪怕每年會被處以罰款。

最后，新政策出臺，令不少人需要更換此前使用的保險服務(wù)，但由于保險公司和醫(yī)院從新條款和自身利益出發(fā)做出不同的選擇，一些優(yōu)質(zhì)服務(wù)被替換掉了。一名罹患四期膽囊癌的加州患者在《華爾街日報》網(wǎng)站上發(fā)表文章說，她能活到今天完全依靠一家保險公司六年以來支付的120萬美元的醫(yī)療費和三家醫(yī)院的共同努力。現(xiàn)在她的保險公司決定退出加州市場，她不得不到加州的保險交易市場購買新保險，但新保險中沒有她六年來使用的醫(yī)療項目和團隊，而且她還被要求在三家醫(yī)院中選擇其中一家，而不是分別選擇三家的某一項優(yōu)質(zhì)服務(wù)，這樣就造成她的生命堪憂。

Hogberg指出，醫(yī)改造成的一些負面影響還沒有顯現(xiàn)出來，例如強制50人以上的企業(yè)為全職雇員購買醫(yī)保，否則就會被罰款。全職雇員指的是每周工作30個小時以上的人?！艾F(xiàn)在已經(jīng)有一些公司，甚至包括學(xué)校，通過減少員工工作時間的辦法來規(guī)避在醫(yī)保上的開支?！?/p>

不過，奧巴馬醫(yī)改的支持者認為目前的困難是暫時的，全民醫(yī)保是大勢所趨、利大于弊。蘇立文表示，網(wǎng)站非常方便，它將所有參加計劃的保險項目放在一起，消費者很快就能對比找出最適合的方案，而不用像以前一樣逐一咨詢保險公司。

柯斯達德對《財經(jīng)》記者說，奧巴馬醫(yī)改允許各州設(shè)計適合本州情況的實施方案，未來肯定會有修補、提高和個性化的過程。他同時認為無歧視地將更多人拉到醫(yī)保池里來，正是在發(fā)揮市場之力，只有市場足夠大，才能促進競爭。

這些支持者具備與反對者相當(dāng)?shù)臎Q心和勇氣，堅定地將奧巴馬醫(yī)保推向不可逆轉(zhuǎn)的程度。如伊利諾伊州州長Pat Quinn所說，不要把奧巴馬醫(yī)改當(dāng)作一場百米短跑，而要把它當(dāng)成馬拉松來對待。