劉建彰　郭啟燕　鄒汶

[摘要] 目的 初步確定并驗證一種適用于下頜四類無牙頜的印模技術(shù)。方法 對20名四類無牙頜志愿者分別使用常規(guī)印模技術(shù)和具有組織終止帶的印模技術(shù)取下頜印模，對比其將松軟組織推開的能力以及相應(yīng)暫基托的舒適度，隨機選用其中一個模型完成總義齒制作，檢查并記錄總義齒初戴時的組織密合度及患者的復(fù)診次數(shù)。結(jié)果 采用配對t檢驗顯示：兩組推開松軟組織的能力間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，舒適度評價差異無統(tǒng)計學(xué)意義；采用獨立樣本t檢驗顯示：兩組總義齒組織密合度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，復(fù)診次數(shù)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 具有組織終止帶的下頜印模技術(shù)可以有效地推開松軟組織，雖不能提高初戴的舒適性和基托的組織密合度，但是卻有效地減少了患者的復(fù)診次數(shù)。

[關(guān)鍵詞] 無牙頜； 印模； 組織終止

[中圖分類號] R 783.2 [文獻標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.06.019

下頜四類[1]無牙頜主要特點是大量松軟的黏膜組織堆積在重度吸收剩余牙槽嵴表面。當(dāng)總義齒直接壓迫在松軟重疊的黏膜組織上時，常導(dǎo)致局部軟組織受壓、變形、局部缺血出現(xiàn)疼痛和潰瘍。對于這類患者一個可行的辦法是設(shè)法推開松軟黏膜獲得其骨表面形態(tài)，義齒就位后會通過單層黏膜及黏膜下組織作用在一個相對堅實的支持組織上，獲得較好的臨床效果。

目前臨床上常用的推開軟組織制取印模的方法是利用較大量高塑性的印模材和適宜的整塑手法將黏膜推開，再用高流動性印模材制取終印模。但是在終印模材硬固過程中，松軟黏膜仍有縮回原位的趨勢。松軟黏膜推開容易，制動難，只要托盤與組織面存在終印模材的空間，軟組織就可能縮回重疊狀況，如何解決這個問題是這類患者印模制取的一個難點。

對于四類無牙頜患者，取印模時控制托盤的力量既要能夠推開松軟的黏膜組織使托盤就位穩(wěn)定，防止松軟黏膜組織重新堆積在剩余牙槽嵴表面，又要避免少得可憐的支持組織受力過大，造成局部壓迫，對于臨床來說這是非常困難的。本研究旨在尋找一種印模技術(shù)，既能保證托盤就位又不使主要支持組織過度受壓變形，同時還可以推開堆積在剩余牙槽嵴表面的松軟黏膜，并在印模材凝固前將其制動以取出精確的骨表面結(jié)構(gòu)。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取2007年8月—2010年2月間就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院的20名四類無牙頜患者，其中男10名，女10名。年齡57～85歲，平均年齡63.5歲?；颊呱眢w健康，意識清晰，行動自如，無偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，可以并愿意配合本實驗，簽訂知情同意書，并報請北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 實驗分組

將20名四類無牙頜患者分別采用常規(guī)的印模技術(shù)和具有組織終止帶的印模技術(shù)制取下頜印模、灌制石膏模型，編號為1、2號模型，并分別在石膏模型上制作暫基托，讓患者試戴兩副暫基托并對其舒適性進行評價，采用雙盲法隨機選擇其中一副模型，常規(guī)面弓轉(zhuǎn)移、上架，采用長正中型制作總義齒[1]，制作過程中通過再上架技術(shù)控制咬合接觸。

1.3 印模技術(shù)

1.3.1 制作下頜初印模及模型 臨床常規(guī)制取下頜總義齒初印模（用大量紅膏推開軟組織，不整塑以制取骨表面結(jié)構(gòu)），灌石膏模型。根據(jù)骨表面結(jié)構(gòu)辨認(rèn)肌靜力線確認(rèn)邊緣位置標(biāo)志在模型上[1]（圖1）。標(biāo)出前后牙分界區(qū)界線，標(biāo)出磨牙后墊界線，在后牙區(qū)距離預(yù)計基托邊緣內(nèi)側(cè)1 mm處畫線作為緩沖區(qū)的邊緣。

1.3.2 常規(guī)印模技術(shù) 初印模模型填倒凹、涂分離劑，使用光固化暫基托材料制作個別托盤。將個別托盤邊緣制作到預(yù)計基托外邊緣處，并將個別托盤邊緣調(diào)磨光滑圓鈍。再使用高流動型加成型硅橡膠制取印模，制取印模時將黏膜易折疊區(qū)用手法盡量拉開。

