蒙樹煜 馬 存 羅 文 寧夏回族自治區(qū)靈武市中醫(yī)醫(yī)院（靈武751400）

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。其病死率和致殘率均較高。我科從2006年至2011年采用低分子肝素聯(lián)合川芎嗪注射液治療急性腦梗死80例療效滿意，報(bào)道如下。

臨床資料 160例急性腦梗死患者，臨床診斷參照1995年全國第4次腦血管會(huì)議通過的標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)顱腦CT 證實(shí)?；颊哂诎l(fā)病3～48h內(nèi)就診，隨機(jī)分為2組。治療組80例中男45例，女35例；年齡48～72歲，平均59.2歲。對(duì)照組80例中男44例，女36例；年齡50～71歲，平均58.9歲。神經(jīng)功能缺損評(píng)分根據(jù)文獻(xiàn)［2］，將病情分為輕型（0～15分）、中型（16～30分）和重型（31～45分）3型。治療組中輕型34例，中型40例，重型6例；對(duì)照組中輕型35例，中型41例，重型4例。2組患者性別、年齡及病情均無顯著性差異（P ＞0.05），有可比性。

治療方法 治療組予低分子肝素鈣（海南通用同盟藥業(yè)有限公司國藥準(zhǔn)字H20010300）5000U 皮下注射每日2次，連用7～10d，同時(shí)加用川芎嗪注射液（鄭州卓峰制藥有限公司國藥準(zhǔn)字H20055479）240㎎加入5%葡萄糖或生理鹽水250mL 中靜滴，每日1次，連用14d。對(duì)照組給予川芎嗪注射液240㎎加入5%葡萄糖或生理鹽水250mL中靜滴，每日1次，連用14d。兩組其他治療如降顱壓、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、等對(duì)癥處理均相同。

觀察指標(biāo) 血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：分別于入院時(shí)和治療2周后空腹抽血檢測(cè)血液的全血粘度、血漿粘度、血細(xì)胞比容和纖維蛋白原。用藥前后分別測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）、出血時(shí)間（BT）、凝血時(shí)間（CT）、血小板計(jì)數(shù)，治療組復(fù)查顱腦CT 以觀察低分子肝素的不良反應(yīng)。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)。基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3 級(jí)；進(jìn)步：評(píng)分減少18%～45%；無效：評(píng)分減少17%以下或增加，病情惡化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Ridit分析和t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

治療結(jié)果 兩組臨床療效 見表1。

表1 兩組治療14d后臨床療效比較

兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo) 見表2。

表2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表2顯示，除血細(xì)胞比容外，兩組治療前后全血粘度、血漿粘度、纖維蛋白原均有顯著性差異（P ＜0.05）。治療后兩組比較，治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善更明顯，差異顯著（P ＜0.05）。

兩組患者用藥前后測(cè)定PT、BT、CT、血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍；治療組均復(fù)查顱腦CT，未見腦出血現(xiàn)象，治療期間未見呼吸道、消化道、泌尿系及皮膚黏膜出血。

討 論 腦梗死如治療不及時(shí)，重者可以導(dǎo)致死亡，輕者常留有后遺癥。因此急性腦梗死患者行超早期溶栓治療是目前治療腦梗死的一種重要方法。但是對(duì)于發(fā)病超過最佳溶栓時(shí)間窗（＜3h）的患者，是否可以溶栓治療及選擇最佳劑量，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)。低分子肝素明顯抗因子Ⅹa活性，輕微抗凝活性，促進(jìn)纖溶作用，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑和縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，抗栓作用強(qiáng)，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞其它功能［3］。川芎嗪注射液的主要成分是四甲基吡嗪，可以通過血腦屏障，是一種新型的鈣離子拮抗劑及自由基清除劑［4，5］，從而保護(hù)了血管內(nèi)皮細(xì)胞及紅細(xì)胞，使其減輕或免受損害，維護(hù)了正常的紅細(xì)胞變形能力。有臨床研究報(bào)道川芎嗪有明顯調(diào)節(jié)血脂，降低血粘度，擴(kuò)張椎基底動(dòng)脈，改善其供血作用［6］。另有文獻(xiàn)［7］報(bào)道川芎嗪注射液不僅有擴(kuò)張血管平滑肌的作用，還能抑制血小板聚集，提高紅細(xì)胞表面電荷，使受損的紅細(xì)胞恢復(fù)變形能力，增強(qiáng)血液流動(dòng)性，從而降低血黏度，改善微循環(huán)，改善腦組織缺血缺氧和減輕腦水腫。王強(qiáng)等系統(tǒng)綜述了川芎嗪防治缺血性腦損傷的作用機(jī)制［8］，具有清除氧自由基（OFR）；抑制鈣超載；影響一氧化氮（NO）基因表達(dá)和改變NO 含量；增高缺血大腦皮層熱休克蛋白（HSP）70 表達(dá)；抑制血小板激活聚集，糾正血栓素A2（TXA2）前列腺素I2（PGI2）平衡失調(diào)；減少強(qiáng)啡肽A1～13樣免疫活性物質(zhì)（Dy－nA1～13）；抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞（EC）纖溶酶原激活物抑制劑－1（PAI－1）表達(dá)；改善凋亡相關(guān)基因c－fos和bcl－2的表達(dá)，從而為川芎嗪在腦梗塞中的應(yīng)用提供了有力的理論依據(jù)。因此二藥合用，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，提高梗死周圍半暗帶的供血，可能是癥狀改善的基礎(chǔ)?；颊哂盟幤陂g及用藥后未見消化道及皮膚粘膜出血，PT、BT、CT 及血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍。因此，對(duì)于發(fā)病在3～48h就診的患者，本方法是安全有效的。

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［2］ 陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［S］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－382.

［3］ 王學(xué)義，王振義.抗凝治療的進(jìn)［J］.國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊(cè)，1993，16（1）：4.

［4］ 李成輝，金土皋，馬自成，等.川芎嗪對(duì)缺血性腦損害的復(fù)蘇效應(yīng)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1991，11（6）：337－341.

［5］ 樊光輝.川芎嗪對(duì)冠心病患者血脂質(zhì)過氧化物等含量的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，14（1）：27－29.

［6］ 冀秀萍，張燁雄.川芎嗪注射液治療椎－基底動(dòng)脈供血不足50例［J］.陜西中醫(yī)，2005，26（6）：541－542.

［7］ 梁子均.血液流變學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床應(yīng)用［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1991：76－79.

［8］ 王 強(qiáng)，陳紹洋，熊利澤.川芎嗪防治缺血性腦損傷的機(jī)制研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2001，30（4）：223－225.