文/本刊特約記者

題記：浙江省在推進2009年至2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，結(jié)合當?shù)貙嶋H，積極探索、勇于創(chuàng)新，在實現(xiàn)階段性目標的同時，圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)型、充實基層衛(wèi)生人才、調(diào)動衛(wèi)技人員積極性、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用、擴大基本藥物制度受惠面等方面，形成了諸多特色經(jīng)驗，本報特約記者會同浙江省醫(yī)改辦公室整理刊發(fā)醫(yī)改十大亮點，以饗讀者。

湖州：定向培養(yǎng)大學生村醫(yī)計劃

湖州市位于浙江東北部，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)較好，自2007年起在全省率先實施定向培養(yǎng)大學生村醫(yī)計劃。一是經(jīng)衛(wèi)生、教育行政部門協(xié)調(diào)，與湖州師范學院等高校訂立定向委托培養(yǎng)協(xié)議，納入年度高校招生計劃。二是每年在公開選拔的基礎(chǔ)上，確定5至15名應(yīng)屆高中畢業(yè)生送高校培養(yǎng)，學習時間一般為3年，學生畢業(yè)后由市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一安排到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，村衛(wèi)生服務(wù)站緊缺的優(yōu)先安排，因此稱為“大學生村醫(yī)”。三是學生在校期間的學費由縣級財政預(yù)算安排，畢業(yè)生到村衛(wèi)生服務(wù)站工作，按當?shù)卮髮W生村官標準給予基本薪酬待遇，同時納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員績效考核，并適當給予獎勵。四是畢業(yè)生在崗期間，納入全縣統(tǒng)一的畢業(yè)后繼續(xù)教育體系，主要接受全科醫(yī)學培訓，獲得執(zhí)業(yè)資格的另行給予獎勵。首批30余名定向委托培養(yǎng)大學生已走上村衛(wèi)生服務(wù)站崗位。

2010年起，全省推廣基層人才定向委托培養(yǎng)的創(chuàng)新舉措，截止到2012年7月，共有超過2400名定向委托培養(yǎng)的大學生加入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，一定程度上緩解了基層衛(wèi)生機構(gòu)合格人才緊缺的矛盾。

桐廬：衛(wèi)生人才縣鄉(xiāng)“柔性流動”改革

桐廬縣素有“奇山異水”之稱，山區(qū)半山區(qū)占75%。自2009年起，該縣出臺政策，探索建立衛(wèi)生人才統(tǒng)籌使用、“柔性流動”機制。一是每年全縣統(tǒng)一對外公開招聘醫(yī)療衛(wèi)生人才，實行不定向安排，新招聘的人才將其人事關(guān)系統(tǒng)一由縣衛(wèi)生行政部門管理，按照專業(yè)緊缺程度分配到縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，實行定期輪崗制，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)滿一定期限的可以選擇到縣級醫(yī)院或其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。二是將每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留取1至3個專業(yè)技術(shù)崗位納入縣級編制管理，由縣級醫(yī)院選派高年資醫(yī)生駐點坐診，縣級醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員晉升中高級職稱前必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站連續(xù)服務(wù)6個月以上。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每年安排1至3名專業(yè)技術(shù)人員到縣級及以上醫(yī)院強制進修，考核合格后回崗工作，確?；鶎有l(wèi)生機構(gòu)人員每人輪訓一遍。

柔性流動機制大大改善了基層衛(wèi)生人才的發(fā)展預(yù)期，緩解了人才下不到基層的問題，提升了基層人才業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力，促進了雙向轉(zhuǎn)診制度的建立。2011年，全省普遍實行這一改革，充實了近5000名基層衛(wèi)生人才，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與縣級醫(yī)院的平均雙向轉(zhuǎn)診人次增加了20%以上。

