◎戴月明

（戴月明，民革浦東區(qū)委會(huì)副主委，上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)集團(tuán)副總經(jīng)理/責(zé)編 張棟）

新加坡在醫(yī)療保健領(lǐng)域取得了令人信服的成就，擁有亞洲最佳醫(yī)療保健體系，全球排名第六；醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施世界第四，嬰兒死亡率世界第三低，預(yù)期壽命世界第七高；已有13家醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得國際聯(lián)合委員會(huì)品質(zhì)認(rèn)證 （JCI），占獲得認(rèn)證的亞洲醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三分之一。在政府開支總額中，醫(yī)療支出不足10%。

那么，新加坡高效的醫(yī)療保健政策是如何設(shè)計(jì)出來的呢？

新加坡醫(yī)保政策設(shè)計(jì)的四大原則

醫(yī)療保健服務(wù)具有正外部性和信息不對(duì)稱，造成市場(chǎng)失靈，需要政府介入。新加坡曾是英國殖民地，承襲了英國免費(fèi)的住院治療和補(bǔ)貼的診所治療體系，“他們相信人人平等，每個(gè)人都應(yīng)該享有最好的醫(yī)療服務(wù)。這樣的計(jì)劃雖然合乎理想?yún)s不切實(shí)際”。誠如李光耀所言，免費(fèi)服務(wù)導(dǎo)致過度醫(yī)療消費(fèi)，只能排隊(duì)來限制需求。美國則采用醫(yī)療保險(xiǎn)加自由市場(chǎng)體系，逐利導(dǎo)致成本上升，部分不具備支付能力的人群被排除在外。

新加坡政府以理性的實(shí)用主義為指導(dǎo)，以結(jié)果為導(dǎo)向，經(jīng)過前瞻思考、反復(fù)思考和換位思考，創(chuàng)新性、動(dòng)態(tài)性地實(shí)施情景規(guī)劃和戰(zhàn)略規(guī)劃，確定四大項(xiàng)原則來設(shè)計(jì)醫(yī)療保健政策：

一，每個(gè)人必須對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)。必須首先自付醫(yī)療費(fèi)用，然后是家庭、社區(qū)幫助，最后是政府補(bǔ)貼。

二，保持高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)與可控成本的平衡。成本過高，會(huì)將低收入者擋在門外；成本太低，會(huì)造成道德風(fēng)險(xiǎn)，小病大醫(yī)和過度醫(yī)療。

三，公立、私營和社團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存。通過指導(dǎo)性競(jìng)爭(zhēng)和強(qiáng)制性信息公開來提高服務(wù)質(zhì)量、降低成本。

四，民眾根據(jù)自己的支付能力選擇不同等級(jí)的醫(yī)療服務(wù)?；颊呷ニ饺酸t(yī)療機(jī)構(gòu)就診不能得到政府補(bǔ)貼；公立醫(yī)院各級(jí)病房政府補(bǔ)貼比例也存在明顯差異。

在這些原則指導(dǎo)下，新加坡發(fā)展出3級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，3P醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系，6大區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)，4級(jí)病房體系和3M醫(yī)療保險(xiǎn)體系，成效顯著，贏得本國民眾和國際社會(huì)的高度評(píng)價(jià)。

新加坡3級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系

新加坡提供基層醫(yī)療、醫(yī)院治療和中長期護(hù)理3級(jí)醫(yī)療服務(wù)，這些服務(wù)由3P即私立 （Private）、公立 （Public）和民間團(tuán)體 （People）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。

基層醫(yī)療

新加坡基層醫(yī)療包含預(yù)防保健及健康教育兩大部分?；鶎俞t(yī)療服務(wù)中80%由私人診所提供，另外20%由政府綜合診所提供。政府利用價(jià)格杠桿鼓勵(lì)人們?nèi)ピ\所而非醫(yī)院看門診。

新加坡基層醫(yī)療服務(wù)主要由2452家西醫(yī)診所 （含18家政府綜合診所），641家非西醫(yī)診所，625家牙科診所提供。

醫(yī)院治療

新加坡現(xiàn)有7家公立醫(yī)院，包括5家綜合性醫(yī)院、一家婦女兒童醫(yī)院和一家精神病醫(yī)院。綜合性醫(yī)院提供住院治療、?？崎T診和24小時(shí)急救服務(wù)。還有6家全國性的?？浦行?，包括腫瘤、心血管疾病、眼科、皮膚病、神經(jīng)科學(xué)和齒科中心，基本代表了新加坡最高醫(yī)療和研究水平。在住院醫(yī)療服務(wù)中，公立醫(yī)院提供其中80%的服務(wù)，剩余20%由私立醫(yī)院提供。

