，，，，，

(1 無(wú)錫同仁國(guó)際康復(fù)醫(yī)院老年康復(fù)科，江蘇 無(wú)錫 214151； 2 無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心心理科)

帕金森病(PD)是中老年人常見(jiàn)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病人不僅有嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙，其認(rèn)知功能障礙也很突出，嚴(yán)重者可發(fā)展為帕金森病癡呆(PDD)。PDD影響病人的生活質(zhì)量，越來(lái)越受到人們的關(guān)注。國(guó)外已有研究結(jié)果顯示，經(jīng)顱直流電刺激能有效改善PD病人的執(zhí)行功能[1]，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究罕有報(bào)道。本研究嘗試以腦循環(huán)治療儀電刺激小腦頂核改善PDD病人的認(rèn)知功能障礙，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月—2012年3月，選擇我院和無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心門(mén)診及住院的PDD病人48例，男27例，女21例；年齡(63.8±9.2)歲；病程(7.4±4.4)年。隨機(jī)分為刺激組和偽刺激組，每組24例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性PD符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；根據(jù)HOEHN和YAHRL臨床分期[3]為3或4級(jí)；使用美多芭治療1年以上，對(duì)其中50歲以上、病程1年以上病人采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)定為輕至中度癡呆[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：因感染、中毒、腦動(dòng)脈硬化等所致繼發(fā)性帕金森綜合征；存在下肢骨折或其他原因引起的站立位平衡和步行能力障礙者；其他原因引起的癡呆、抑郁癥及未控制的癲癇、嚴(yán)重的疾病狀態(tài)等。與病人及家屬簽訂知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.3 治療方法

刺激組病人使用腦循環(huán)治療儀(YS-3002C型，常州雅思醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))電刺激小腦頂核，需要服藥的病人仍按常規(guī)服用美多芭等藥物。電極置于病人的兩側(cè)乳突，輸出電流有效值為1 mA，頻率為130%～200%，強(qiáng)度為70%～100%，每次通電20 min，每天治療2次，共治療60 d。偽刺激組只佩戴腦循環(huán)治療儀，不予電刺激。兩組病人均不服用其他諸如氟西汀等藥物。

1.4 療效評(píng)價(jià)

兩組病人于治療前(入組時(shí))及治療60 d時(shí)由未參加本研究的心理測(cè)定師進(jìn)行認(rèn)知功能和抑郁狀況的評(píng)定，工具包括MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(MoCA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 認(rèn)知功能評(píng)定

2.1.1MMSE評(píng)分 刺激組治療60 d后，MMSE總分、定向力、計(jì)算力及語(yǔ)言評(píng)分較治療前提高(t=2.01～2.98,P<0.05)，而記憶力及回憶評(píng)分與治療前比較差異無(wú)顯著性。偽刺激組治療60 d后僅定向力評(píng)分較治療前提高(t=2.08,P<0.05)。治療60 d后，刺激組MMSE總分顯著高于偽刺激組(t=2.32,P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.1.2MoCA評(píng)分 刺激組治療60 d后，MoCA總分、空間-執(zhí)行功能、命名、語(yǔ)言及定向力評(píng)分較治療前提高(t=2.25～3.02,P<0.05)，而注意力和抽象能力評(píng)分與治療前比較差異無(wú)顯著性。偽刺激組治療60 d后，僅空間-執(zhí)行功能及定向力評(píng)分較治療前明顯提高(t=3.04、3.34,P<0.05)。治療60 d后，刺激組MoCA總分高于偽刺激組(t=2.05,P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.2 抑郁狀況的評(píng)定

刺激組治療前HAMD評(píng)分為(17.23±1.02)分，治療60 d后為(11.24±0.96)分，治療后評(píng)分顯著低于治療前(t=2.82,P<0.05)；偽刺激療組治療前HAMD評(píng)分為(16.95±0.96)分，治療60 d后為(16.85±0.78)分，與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療60 d后，刺激組HAMD評(píng)分顯著低于偽刺激組(t=3.60,P<0.05)。

表2 兩組治療前后MMSE評(píng)分結(jié)果(n=24，分，

表3 兩組治療前后MoCA評(píng)分結(jié)果(n=24，分，

3 討 論

最初認(rèn)為PD病人只有運(yùn)動(dòng)功能的障礙，20世紀(jì)80年代以來(lái)有關(guān)PD認(rèn)知功能障礙方面的報(bào)道逐漸增多，人們才逐漸認(rèn)識(shí)到PD病人可以出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙方面的變化[5]。有作者對(duì)1966—1997年12篇關(guān)于PDD發(fā)病率的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性研究后得出如下結(jié)論：PD病人中有24%～31%會(huì)發(fā)展為癡呆[6]。PDD的認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在視空間功能、執(zhí)行功能、記憶力、注意力等方面[7]。目前對(duì)于PD認(rèn)知功能損害機(jī)制尚不清楚，可能與額葉-紋狀體環(huán)路的破壞有關(guān)。PD存在多種神經(jīng)元受損，多巴胺能通路的損傷常可引起執(zhí)行功能障礙；去甲腎上腺素神經(jīng)元損害可導(dǎo)致注意力受損，5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元損害可導(dǎo)致抑郁的發(fā)生，膽堿能通路損傷可導(dǎo)致記憶力和額葉功能損害，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)的缺乏可能影響PD病人的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持[8]。其中多巴胺、乙酰膽堿這兩種遞質(zhì)最受關(guān)注，而乙酰膽堿又被認(rèn)為是導(dǎo)致PD認(rèn)知功能障礙的最主要原因。