遂昌：縣域公立醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置改革

遂昌縣地處浙南山區(qū)，常住人口居住分散，衛(wèi)生財政支出壓力較大，醫(yī)療衛(wèi)生資源也面臨配置和效率問題。自2009年起，縣委、縣政府形成決策，積極探索開展縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置改革。一是創(chuàng)新管理體制，設(shè)立跨部門的醫(yī)療管理委員會、醫(yī)療事業(yè)監(jiān)事會，負責全縣醫(yī)療機構(gòu)重大發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、決策的審議和醫(yī)療經(jīng)營服務(wù)行為的監(jiān)督評價；組建公立醫(yī)療機構(gòu)管理中心，負責公立醫(yī)療機構(gòu)人事代理、財務(wù)委派、投資監(jiān)管、績效評估考核和醫(yī)療質(zhì)量管理等事務(wù)。二是強化公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，依托縣中醫(yī)院新組建縣社區(qū)衛(wèi)生總院，負責全縣21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財、物統(tǒng)籌管理，形成“總院帶鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)帶村室”格局，按公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)模式，實施國家基本藥物制度，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、人事分配體制改革，建立適應(yīng)基層衛(wèi)生特點的新型運行機制。三是優(yōu)化縣域內(nèi)有限醫(yī)療資源配置，將人民醫(yī)院的中醫(yī)藥等?？普系娇h中醫(yī)院，同時將中醫(yī)院的婦產(chǎn)科等?？瀑Y源集中到人民醫(yī)院，明確功能定位，加強人才、學科建設(shè)，整合了基建和設(shè)備購置計劃，減少了重復(fù)投資。

仙居：網(wǎng)絡(luò)診療平臺下的基層醫(yī)療服務(wù)體制改革

仙居縣地處浙東山區(qū)，屬于經(jīng)濟欠發(fā)達縣，2008年抓住首批“國家衛(wèi)生數(shù)字示范縣”建設(shè)機遇，積極構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)平臺，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷服務(wù)能力，促進雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)。一是建立兩個診斷平臺。依托縣人民醫(yī)院建立了“醫(yī)學影像診斷中心”和“心電診斷中心”，設(shè)立專網(wǎng)，配置專業(yè)設(shè)備。接入網(wǎng)絡(luò)的有縣人民醫(yī)院和23家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（服務(wù)站）。規(guī)劃建立醫(yī)學檢驗、病理診斷中心。二是實時傳送和實時診斷。衛(wèi)生院和衛(wèi)生服務(wù)中心將患者X 片、CT 片和心電圖等，經(jīng)初步審核后實時傳輸?shù)娇h中心，由縣診斷中心配備高年資醫(yī)師，負責審核、會診和診斷，而后將診斷結(jié)果實時傳回基層醫(yī)療機構(gòu)?；鶎咏釉\醫(yī)生據(jù)此制訂醫(yī)囑，及時施治。三是縣鄉(xiāng)聯(lián)網(wǎng)推進雙向轉(zhuǎn)診。縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立專門辦公室，初步建立了雙向轉(zhuǎn)診機制，并與網(wǎng)絡(luò)診療平臺銜接。基層機構(gòu)將重癥、較復(fù)雜病歷患者按程序上轉(zhuǎn)到縣級醫(yī)院，縣級醫(yī)療機構(gòu)按程序指令安排床位及治療方案?？h級醫(yī)院則將術(shù)后康復(fù)期或慢性病緩解期的患者按程序轉(zhuǎn)至基層機構(gòu)，基層機構(gòu)按程序指令安排住院繼續(xù)治療、門診康復(fù)或由責任醫(yī)生入戶跟蹤指導(dǎo)醫(yī)療康復(fù)。四是制訂實施相關(guān)配套改革政策措施。積極支持基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備添置、網(wǎng)絡(luò)升級，開展相關(guān)人員專業(yè)培訓，加強指導(dǎo)服務(wù)。優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部診斷、治療、康復(fù)服務(wù)等流程，確保業(yè)務(wù)運行簡便可行和有專業(yè)人員負責。加強患者和群眾就醫(yī)引導(dǎo)，修訂醫(yī)保報銷政策，對雙向轉(zhuǎn)診給予報銷優(yōu)惠。網(wǎng)絡(luò)診療平臺運行后，基層醫(yī)療機構(gòu)診斷水平提升，2011年，縣診斷中心修正率達29.4%?；颊呔歪t(yī)逐步合理分流，全縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診人次數(shù)由9.3萬人次提高到10萬人次，“小病進社區(qū)”的機制已經(jīng)形成，由縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者醫(yī)療費用平均下降了32%。縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合優(yōu)化，縣級醫(yī)療機構(gòu)平均住院日由10.72天縮短為8.95 天，基層衛(wèi)生機構(gòu)床位使用率由43.1%提高到91.0%。

