鄧民強(qiáng)

湖北恩施州中心醫(yī)院神經(jīng)外科 恩施 445000

近年來，隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的不斷發(fā)展，各種外傷發(fā)生率明顯增高。顱腦外傷屬于神經(jīng)外科較為常見的外傷性疾病，該病因創(chuàng)傷、手術(shù)、饑餓及感染等均可導(dǎo)致較為嚴(yán)重的代謝改變，可使患者發(fā)生負(fù)氮平衡或造成患者免疫功能降低，從而增加各種并發(fā)癥或感染的發(fā)生率，進(jìn)而導(dǎo)致病人病死率或致殘率的升高［1-2］。對于重型顱腦損傷患者，營養(yǎng)支持是一項(xiàng)重要的治療措施，但在營養(yǎng)支持的方式及時(shí)機(jī)方面尚未達(dá)成較為一致的觀點(diǎn)［3］。筆者等對54例中顱腦損傷患者采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，取得較為滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科于2010-04—2012-03收治的重型顱腦損傷患者108例，男76例，女32例；年齡32～64歲，平均（46.7±14.4）歲。其中車禍傷67例，高空墜落傷32例，其他9例。所有患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）均≤8分，受傷至入院時(shí)間≤6h，均未合并其他重要器官損傷，傷前無其他器官器質(zhì)性病變，無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙性疾病，無糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。將上述所有患者按照入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對照組每組54例，2組患者在性別、年齡、傷后入院時(shí)間、GCS評分、致傷原因等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：本組54 例患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，于受傷后24h內(nèi)插入胃管，患者頭部抬高30°，觀察若無明顯胃潴留，則立即給予小劑量流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)飲食，并于48 h后給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（能全力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010284）持續(xù)泵入。能全力劑量：起始劑量為300～500mL／d，第2～3天時(shí)，劑量加至750～1 000 mL／d，第4～6 天則再次加大劑量至1 500～2 000 mL／d。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間，嚴(yán)格監(jiān)測胃潴留情況，每4h進(jìn)行鼻胃管抽吸1次，若胃液≥100mL，則應(yīng)減慢能全力灌注速度，若胃液量≥200mL，則表明已有明顯胃潴留，需立即停止能全力灌注。

1.2.2 對照組：本組54例患者給予腸外營養(yǎng)支持，具體方法：利用Harris-Benedict公式進(jìn)行靜息能量消耗（REE）的計(jì)算，并按照REE實(shí)際消耗值應(yīng)激指數(shù)的1.3倍進(jìn)行能量供給。能量供給由葡萄糖及脂肪乳雙重能源組成，葡萄糖與脂肪乳比例為（1～1.2）∶1，蛋白質(zhì)通過8.5%的復(fù)方氨基酸注射液（樂凡命，華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980027）進(jìn)行補(bǔ)充，劑量0.20～0.25g／（kg·d）。同時(shí)給予適量維生素、微量元素等，電解質(zhì)和水的補(bǔ)給量按照出入量的平衡進(jìn)行，并將上述物質(zhì)配置成全營養(yǎng)混合液，經(jīng)靜脈進(jìn)行輸注。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者均經(jīng)上述治療2周，進(jìn)行療效評價(jià)。

1.3.1 營養(yǎng)狀況評估：入院時(shí)及出院時(shí)均檢測患者血清白蛋白、總蛋白及血紅蛋白含量，并在2組之間進(jìn)行對比分析。

1.3.2 GCS評分：入院時(shí)及出院時(shí)均評估所有患者的GCS評分，并進(jìn)行對比分析。

1.3.3 胃腸道并發(fā)癥：觀察患者治療期間應(yīng)激性潰瘍、腹瀉、便秘、上消化道出血等并發(fā)癥情況，并進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況變化 2組患者治療前血清白蛋白、血清總蛋白及血紅蛋白等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)上述營養(yǎng)支持治療，觀察組上述三項(xiàng)指標(biāo)均顯著增高（P 均＜0.01），對照組治療前后血清白蛋白及血清總蛋白無明顯變化（P＞0.05），僅血紅蛋白出現(xiàn)明顯增高（P＜0.01），且治療后觀察組上述三項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 2組治療前后營養(yǎng)狀況變化情況對比 （n＝54）

2.2 2組患者GCS評分變化 2組患者治療前GCS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），經(jīng)治療，均顯著增高（P＜0.01），且治療后觀察組顯著高于對照組（P＜0.01）。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 上述營養(yǎng)支持治療過程中，觀察19例（35.2%）患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、腹瀉、便秘、上消化道出血等并發(fā)癥，對照組30例（55.6%），2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.5202，P＝0.0335＜0.05）。