中長期護(hù)理

中長期護(hù)理是指，入住醫(yī)院的病患在病情穩(wěn)定后所需的一系列醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于需要中長期醫(yī)療的新加坡居民，目前已有多種居住型和社區(qū)型醫(yī)療服務(wù)方式供選擇，共有300多家相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

中長期護(hù)理70%由民間社團(tuán)即自愿福利團(tuán)體提供，30%由私人機(jī)構(gòu)提供。政府提供最高達(dá)90%的資本資助和最高達(dá)50%的運(yùn)營資助給自愿福利團(tuán)體，還通過公眾的捐款減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜合護(hù)理

新加坡綜合護(hù)理的建立就是為了幫助病人快速轉(zhuǎn)診。每一個(gè)區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)集群的建立都通過一家區(qū)域性醫(yī)院與一系列的基層醫(yī)療、中長期護(hù)理機(jī)構(gòu)合作產(chǎn)生。

20世紀(jì)80年代，“指導(dǎo)性競(jìng)爭(zhēng)”被引入公立醫(yī)院體系中，各公立醫(yī)院重組為企業(yè)實(shí)體，設(shè)立理事會(huì)，然后建立以公立醫(yī)院為核心、以周邊綜合診所、社區(qū)醫(yī)院為支撐的醫(yī)療集團(tuán)，集團(tuán)內(nèi)部整合服務(wù)、轉(zhuǎn)診，共享設(shè)備、床位、電子病歷，發(fā)揮綜合效應(yīng)和規(guī)模經(jīng)濟(jì)。各集團(tuán)之間則有序競(jìng)爭(zhēng)，共同提高。

新加坡醫(yī)療人力資源和研究開發(fā)

李顯龍說，“除了人，新加坡什么資源都沒有”。所以新加坡長期重視研發(fā)投入，立志成為研究密集型國家。

雄厚的醫(yī)學(xué)人才儲(chǔ)備

新加坡能提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，得益于豐富的專業(yè)人才儲(chǔ)備。每年政府提供寬裕的獎(jiǎng)學(xué)金，讓成績優(yōu)秀者去海外名校完成學(xué)業(yè)，然后回國服務(wù)；國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院是主要的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)地；中央醫(yī)院和國立大學(xué)醫(yī)院是新加坡的學(xué)術(shù)研究型醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著主要的科研任務(wù)；之外，新加坡還從海外吸收各類醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜襾泶酥v課或研究。而以下兩個(gè)醫(yī)學(xué)院的建立，將進(jìn)一步滿足新加坡醫(yī)學(xué)人才的需求。

一是新加坡杜克-國立大學(xué)醫(yī)學(xué)研究生院。該院已于2007年8月開始招生。參照杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院的課程設(shè)置，學(xué)生經(jīng)過四年學(xué)習(xí)順利畢業(yè)后，由杜克大學(xué)和新加坡國立大學(xué)共同授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。該院不僅注重臨床技能的培養(yǎng)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)研究能力的訓(xùn)練。

二是倫敦帝國大學(xué)和新加坡南洋理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院。該醫(yī)學(xué)院于2013年開始招收五年制學(xué)生。一俟充分就緒，將能同時(shí)教授750名學(xué)生，而其中大多數(shù)來自本地。

強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)研發(fā)力量

最近幾年，新加坡在生物醫(yī)藥領(lǐng)域已建立起了強(qiáng)大的科研力量。啟奧生物醫(yī)藥園內(nèi)的研究所、組織機(jī)構(gòu)及企業(yè)，從全球范圍內(nèi)延納高端人才，包括諾貝爾獎(jiǎng)獲得者，承擔(dān)研究課題。此外，各公立醫(yī)院及6個(gè)?？浦行木鶑氖录舛搜邪l(fā)活動(dòng)。

2006年8月，新加坡國立大學(xué)醫(yī)療保健服務(wù)研究中心正式成立，用以加快醫(yī)療服務(wù)研究的發(fā)展及實(shí)際應(yīng)用。研究所尋找最有效途徑以組織、管理、提供服務(wù)，并為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資金支持、減少醫(yī)療失誤和提高安全系數(shù)。

衛(wèi)生部下屬的法定機(jī)構(gòu)生物醫(yī)藥研究理事會(huì)和國家醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)還專設(shè)了臨床醫(yī)學(xué)家研究獎(jiǎng)，以表彰那些為將基礎(chǔ)科研推廣到臨床應(yīng)用作了杰出貢獻(xiàn)的醫(yī)生或科學(xué)家。