余姚：縣域醫(yī)療衛(wèi)生共性服務(wù)體系改革和建設(shè)

余姚市自2009年起依托縣級醫(yī)院，統(tǒng)一建設(shè)臨床檢驗、影像會診、慢性病診療指導(dǎo)、消毒物品供應(yīng)、衛(wèi)生物資集中采購等6個共性服務(wù)中心，較好地遏制了重復(fù)檢查、重復(fù)建設(shè)。新設(shè)立臨床檢驗中心負責全市范圍內(nèi)臨床檢驗服務(wù)，覆蓋7家市級醫(yī)療機構(gòu)和19家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，送檢機構(gòu)負責采樣，臨檢中心負責物流、檢驗和出具報告，報告出具時間不超過原所需時間。影像會診中心依托第一人民醫(yī)院，聯(lián)網(wǎng)單位將影像片通過PA CS 系統(tǒng)上傳到中心，中心出具診斷報告后即時發(fā)送回送片單位，一般整個過程只需20分鐘。其它中心依據(jù)各自職能，為全市醫(yī)療機構(gòu)集中提供共性技術(shù)服務(wù)。6個中心設(shè)立后，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力全面提升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可開展400多項檢查，影像會診中心糾錯率達30%。集中資源、批量檢驗明顯降低了醫(yī)療機構(gòu)運行的人員費用、折舊成本和質(zhì)控成本，提高了服務(wù)效率。通過影像會診，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法處理的病人及時安排轉(zhuǎn)診，避免延誤病情，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)增強了接收縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的能力，從而大大促進了雙向轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)。

普陀：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效分配考核方式改革

舟山市普陀區(qū)高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資制度及績效考核方式創(chuàng)新，鼓勵和支持各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)積極探索，勇于實踐。螞蟻島鄉(xiāng)衛(wèi)生院探索開展了以工分制為核心的績效考核方式改革，取得實效。一是合理規(guī)范衛(wèi)生院崗位設(shè)置。規(guī)范設(shè)置了全科醫(yī)生、護理、藥劑、醫(yī)技、收費五類基本崗位，每類基本崗位核定可配備人數(shù)，同時設(shè)置了責任醫(yī)生、船頭醫(yī)生、婦幼保健、精神衛(wèi)生及其他7類可兼職崗位?；緧徫?、行政管理崗位加上可兼職崗位合計17個崗位，每個崗位制定責任說明書，變因人設(shè)崗為因事設(shè)崗。二是實施以“工分制”為主的崗位績效考核制度。（1）以崗定分、多崗多分。根據(jù)主要崗位、行政職務(wù)、兼職崗位、參加值班四個類別設(shè)置不同崗位分值。職工按照其四個類別參與情況得出相應(yīng)個人工分值。（2）效果導(dǎo)向、優(yōu)績優(yōu)酬。每月底和年底對每個職工進行滿意度考核，并給予相應(yīng)效益工分。其中每月效益工分總額相當于獎勵性績效工資的7.5%，每月根據(jù)群眾滿意度測評和職工互評兩個方面成績折算成百分比。建立特定項目加分制度。（3）按月計分、綜合評分。考評計分于每月初第一周內(nèi)完成對上月考評工作?？冃Э己诵〗M根據(jù)每位職工的崗位工分和出勤表，計算出該職工該月的總崗位工分理論值；對職工崗位履職情況、工作指標完成情況進行記分。根據(jù)測評結(jié)果記效益工分。績效考核小組將考核結(jié)果匯總后提請院長審核，作為獎勵性績效工資發(fā)放的依據(jù)。（4）分值固定、按時兌現(xiàn)。衛(wèi)生院將獎勵性績效工資自主分配的70%部分，按人均每月可分配數(shù)折算成每一工分的分值，并保持相對固定，根據(jù)績效工分考核結(jié)果，由計算機自動匯總計算得分，按時兌現(xiàn)。完成公共衛(wèi)生任務(wù)較好、兼職盡責盡力的，得到較多工分，反之則少。三是獎勵性績效工資其他部分結(jié)合工分制考核發(fā)放。屬于區(qū)定年終考核獎的，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局績效考核后按照全年個人工分和全院總工分比例一次性發(fā)放。