表2 2組治療前后GCS評分變化對比

3 討論

顱腦損傷是由于暴力直接或間接作用于頭顱導(dǎo)致，可分為頭部軟組織損傷、頭顱骨骨折及腦組織損傷等，其中腦組織損傷屬于較為嚴(yán)重的情況，常見致病原因?yàn)檐嚨渹案呖諌嬄鋫?］。重型顱腦損傷在神經(jīng)外科屬于臨床常見病、多發(fā)病，該病患者的救治屬于神經(jīng)外科的難題之一。重型顱腦損傷患者因神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能障礙，可造成體內(nèi)皮質(zhì)醇濃度的增高，血清出現(xiàn)抑制細(xì)胞或抑制因子，產(chǎn)生免疫抑制反應(yīng)，減低免疫系統(tǒng)功能，從而導(dǎo)致機(jī)體處于較高的代謝狀態(tài)，同時(shí)因應(yīng)激反應(yīng)可造成體內(nèi)蛋白質(zhì)的大量分解，導(dǎo)致代謝紊亂、營養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡的發(fā)生，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥［5-6］。上述反應(yīng)多在傷后的第3～7天內(nèi)發(fā)生，7d后逐漸減輕，嚴(yán)重者可持續(xù)3周甚至更長時(shí)間［7］。由于重型顱腦損傷患者多為昏迷狀態(tài)，自主進(jìn)食困難，故早期營養(yǎng)支持治療在維持其代謝平衡、增強(qiáng)免疫功能及減低并發(fā)癥發(fā)生率等方面即顯示出重要的意義［8］。

關(guān)于重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)支持治療方式及時(shí)機(jī)，一直存有不同觀點(diǎn)［9］。但近年來隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及神經(jīng)外科及急救醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與完善，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用越來越廣泛，且在臨床應(yīng)用中也顯示出了顯著的優(yōu)勢［10］。筆者采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法治療54例重型顱腦損傷患者，并與采用腸外營養(yǎng)支持的對照組進(jìn)行了對比分析，結(jié)果顯示，經(jīng)上述營養(yǎng)支持治療，觀察組血清白蛋白、血清總蛋白及血紅蛋白等指標(biāo)均顯著升高（P＜0.01），對照組僅血紅蛋白增高較為明顯（P＜0.01），血清白蛋白、血清總蛋白則未見明顯變化（P＞0.05），且治療后觀察組上述指標(biāo)均顯著高于對照組（P＜0.01）；經(jīng)上述治療，2組患者GCS評分均顯著增高（P＜0.01），且治療后觀察組顯著高于對照組（P＜0.01）；治療期間觀察組胃腸道并發(fā)癥 發(fā) 生 率 為35.2%，顯 著 低 于 對 照 組 的55.6%（P ＜0.05）。上述結(jié)果說明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠更好的改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，有利于疾病恢復(fù)，同時(shí)因采取了腸內(nèi)營養(yǎng)支持，從而有效增強(qiáng)了胃腸道血供，維護(hù)整個(gè)胃腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整，保護(hù)胃黏膜，減少了胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，與相關(guān)研究取得了較為相似的結(jié)果［11］。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善重型顱腦損傷患者全身營養(yǎng)狀態(tài)，盡快扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，利于疾病恢復(fù)，并可在很大程度上減少治療期間胃腸道應(yīng)激反應(yīng)及各種并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。

［1］Lemcke J，Ahmadi S，Meier U.Outcome of patients with severe head injury after decompressive craniectomy［J］.Acta Neurochir Suppl，2010，106（6）：231-233.

［2］黃仁強(qiáng)，戴嵬，史繼新，等.腦氧代謝指標(biāo)在顱腦損傷繼發(fā)性腦缺血判定中的研究進(jìn)展［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，14（7）：333-336.

［3］向迅捷.腸內(nèi)外營養(yǎng)對危重患者臟器功能影響的對比研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（10）：613-615.

［4］朱宏偉，王占祥，方耀春，等.重型顱腦損傷進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的相關(guān)因素及其預(yù)后分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7（3）：265-266.

［5］齊平建，張小梅，楊洪剛，等.重視在重型顱腦損傷合并代謝紊亂治療中巧用鼻飼管［J］.河南外科學(xué)雜志，2008，14（4）：54-55.

［6］梁敏，湯樹洪.顱腦損傷后代謝變化和營養(yǎng)支持［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29（8）：1 223-1 226.

［7］黎景光，肖揚(yáng)，嚴(yán)擁軍，等.重型顱腦損傷早期應(yīng)用生長激素對其代謝及預(yù)后的影響研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（5）：741-743.

［8］吳鳴，吳有志，羅良生等.營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷病人營養(yǎng)指標(biāo)和肺部感染的影響［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012，19（2）：80-82.

［9］石青軍，楊正平.重型顱腦損傷術(shù)后早期腸外腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)支持的臨床研究［J］.青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（4）：267-270.

［10］孔萬權(quán)，龔裕強(qiáng)，陳大慶，等.重型顱腦損傷早期加強(qiáng)營養(yǎng)支持的臨床研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2009，29（8）：708-710.

［11］Acosta-Escribano J，F(xiàn)ernández-Vivas M，Grau Carmona T，et al.Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury：aprospective，randomized trial［J］.Intensive Care Med，2010，36（9）：1 532-1 539.