腦循環(huán)治療儀采用數(shù)字頻率合成技術(shù)，產(chǎn)生仿真生物電來(lái)取代病人自身病變的、殘缺的生物電，通過(guò)粘貼于兩耳側(cè)乳突的電極貼片，無(wú)創(chuàng)引入小腦頂核，利用弱電流(1～2 mA)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)[8]。許多神經(jīng)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，神經(jīng)元通過(guò)放電頻率改變對(duì)靜態(tài)電場(chǎng)(直流電)起反應(yīng)。當(dāng)電極的陽(yáng)極靠近神經(jīng)元胞體或樹(shù)突時(shí)，神經(jīng)元放電增加；當(dāng)電場(chǎng)方向顛倒時(shí)，神經(jīng)元放電減少。不少研究顯示，電極置于恰當(dāng)?shù)奈恢?，?jīng)顱直流電刺激可以改變視覺(jué)、軀體感覺(jué)以及前額葉皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性和功能特性，引起背側(cè)前額葉皮質(zhì)的興奮性增高，從而改善認(rèn)知功能[1,10-11]。本研究結(jié)果顯示，采用腦循環(huán)治療儀經(jīng)顱電刺激小腦頂核治療PDD病人60 d，能有效改善病人的空間-執(zhí)行功能、定向力、計(jì)算力及語(yǔ)言能力，減輕抑郁癥狀，與國(guó)外報(bào)道基本一致。除此之外，電刺激小腦頂核可能還存在以下作用機(jī)制。①調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：PD病人腦中5-HT代謝有時(shí)發(fā)生障礙，因此增加了抑郁癥的易感性，約46%的PD病人有抑郁癥狀，但一般未被識(shí)破，未得到治療[12]。因此，PD伴抑郁與原發(fā)抑郁癥有相同的生物學(xué)基礎(chǔ)，5-HT代謝異常在PD的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，有抑郁癥狀PD病人腦脊液中5-HT水平明顯低于不具有抑郁癥狀對(duì)照組[13]。電刺激小腦頂核可能促進(jìn)丘腦、大腦皮質(zhì)細(xì)胞5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而緩解PD病人的抑郁癥狀。②改善腦循環(huán)：PD病人普遍存在腦供血不足，改善腦循環(huán)是改善PD病人認(rèn)知功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。所以，通過(guò)電刺激小腦頂核，可以提高額葉及輔助功能區(qū)血流量，恢復(fù)和改善神經(jīng)控制系統(tǒng)，改善PD病人認(rèn)知功能障礙。這可能與小腦有特殊傳導(dǎo)通路與大腦皮質(zhì)相聯(lián)系有關(guān)，如小腦-丘腦-紋狀體系統(tǒng)-大腦皮質(zhì)，或小腦-腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-紋狀體系統(tǒng)-大腦皮質(zhì)。

本文結(jié)果表明，在藥物治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合腦循環(huán)治療儀刺激小腦頂核治療，有效地改善了PDD病人認(rèn)知功能及抑郁癥狀，可作為PDD的輔助療法。

[1] FREGNI F, BOGGIO P S, SANTOS M C, et al. Noninvasive cortical stimulation with transcranial direct current stimulation in Parkinson’s disease[J]. Mov Disord, 2006,21(10):1693-1702.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組. 帕金森病的診斷[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2006,39(6):408-409.

[3] 繆鴻石. 康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M]. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2000:1893-1903.

[4] 彭丹濤,許賢豪,劉江紅. 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表檢測(cè)老年期癡呆患者的應(yīng)用探討[J]. 中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志, 2005,12(4):187-190.

[5] 張繼振,劉偉. 帕金森病診斷及治療現(xiàn)狀[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 20(1):93-94.

[6] LEVY G, SCHUPF N, TANG M X, et al. Combined effect of age and severity on the risk of dementia in Parkinson’s disease[J]. Ann Neurol, 2002,51(6):722-729.

[7] GALVIN J E. Cognitive change in Parkinson disease[J]. Alzheimer Dis Assoc Disord, 2006, 20(4):302-310.

[8] 趙仁亮,王春霞. 帕金森病非癡呆和癡呆病人血漿IGF-1的變化[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2003,39(4):372-374.

[9] 齊力,董為偉. 電刺激小腦頂核改善缺血性腦損害的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊(cè),1996,4(1):33-35.

[10] BENNINGER D H, LOMAREV M, LOPEZ G, et al. Transcranial direct current stimulation for the treatment of Parkinson’s disease[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010,81(10):1105-1111.

[11] NITSCHE M A, DOEMKES S, KARAKOSE T, et al. Shaping the effects of transcranial direct current stimulation of the human motor cortex [J]. J Neurophysiol, 2007,97:3109-3177.

[12] 萬(wàn)鴻平,胡小紅. 帕金森患者的抑郁與認(rèn)知功能障礙[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2008,11(7):15-17.

[13] BROOKS D J, PICCINI P. Imaging in Parkinson’s disease: the role of monoamines in behavior[J]. Biol Psychiatry, 2006,59(10):908.