蒼南：非公辦村衛(wèi)生室實施基本藥物制度改革

蒼南縣地處溫州市南部，常住人口突破120萬人，民營經(jīng)濟發(fā)達。近年來，該縣堅持衛(wèi)生事業(yè)政府舉辦與社會資本支持相結(jié)合，采取“花錢買服務(wù)”和績效考核相結(jié)合的方式，扎實推進國家基本藥物制度在非政府辦村衛(wèi)生室全面實施。一是突出農(nóng)村新社區(qū)的服務(wù)功能。結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村規(guī)劃調(diào)整，圍繞“20分鐘衛(wèi)生服務(wù)圈”的要求，以112個新社區(qū)為基礎(chǔ)，健全村級衛(wèi)生服務(wù)體系，在政府出資新建、改建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站并同步實施基本藥物制度的同時，對44 個民辦村衛(wèi)生室采取政府購買服務(wù)方式實施基本藥物制度。二是探索建立長效穩(wěn)定的補償機制。民辦村衛(wèi)生室實施基本藥物制度后，采取多種形式給予綜合性補償：實行一般診療費收費，每診療人次收費5元；按每門診人次6元標準給予專項補助；承擔公共衛(wèi)生服務(wù)項目任務(wù)的，給予公共衛(wèi)生專項經(jīng)費補助；村衛(wèi)生室人員參加基本養(yǎng)老保險的，給予繳費補助；采取政府補助和村衛(wèi)生室繳費相結(jié)合的方式，建立村衛(wèi)生室醫(yī)療責任保險制度，每個村衛(wèi)生室補助約3000元。另外還給予房租費補貼、信息化設(shè)備配備，偏遠山區(qū)的8個村衛(wèi)生室另外每年給予2萬元的運行經(jīng)費補助。對業(yè)績優(yōu)秀的，每年另獎勵2至5萬元。三是加強績效考核和服務(wù)監(jiān)督。定期組織服務(wù)質(zhì)量檢查，規(guī)范村衛(wèi)生室用藥、收費、門診登記和價格公開制度，在媒體公布實施基本藥物制度的村級衛(wèi)生機構(gòu)名單、地址和負責人，接受群眾監(jiān)督。對門診人次補助、運行經(jīng)費補助和公共衛(wèi)生專項補助，建立績效考核制度，經(jīng)考核后予以兌現(xiàn)。

