郭小葉 賀慧蘭 白 崗 張曉維 周 紅 劉 娜

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科的常見疾病， 約占顱內(nèi)血腫的10%。 CSDH 起病隱匿、病程較長(zhǎng)、癥狀多不典型，老年人多發(fā)，其臨床護(hù)理具有其特殊性[1]。 其護(hù)理模式有臨床路徑（clinical pathways，CP）和常規(guī)護(hù)理兩種。 CP 模式是由美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院首次應(yīng)用，并取得成功。 此后，CP 模式逐漸在世界范圍內(nèi)得到應(yīng)用[2]。 1996 年， CP 以“關(guān)鍵路徑”最早引入我國(guó)。 1998 年，華西醫(yī)院開始試行CP 模式。 自此，CP 在中國(guó)逐漸得到應(yīng)用和發(fā)展。 然而，CP 模式是否可以提高CSDH 患者預(yù)后，尚未有臨床證據(jù)。 因此，本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法， 評(píng)價(jià)CP 用于CSDH 患者住院期間的護(hù)理效果，以期為其具體實(shí)施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無論是否分配隱藏或盲法；②研究對(duì)象：患有CSDH 患者，入院后隨機(jī)分組進(jìn)入不同護(hù)理模式， 采用單孔或雙孔沖洗引流術(shù)治療；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用硬膜下血腫CP 模式，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式；④結(jié)局指標(biāo)：患者滿意度、平均住院天數(shù)、費(fèi)用、并發(fā)癥以及出院時(shí)健康知識(shí)評(píng)分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除非隨機(jī)對(duì)照研究。

1.2 檢索策略

按照Cochrane Reviewer's Handbook 5.0 檢索策略，自由詞結(jié)合主題詞方式，以“Critical Pathways”[Mesh/EMTREE]OR“Critical Pathway”O(jiān)R“clinical pathway”O(jiān)R“nursing pathway”O(jiān)R“nursing care”AND“chronic subdural hematoma”O(jiān)R“Hematoma，Subdural，Chronic”[Mesh/EMTREE]檢索PubMed、Cochrane library 和Embase，以“臨床護(hù)理路徑AND 慢性硬膜下血腫”檢索CNKI、CBM、VIP 數(shù)據(jù)庫(kù)，為防止遺漏同時(shí)查閱各研究的參考研究。 檢索過程未做任何限定，時(shí)間截至2012 年12 月。

1.2.1 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 位研究員獨(dú)立閱讀研究標(biāo)題及摘要，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究閱讀全文，提取研究設(shè)計(jì)中的具體方法及研究的基本情況并交叉核對(duì)。 對(duì)于不一致信息請(qǐng)其他評(píng)價(jià)員重新提取。

1.2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)CochraneReviewer's Handbook 5.0 所描述的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，包括：采用何種隨機(jī)方法；是否進(jìn)行分配隱藏，方法是否正確；是否對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，有無失訪和退出，存在失訪時(shí)是否進(jìn)行意向性分析，是否報(bào)道其他偏倚來源，是否存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果。

表1 納入研究的基線情況與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表2 主要結(jié)局指標(biāo)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用Rev Man 5.0 軟件（Cochrane 協(xié)作網(wǎng)）。計(jì)數(shù)資料以比值比（OR），計(jì)量資料以均數(shù)差值（MD）為分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%CI 表示。合并分析前，首先對(duì)納入研究異質(zhì)性進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1，若無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P ＞0.1，I2＜5 0%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P ＜0.1，I2＞50%），則需進(jìn)一步分析原因，如果納入試驗(yàn)基線一致，可選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則只進(jìn)行描述性的統(tǒng)計(jì)分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的檢索流程

初檢各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索總計(jì)64 篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要，排除重復(fù)，初步納入16 個(gè)研究，經(jīng)詳細(xì)閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的6 個(gè)研究，最終納入10 個(gè)，包括599 例患者。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

見表1。

2.3 Meta 結(jié)果

主要結(jié)局指標(biāo)見表2，圖1、2。

3 討論

本質(zhì)上，CP 是一個(gè)事先寫好的標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化按照預(yù)計(jì)住院天數(shù)設(shè)計(jì)成表格，將治療檢查和護(hù)理活動(dòng)的順序以及時(shí)間的安排盡可能地達(dá)到最優(yōu)化，使大多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都能依此流程接受照顧[13-14]。

從分析結(jié)果來看，CSDH 后CP 模式可提高患者滿意度，提升患者健康知識(shí)評(píng)分，減少平均住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用。 但從研究異質(zhì)性來看，CP 效果有可能被夸大，原因如下：本研究的局限性：①納入部分研究樣本含量偏小，影響檢驗(yàn)效能。 ②個(gè)別指標(biāo)在多個(gè)研究中數(shù)據(jù)相同，結(jié)果可信度下降。 ③從漏斗圖（圖3）來看，存在發(fā)表偏倚的可能性較大。 ④個(gè)別指標(biāo)報(bào)道合并處理后數(shù)據(jù)，無法提取原始數(shù)據(jù)，影響論證強(qiáng)度。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究存在不同程度的方法學(xué)質(zhì)量問題：①10 個(gè)研究中均描述隨機(jī)分配，但未報(bào)道具體方法，未涉及分配隱藏，也沒有數(shù)據(jù)完整性報(bào)道，以上的缺陷可能導(dǎo)致選擇偏倚與不完整資料偏倚。②納入研究均未報(bào)道盲法，這可能導(dǎo)致實(shí)施和測(cè)量偏倚。 在以后的研究中應(yīng)對(duì)結(jié)果測(cè)量者和研究對(duì)象施盲，以盡可能減少主觀因素導(dǎo)致的偏倚。

因此，今后關(guān)于CP 的研究應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①研究報(bào)道應(yīng)采用國(guó)際通用的 “隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范（CONSORT）”，詳盡清楚地描述研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過程，準(zhǔn)確反應(yīng)研究?jī)?nèi)容，規(guī)范地報(bào)道結(jié)果。 ②詳細(xì)描述隨機(jī)分配和隱蔽分組具體方法，報(bào)道試驗(yàn)施盲對(duì)象，對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者盡可能實(shí)施盲法。

綜上所述，當(dāng)前研究表明，采用CP 模式護(hù)理CSDH 患者可以提高近期預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用。 期待以后能在高質(zhì)量、 報(bào)道詳實(shí)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)CP 模式的效果做全面評(píng)價(jià)， 為臨床護(hù)理提供更可靠的客觀證據(jù)。

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