金志賢 畢 虹 陳 敏 杜俊毅 胡福定

1.云南省昆明市第一人民醫(yī)院呼吸二科，云南昆明 650011；2.云南省第一人民醫(yī)院呼吸科，云南昆明 650032

支氣管鏡檢查是呼吸科重要的診斷和治療技術，已在臨床廣泛應用。 對于臨床無法確診的肺部病變，若無禁忌都可通過支氣管鏡下灌洗、鉗取活檢、刷檢等方法獲取標本以協(xié)助診斷。 本文是通過支氣管鏡依次行病變部位灌洗、鉗取活檢、刷檢后再予以細管吸引病變部位深部的分泌物涂片，送檢查癌細胞、抗酸桿菌等，以探討經(jīng)支氣管鏡細管吸引法對肺癌、肺結核的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001 年1 月～2012 年7 月在昆明市第一人民醫(yī)院行支氣管鏡檢測的患者2079 例，其中，門診患者275例，住院患者1804 例；男1296 例，女783 例，男∶女為1.66∶1；20 歲及以下90 例，＞20～30 歲172 例，＞30～40 歲293 例，＞40～50 歲334 例，＞50～60 歲439 例，＞60～70 歲533 例，＞70～80 歲190 例，＞81 歲28 例。經(jīng)支氣管鏡共確診肺癌患者397 例，肺結核患者876 例，確診真菌感染、彌漫性肺疾病等99 例。 回顧性分析2079 例患者中確診為肺癌、肺結核患者的病理學、細胞學、細菌學檢查資料。

1.2 方法

支氣管鏡操作方法按照中華醫(yī)學會呼吸病學分會支氣管鏡學組推薦的《纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應用指南（草案）》標準進行操作[1]。通過支氣管鏡對病灶逐一行常規(guī)灌洗、鉗取活檢、刷檢后，再通過支氣管鏡置入細管（奧林巴斯灌洗管，型號：Pw-6C-1，長1050 mm，外徑1.9 mm，內(nèi)徑1 mm）到病灶最遠端，直到不能進為止，后帶著負壓邊吸邊退，縮回套管后再退出支氣管鏡，吸出物涂片，與刷片等一起送檢，分別查癌細胞、抗酸桿菌等，同時還可吸引下呼吸道深部分泌物做病原學檢查及細菌定量培養(yǎng)[2]。

1.3 肺癌與肺結核的診斷標準

肺癌診斷依據(jù)《實用內(nèi)科學》（第13 版）中原發(fā)性支氣管肺癌[3]的診斷標準。肺結核診斷依據(jù)《肺結核診斷和治療指南》[4]標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同方法肺癌檢測陽性率比較

經(jīng)支氣管鏡細管吸引法在確診肺癌方面，陽性率高于灌洗法（χ2=13.167，P = 0.000）、鉗取活檢法（χ2=5.090，P =0.021）及術后痰檢（χ2=12.713，P = 0.000），與刷檢法比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.335，P = 0.131）。 見表1～4。

表1 細管吸引法與灌洗法在確診肺癌方面的比較（例）

表2 細管吸引法與鉗取活檢法在確診肺癌方面的比較（例）

表3 細管吸引法與刷檢法在確診肺癌方面的比較（例）

表4 細管吸引法與術后痰檢在確診肺癌方面的比較（例）

2.2 不同方法肺結核檢測陽性率比較

在確診肺結核方面， 細管吸引法陽性率高于灌洗法（χ2=123.683，P = 0.000）、 鉗 取 活 檢 法 （χ2=10.017，P =0.002）、 刷檢法 （χ2=49.682，P = 0.000） 及術后痰檢 （χ2=91.642，P = 0.000），差異均有統(tǒng)計學意義。 見表5～8。

3 討論

支氣管鏡檢查是將氣管鏡經(jīng)鼻、咽、喉、過聲門進入氣管、支氣管，直接觀察各氣管、支氣管情況，并對病灶及其周圍組織灌洗、鉗取活檢、刷檢等。 對臨床無法確診的肺部病變，如肺癌、肺結核、真菌感染、彌漫性肺部疾病，可以明顯提高診斷陽性率， 指導臨床醫(yī)師做出正確的診療方案，所以支氣管鏡檢是呼吸系統(tǒng)疾病診斷的重要手段。 經(jīng)支氣管鏡細管吸引是在既往常規(guī)灌洗、鉗取活檢、刷檢之后，再加用細管伸到周圍氣道、小氣道的深部，帶著負壓邊吸邊退管，吸出物涂片，與刷片等一起送檢，查癌細胞及抗酸桿菌等，同時還可吸引下呼吸道深部分泌物做病原學檢查及細菌定量培養(yǎng)[2]。

表5 細管吸引法與灌洗法在確診肺結核方面的比較（例）

表6 細管吸引法與鉗取活檢法在確診肺結核方面的比較（例）

表7 細管吸引法與刷檢法在確診肺結核方面的比較（例）

表8 細管吸引物法與術后痰檢在確診肺結核方面的比較（例）

本研究通過對2079 例患者統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)支氣管鏡細管吸引法在確診肺癌方面，陽性率高于灌洗法、活檢法及術后痰檢（P ＜0.05），與刷檢法比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 在確診肺結核方面，細管吸引法陽性率高于灌洗法、活檢法、刷檢法及術后痰檢（P ＜0.05）。 此外統(tǒng)計還發(fā)現(xiàn)對于通過灌洗液沉渣涂片、鉗取活檢物、刷檢物、術后痰涂片均沒有明確診斷的患者，采用細管吸引物涂片又分別確診了40 例肺癌和135 例肺結核患者。 提示細管吸引法在診斷肺癌、肺結核方面具有一定的價值，可以提高肺癌、肺結核的診斷率。