1.3.3 建立組織終止帶印模技術(shù) 使用常規(guī)印模技術(shù)中的初模型，常規(guī)用蠟填倒凹，用1.5 mm厚蠟片鋪在緩沖區(qū)組織面上，前牙區(qū)和磨牙后墊區(qū)不覆蓋蠟，將個別托盤制作到預(yù)計基托外邊緣處，保證個別托盤邊緣1 mm寬的區(qū)域，前牙區(qū)和磨牙后墊區(qū)與組織面緊密接觸（圖2～4）。緩沖區(qū)托盤與組織面距離1.0～1.5 mm，并將個別托盤邊緣調(diào)磨光滑圓鈍。用高流動型硅橡膠制取印模，制取印模時應(yīng)將黏膜易折疊區(qū)用手法拉開，不易拉開后牙舌側(cè)區(qū)域可將基托反復(fù)加厚至無法再將黏膜繼續(xù)推開，測量并記錄此時的基托厚度。

1.3.4 終模型灌制 兩組患者終印模均采用圍模灌注法灌模型，上頜均采用常規(guī)二次印模技術(shù)制取印模，灌制模型。

1.3.5 檢查后牙舌側(cè)黏膜有效推開情況 與口內(nèi)情況對照，觀察兩種技術(shù)制取的工作模型是否已將松軟的后牙舌側(cè)黏膜有效推開，如存在未推開區(qū)域，可測量并記錄未推開黏膜區(qū)域與基托邊緣相對應(yīng)長度，如全部推開記為0 mm，并對兩組測量值進行對比分析。

1.3.6 舒適度評價 采用問卷調(diào)查讓患者根據(jù)自己的舒適感覺利用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）進行評分[2]，讓患者根據(jù)自己對暫基托總體舒適的程度從原點開始在直線上標(biāo)記，-10表示非常不舒適，10表示非常舒適，離右側(cè)越近，則舒適程度越高。然后根據(jù)標(biāo)志點與原點距離計算出患者對義齒的舒適或不舒適程度。

1.3.7 義齒組織密合度檢查 初戴義齒時均使用壓痛定位糊檢測組織密合度，使用佳能EOS40D相機在放大率為1︰1時垂直于平面方向拍照組織面，使用PHOTOSHOP CS5軟件勾畫出受壓區(qū)域后，按照選定區(qū)域像素占總像素比例的方法推算出初次檢測的受壓面積，重復(fù)一次，取平均值，檢測后將明顯受壓區(qū)緩沖至均勻受壓。

1.3.8 患者復(fù)診次數(shù)對比 戴用總義齒后分別記錄戴用舒適前患者復(fù)診次數(shù)，并記錄復(fù)診原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對實驗結(jié)果進行分析，采用配對t檢驗對舌側(cè)黏膜未推開情況、暫基托舒適度情況進行分析；采用獨立樣本t檢驗對義齒組織面密合度及戴用義齒后復(fù)查次數(shù)進行分析。

2 結(jié)果

常規(guī)印模技術(shù)組、具有組織終止帶印模技術(shù)組未有效推開松軟黏膜組織的范圍分別為（15.45±12.82）、（4.18±4.85） mm，配對t檢驗結(jié)果顯示兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.850，P<0.01）。

常規(guī)印模技術(shù)組、具有組織終止帶印模技術(shù)組患者舒適度評價分別為8.95±1.00、8.85±0.67，配對t檢驗結(jié)果顯示兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.462，P>0.05）。

兩種方法取印模制作的總義齒初戴時，采用壓痛定位糊檢查義齒壓迫黏膜的面積分布，常規(guī)印模技術(shù)組、具有組織終止帶印模技術(shù)組義齒壓迫黏膜面積分別為（8.4±4.99）、（8.6±2.80） mm2，獨立樣本t檢驗顯示兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.147，P=0.886）。

常規(guī)印模技術(shù)組、具有組織終止帶印模技術(shù)組患者復(fù)診次數(shù)分別為（4.0±1.25）、（1.7±0.95）次，獨立樣本t檢驗顯示兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.640，P<0.01）。兩組復(fù)診原因都是由于局部壓痛、潰瘍所致。