開化：基于控制費用的新農(nóng)合支付方式改革

開化縣地處浙西南山區(qū)，是新農(nóng)合首批全國試點縣之一。2011年，在實施“縣內(nèi)控總額、縣外控流向”醫(yī)藥費用控制改革基礎(chǔ)上，進一步深化支付方式改革，選擇14 個病種開展相對病種雙向支付法住院結(jié)算辦法，減輕了參合人員負擔?！半p向支付法”是指通過基線調(diào)查，分析結(jié)算病種費用構(gòu)成比，并與定點醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商，確定結(jié)算病種醫(yī)療費用的定額標準，分為基金補償部分和個人付費兩部分予以支付?；鹧a償按定額標準的70%支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，個人按定額標準的30%付費，基金補償比例提高則個人付費比例下降。14個病種的定額標準一般低于近一年實際平均費用水平的15%至25%。新支付方式實施后，同病種住院均次費用下降了近30%，實際補償水平由原來的60% 提高至80%，參合人員明顯受益。以縣中醫(yī)院闌尾炎（合并腹膜炎除外）病種為例，實施新辦法前，平均費用為4450元，基金支付70%為2660元（扣除起付線500元、丙類費用150元），個人付費1790元；按相對病種管理后，平均費用降為3350元，基金支付70%為2450元，個人付費30%為1005元。基金支付日趨合理，參合人員明顯減輕了負擔。

杭州：“雙定雙控”醫(yī)療費用改革

杭州市自“十五”后期開始，在8家市級醫(yī)院探索實施“均費雙控、超額雙繳”醫(yī)療費用改革?！熬M雙控、超額雙繳”是指各醫(yī)院的門診人均費用和住院人均費用兩項指標，必須控制在規(guī)定的限額范圍內(nèi)，對沒達到“雙控”目標的醫(yī)院，其超額部分將全額收繳。一是制定目標，納入考核。根據(jù)各醫(yī)院近三年的門診、住院均費實際情況，結(jié)合費用控制預(yù)期，制定各醫(yī)院門診、住院均費目標值，合理用藥、檢查、收費情況及病人滿意度，納入對醫(yī)院院長年度綜合目標考核中。二是創(chuàng)新手段，實時監(jiān)控。建立衛(wèi)生信息采集和交換平臺，網(wǎng)絡(luò)連通所有直屬醫(yī)院，實時采集醫(yī)院的門診、住院費用信息，使各級管理人員對醫(yī)院費用情況了如指掌，實現(xiàn)了實時監(jiān)管。三是多管齊下，力求實效。將以收支節(jié)余為基礎(chǔ)的分配方式，改為以全成本核算為基礎(chǔ)，突出工作數(shù)量、工作質(zhì)量、病人滿意度等指標；醫(yī)院門診和住院人均費用高出考核指標，減少職工獎金發(fā)放總額，實行“增收不得利”。嚴禁將藥品、檢查收入等與科室、個人獎金掛鉤。同時，加大了對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督查處力度，對嚴重違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員，還將在晉職、晉級時予以一票否決。實施改革試點后，市屬醫(yī)院門診均次費用降幅達15.05%，住院均次費用降幅達7.20%。醫(yī)務(wù)人員服務(wù)理念發(fā)生較大轉(zhuǎn)變，醫(yī)療行為進一步得到規(guī)范。

龍游：大病保險第三方經(jīng)辦服務(wù)體制改革

龍游縣地處金衢盆地，屬于傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)大縣，農(nóng)村人口占70%以上。該縣自2003年起建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，此后與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌，實施城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的合作醫(yī)療，到2011年，合作醫(yī)療政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到71%，但居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用個人負擔仍較重。該縣自2012年1月1日起，為所有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療參合人員向商業(yè)保險機構(gòu)統(tǒng)一購買大病醫(yī)療保險，截止到當年8月底，400多名參合患者獲得大病保險賠付，最多的一名患者賠付額達6萬余元。該縣在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，注重減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，按人均保費15.6元的標準，從合作醫(yī)療基金結(jié)余中劃撥460萬元，由合作醫(yī)療管理部門統(tǒng)一向太平洋人壽保險購買城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療住院大病醫(yī)療保險。按照保險協(xié)議，參合患者經(jīng)合作醫(yī)療、醫(yī)療救助等補償后，年度內(nèi)個人自負醫(yī)療費用超過1.5萬元以上部分，由保險公司補償50%，每人每年累計報銷最高限額為10萬元，加上合作醫(yī)療最高支付限額15萬元，年度內(nèi)參合人員最高保障額度可達25萬元。