前瞻的醫(yī)療信息化進(jìn)程

新加坡已初步以電子病歷交換系統(tǒng)連接所有公立醫(yī)院、綜合診所和社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并正在研發(fā)允許病人進(jìn)入的電子病歷交換系統(tǒng)。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已普遍使用電子病床管理系統(tǒng)、電子藥房、醫(yī)院管理系統(tǒng)等軟件，和自動(dòng)輸送系統(tǒng)和機(jī)器人，這些系統(tǒng)極大地提高了效率。到2020年，新加坡醫(yī)院計(jì)劃建立和完善以患者為中心的數(shù)字健康生態(tài)系統(tǒng)。

新加坡3M醫(yī)療保險(xiǎn)體系

李光耀指出，政府應(yīng)當(dāng)提供良好的保健服務(wù)，但是同時(shí)要求人們負(fù)擔(dān)一些費(fèi)用，以確保它不致被濫用而又能控制成本。在這一指導(dǎo)原則下，新加坡建立了3M的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃 （medisave）

從1977年起，中央公積金會(huì)員把月入1%撥入一個(gè)特別戶頭，戶頭里的存款可以用來支付其跟家人的部分醫(yī)藥費(fèi)，這個(gè)繳交率后來逐步提高到6%。為了減少逆向選擇，政府規(guī)定保健儲(chǔ)蓄是強(qiáng)制性的。

新加坡允許人們利用保健儲(chǔ)蓄繳付在私人醫(yī)院就醫(yī)的費(fèi)用，并為不同的醫(yī)療程序設(shè)下不同的限額，這使得公立醫(yī)院感受到競(jìng)爭(zhēng)的壓力。不過，病人不能利用保健儲(chǔ)蓄來支付門診費(fèi)用。

健保雙全計(jì)劃 （medishield）

1990年，新加坡推出一種非強(qiáng)制的保險(xiǎn)計(jì)劃，保險(xiǎn)費(fèi)可以從保健儲(chǔ)蓄戶頭中扣除。這一計(jì)劃基于保險(xiǎn)精算而非社會(huì)原則，即保險(xiǎn)費(fèi)用和賠償額根據(jù)人的實(shí)際健康風(fēng)險(xiǎn)決定。

健保雙全保險(xiǎn)主要用于四種慢性疾病的門診治療 （糖尿病，高血壓，血脂異常和中風(fēng)），這四大疾病正困擾著大約100萬新加坡人。

保健基金計(jì)劃 （medifund）

新加坡在1993年設(shè)立保健基金，幫助那些保健儲(chǔ)蓄和健保雙全保險(xiǎn)已經(jīng)用完，又沒有直系親屬可以依靠的病人。每個(gè)醫(yī)院設(shè)立由政府委任的保健基金委員會(huì)，決定哪些人有資格獲得資助以及資助的金額。至今申請(qǐng)通過率為99.6%，但個(gè)案資助金額多有削減。

新加坡國際醫(yī)療體系

2010年新加坡國際醫(yī)療費(fèi)用為8.56億新幣，比上年增加10.1%。新加坡2012年為百萬名慕名而來的旅游患者 （包括患者家屬）提供完備的國際醫(yī)療服務(wù)，使病人稱心而歸。

新加坡國際醫(yī)療計(jì)劃

新加坡國際醫(yī)療是一項(xiàng)業(yè)界與政府合作計(jì)劃，創(chuàng)立于2003年，致力于打造并強(qiáng)化新加坡的亞洲醫(yī)療樞紐地位，最終推動(dòng)新加坡成為全球性高端醫(yī)療服務(wù)中心。

該計(jì)劃受新加坡衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)得到了另外3家政府機(jī)構(gòu)的大力支持，它們是新加坡經(jīng)濟(jì)發(fā)展局、新加坡國際企業(yè)發(fā)展局和新加坡旅游局。

完善的國際醫(yī)療體系

新加坡是一個(gè)全方位的區(qū)域醫(yī)療中心，除了提供醫(yī)療服務(wù)以外，同時(shí)也是醫(yī)療會(huì)議和培訓(xùn)的地點(diǎn)，醫(yī)療咨詢和業(yè)務(wù)管理服務(wù)的基地，以及臨床試驗(yàn)的中心。

新加坡的醫(yī)療服務(wù)體系憑借其高質(zhì)量和高效率在國際上享有廣泛聲譽(yù)。公立醫(yī)院雖然以滿足國內(nèi)居民醫(yī)療保健需求為主，基于不能拒絕病人、擴(kuò)展跨國合作和提高醫(yī)療技術(shù)的考慮，也接受旅游患者。

同時(shí)，新加坡國內(nèi)還有一些私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如萊佛士醫(yī)療集團(tuán)，百匯集團(tuán)，康生醫(yī)院，安徽尼亞山醫(yī)院，太平洋醫(yī)療控股等13家。

此外，還有多個(gè)跨國合作的醫(yī)療中心，包括約翰·霍普金斯-新加坡國際醫(yī)療中心 （這是美國在境外設(shè)立的第一家約翰·霍普金斯醫(yī)院）博燕美國康納癌癥診療中心等。