細管吸引法肺癌及肺結核診斷率高的原因可能有以下幾點：①雖然鉗取活檢、刷檢法對支氣管內(nèi)可見病變直接取材、部位準確、所取標本量大，但常規(guī)支氣管鏡外徑均≥3 mm，對遠離肺門、CT 影像上氣管內(nèi)沒有征象的病變[5]、肺亞段以下病變、＜2 mm 的病變、周圍氣道彌漫性、炎癥性病變以及位于上葉尖、后段、下葉背段的病變，因支氣管解剖角度原因致氣管鏡無法觸及[6]，鉗取活檢、刷檢等更無從實施。 在這種情況下常規(guī)支氣管鏡檢查就顯得無能為力，診斷敏感性、陽性率相應降低。 《美國胸科醫(yī)師協(xié)會臨床實踐指南》報道，支氣管鏡檢查對于周圍性肺癌診斷敏感性為0.78， 但對于直徑小于2 cm 的病灶診斷敏感性卻只有0.34[7]。 曾有文獻報道，支氣管鏡檢對周圍性肺癌的診斷陽性率為21%～54%[6]。 并有研究發(fā)現(xiàn)，對周圍性支氣管病變診斷超細支氣管鏡（外徑1.8～2.8 mm）較常規(guī)支氣管鏡具有更多優(yōu)點[8]， 是診斷周圍性病變時獲取病理學標本的安全、可靠手段[9]，可以提高診斷的敏感性、陽性率。 本研究加用一根簡單的外徑≤2 mm 的灌洗管，伸到小氣道、周圍氣道內(nèi)帶著負壓反復多次抽吸，可以到達鉗取活檢無法到達的部位，并可在兩個亞段支氣管內(nèi)抽吸[10]，一定程度上就具備了超細支氣管鏡的一些作用。 灌洗管到達常規(guī)支氣管鏡鏡檢的盲區(qū)，就間接擴大了支氣管鏡的檢查范圍，減少了漏診，提高了周圍性病變的診斷陽性率[11]。②通過對病灶灌洗、鉗取活檢、刷檢后，病灶可充分暴露，病灶受到激惹后，再予以細管吸引收集病灶周圍分泌物涂片，這樣檢查診斷的陽性率就會提高。③大氣道改變是不能反映周圍氣道的改變的，對周圍氣道彌漫性、炎癥性病變[2]，支氣管鏡下未發(fā)現(xiàn)有異常改變的，可在影像學所示病變的肺段灌洗后再反復抽吸；對嚴重感染者還可抽取下呼吸道深部分泌物做病原學檢查及細菌定量培養(yǎng)， 以提高診斷陽性率及準確率。 此外，與活檢、刷檢等方法相比，細管吸引物涂片法具有檢查部位深、一次支氣管鏡檢可在多個部位反復多次收集標本，且導管內(nèi)抽吸物易取出涂片、導管易沖洗干凈、可重復多次使用、操作簡便[10]、患者耐受性好、易配合、基本無并發(fā)癥、安全等優(yōu)點。

綜上所述，細管吸引物涂片法可作為支氣管鏡的常規(guī)檢查，結合既往常規(guī)的鉗取活檢、灌洗、刷檢、術后痰檢等方法，可以提高肺癌、肺結核等的診斷陽性率，特別是對于位于肺亞段以下、特殊部位或常規(guī)支氣管鏡檢查盲區(qū)的病灶，更能顯示其優(yōu)越性，值得臨床推廣應用。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會支氣管鏡學組.纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應用指南（草案）[J].中華結核呼吸雜志，2000，23（3）：134.

[2] 趙鳴武，齊國英，胡秀蘭.超細纖維支氣管鏡檢查的臨床應用[J].中華結核和呼吸雜志，1994，17（6）：351-353.

[3] 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學[M].13 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1798-1809.

[4] 中華醫(yī)學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

[5] Baaklini WA，Reinoso MA，Gorin AB，et al.Diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules [J]. Chest，2000，117：1049-1054.

[6] 張燕，吳宏成.超細支氣管鏡在診斷周圍型肺癌中的應用價值[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012，24（4）：372-374.

[7] Rivera MP，Mehta AC. Initial diagnosis of lung cancer： ACCP evidence-based clinical practice guidelines （2nd edition） [J]. Chest，2007，132：131-148.

[8] Saka H. Ultra-fine bronchoscopy： Biopsy for peripheral lesions[J].Nippon Rinsho，2002，60（Suppl 5）：188-190.

[9] Saka H. Ultrathin bronchoscopy[J]. Kyobu Geka，2007，60（8 Suppl）：734-738.

[10] 王少武.經(jīng)纖支鏡抽吸物病檢對支氣管肺癌的診斷價值[J].陜西醫(yī)學雜志，1997，26（3）：138.

[11] 帥智闖,史常勤,張蕊,等.細支氣管肺泡癌并肺結核漏診分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（5）：25-26.