具有組織終止帶印模技術(shù)組黏膜推開時的基托厚度為（3.8±1.78） mm。

3 討論

總義齒印模是靜態(tài)和動態(tài)的統(tǒng)一，印模組織面要求制取出高精度靜態(tài)解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)[3-9]，而在印模邊緣則要求整塑出功能狀態(tài)時的形態(tài)。對于下頜四類無牙頜，由于剩余牙槽嵴表面都為肌動力區(qū)，無論主動、被動整塑都易導(dǎo)致有效支持組織喪失，而且如果單純制取在重度吸收的剩余牙槽嵴表面堆積著的大量松軟組織的表面靜態(tài)結(jié)構(gòu)，制作的義齒容易將這些組織卷曲地壓迫在剩余牙槽嵴上，導(dǎo)致局部受壓疼痛，因此臨床上可采用推開剩余牙槽嵴表面堆積的軟組織獲得剩余牙槽嵴的骨表面結(jié)構(gòu)的方法制取印模，制取印模后再根據(jù)肌肉附著部位的特征，確定基托邊緣覆蓋在無肌肉附著的區(qū)域，這樣義齒就位后能夠?qū)⒘νㄟ^單層黏膜及黏膜下組織分散到剩余牙槽嵴表面。臨床上，對于頰側(cè)堆積的黏膜組織可以用手向頰側(cè)拉開獲得骨表面結(jié)構(gòu)；對于舌側(cè)，很難將松軟的兩側(cè)舌側(cè)黏膜同時拉開，在印模材硬固過程中由于托盤與剩余牙槽嵴之間存在終印模材空間，軟組織由于自身彈性有回復(fù)到原有褶皺狀態(tài)的趨勢。

為了解決下頜四類無牙頜印模制取中所面臨的各種問題，筆者設(shè)計了具有組織終止帶的印模技術(shù)。傳統(tǒng)印模技術(shù)是在確定基托伸展范圍后在模型上直接制作個別托盤，具有組織終止帶的印模技術(shù)制作個別托盤時采用僅在后牙起主要承擔(dān)力作用的區(qū)域放置緩沖蠟，個別托盤在邊緣封閉區(qū)形成壓力區(qū)，類似牙列缺損個別托盤所用組織終止點[10]，但是牙列缺損組織終止點一般是堅實的天然牙，而牙列缺失終止點為軟組織，支持力不足，所以將邊緣封閉區(qū)相連成帶，又增加了前牙區(qū)和磨牙后墊區(qū)以增加終止作用。組織終止帶會對軟組織產(chǎn)生更大的壓力，需要在戴用義齒后對局部壓力過大區(qū)進行緩沖，當(dāng)然緩沖不可能絕對精確，因此組織終止帶的建立實際上是犧牲了終止帶區(qū)域的精度，但提高并確保了起主要承托作用區(qū)域的精度。更重要的是在邊緣封閉區(qū)形成壓力區(qū)，可以較有效地防止推開的軟組織重新堆積到剩余牙槽嵴上。另外舌側(cè)局部基托的加厚還有利于僅通過抬舌動作就將黏膜推開。實驗結(jié)果也證實具有組織終止帶印模技術(shù)組相對于常規(guī)印模技術(shù)組可以更有效地將松軟黏膜推開，并一直保持到印模材硬固。

值得注意的是雖然組織終止帶可以起到一定組織終止作用，但是其終止作用遠(yuǎn)不如局部義齒暫基托，不能承擔(dān)過大的壓力，所以在制取印模時還需控制暫基托的壓力，防止局部受力過大。

對于暫基托舒適感覺應(yīng)當(dāng)與基托伸展范圍和基托組織面密合度相關(guān)。采用這兩種技術(shù)制作的基托伸展范圍類似；初戴義齒時的壓痛定位糊檢測結(jié)果推測暫基托組織面總體密合程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與舒適度評價結(jié)果相符合。但是舒適度評價單從數(shù)值上看具有組織終止帶印模技術(shù)組略低于常規(guī)印模技術(shù)組，采用帶有組織終止帶的印模技術(shù)雖然保證了主承托區(qū)黏膜的無壓力狀態(tài)，但是組織終止帶會對局部產(chǎn)生較大的壓力，反而增加患者初戴時的不適感，這也與初戴義齒時壓痛定位糊檢測數(shù)值結(jié)果相一致。

組織終止帶技術(shù)印模將取印模時壓力過大區(qū)集中在大部分的邊緣封閉區(qū)，與常規(guī)印模技術(shù)組比較有利于更準(zhǔn)確地定位壓力區(qū)，而且經(jīng)過調(diào)磨后保證了主承托區(qū)印模的精確，使有效承托區(qū)面積更大，力分散更加合理。因此，帶有組織終止帶的印模技術(shù)可控、易調(diào)的特點最終導(dǎo)致患者復(fù)診次數(shù)明顯減少。

綜上所述，帶有組織終止帶的無牙頜印模技術(shù)在犧牲部分邊緣整塑區(qū)的組織精度的同時保證了大部分主承托區(qū)與基托之間的精度，與常規(guī)印模技術(shù)相比可以有效地將堆積在剩余牙槽嵴表面的黏膜推開，并減少患者的就診次數(shù)，是一種比較適合于四類無牙頜的下頜印模技術(shù)。

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（本文編輯 杜冰）