卓越的系統(tǒng)服務(wù)

新加坡的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)實(shí)行 “以病人為中心”的理念。病人能在享有隱私的環(huán)境內(nèi)安心地接受治療和休養(yǎng)。這里的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)大多設(shè)有齊全完善的國際病人聯(lián)系服務(wù)部，以符合國際病人的各種需求。從最初的詢問、機(jī)場(chǎng)接機(jī)、為病人和隨行者提供翻譯服務(wù)和各種協(xié)助，甚至在病人完成治療回國之后，安排他們接受復(fù)診。其中大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還為國際病人提供額外服務(wù)，如簽證申報(bào)、住宿、交通、購物指導(dǎo)、退稅等。

信息公開的透明制度

新加坡衛(wèi)生部維持高透明度的醫(yī)療保健系統(tǒng)，公布重要的資料和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，包括常見醫(yī)療服務(wù)的平均住院費(fèi)用、住院時(shí)間、候診時(shí)間，以及傳染病控制數(shù)據(jù)。醫(yī)療人員因此能夠?qū)Σ粩嘧兓那闆r做出迅速和有效的反應(yīng)，協(xié)助病人做出更明智的選擇。

對(duì)中國現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的啟示

我國正日益突出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，努力為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。雖然中國醫(yī)保國情與新加坡有很大不同，還是值得借鑒新加坡經(jīng)驗(yàn)：

1.每個(gè)人必須對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)。首先必須自付醫(yī)療費(fèi)用，然后是家庭、社區(qū)幫助，最后是政府補(bǔ)貼。民眾根據(jù)自己的支付能力選擇不同等級(jí)的醫(yī)療服務(wù)。盡量避免過度醫(yī)療和資源浪費(fèi)，對(duì)任何免費(fèi)醫(yī)療保持高度警覺。

2.組建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)盟。政府應(yīng)均衡布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，以三級(jí)甲等醫(yī)院為核心，聯(lián)合周邊的二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、養(yǎng)老院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組成區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)盟。利用價(jià)格機(jī)制鼓勵(lì)門診到二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心，急病、大病轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院治療，建立雙向轉(zhuǎn)診制度。推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效分工，病人有序分流。

3.加速醫(yī)療信息化進(jìn)程。信息化可以規(guī)范臨床工作流程和醫(yī)療實(shí)踐，提供決策支持，強(qiáng)化患者安全，提高工作效率，降低治療成本。當(dāng)前，應(yīng)率先建成以電子病歷系統(tǒng)為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)，讓各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息實(shí)現(xiàn)互通互享。下一步應(yīng)該面向十年后的需求，在完善電子病床管理系統(tǒng)、電子藥房、醫(yī)院管理系統(tǒng)、自動(dòng)輸送系統(tǒng)和機(jī)器人的同時(shí)，建立以患者為中心的數(shù)字健康生態(tài)系統(tǒng)。

4.引進(jìn)國際醫(yī)學(xué)研究生院。醫(yī)療人才是醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的核心資源和制約瓶頸，有國際醫(yī)療人才才能帶來國際醫(yī)療。而國際醫(yī)療人才需要國際醫(yī)學(xué)院來培養(yǎng)。中國醫(yī)療人才總量過剩，而國際醫(yī)療人才結(jié)構(gòu)性不足，其中專業(yè)英語水平和服務(wù)水平是兩大短板。建議以國內(nèi)某著名醫(yī)學(xué)院校為母體，吸引國際頂級(jí)的醫(yī)學(xué)院合作辦研究生院。

5.適度發(fā)展國際醫(yī)療和私人醫(yī)療。國際醫(yī)療是指面向非本國居民、達(dá)到國際水平的醫(yī)療服務(wù)。私人醫(yī)療指私人投資、盈利性的醫(yī)療服務(wù)。國際醫(yī)療不是基本醫(yī)療的主要服務(wù)內(nèi)容，通常由私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。發(fā)展國際醫(yī)療需要引進(jìn)國際品牌和管理做增量，引進(jìn)國際資本和社會(huì)資本做增量，引進(jìn)國際醫(yī)療人才和合作培養(yǎng)人才做增量。國際醫(yī)療的發(fā)展不僅可以增加供給，滿足國際患者需要，而且其服務(wù)模式會(huì)對(duì)基本醫(yī)療形成示范效應(yīng)和引領(lǐng)作用，促進(jìn)其良性競(jìng)爭(zhēng)。建議在數(shù)個(gè)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)雄厚的大城市建設(shè)醫(yī)學(xué)園區(qū)，吸引國際醫(yī)療和私人醫(yī)療發(fā)展，加速提升我國醫(yī)療服務(wù)水平。