王雪梅，孫月吉，方 冶，楊 柳，孫 冶

(1.大連市中心醫(yī)院 放射線科，遼寧 大連 116023；2.大連醫(yī)科大學(xué) 精神衛(wèi)生，遼寧 大連 116044；3.大連市西崗區(qū) 帝凱爾口腔，遼寧 大連 116011；4. 大連市第二人民醫(yī)院 口腔科，遼寧 大連 116011)

個(gè)案與短篇

上下頜骨骨纖維形成不良癥—“小天使臉樣病”1例

王雪梅1，孫月吉2，方 冶3，楊 柳4，孫 冶2

(1.大連市中心醫(yī)院 放射線科，遼寧 大連 116023；2.大連醫(yī)科大學(xué) 精神衛(wèi)生，遼寧 大連 116044；3.大連市西崗區(qū) 帝凱爾口腔，遼寧 大連 116011；4. 大連市第二人民醫(yī)院 口腔科，遼寧 大連 116011)

小天使??；上下頜骨；Raw CT eXam

1 臨床資料

1.1 病例來源

患者，男，29歲，于2010年12月30日就診于大連市帝凱爾口腔，病人主訴：牙齒松動(dòng)，不能咀嚼。右上頜骨第三磨牙拔出術(shù)后發(fā)現(xiàn)根尖部附著組織異常。

1.2 診斷方法

面部特征，采用數(shù)碼相機(jī)對(duì)于面部特征進(jìn)行攝影(MI1080P Rollei vidicon that is 50× super high zoom and Full HD, pixels= 1920×1080)。

組織病理：病人根尖附著組織固定在95%酒精中，石蠟包埋，5 μm切片載入玻片，Mayer氏HE染色，在蘇木精染色液中浸泡2 min，然后放入伊紅染料中，95%脫水，去除過多的伊紅染料，HE染色標(biāo)本在Olympus CX31 顯微鏡下觀察, 病理組織攝像采用 Nikon E4500照相機(jī)完成。

顱骨成像：采用 Raw CT eXam Version [ (Voxel dimension: X= 0.002 mm; Y= 0.002 mm; Z=0.002 mm) 對(duì)于病人顱骨密度進(jìn)行檢查，影像成片：672，Image matrix：800×800, 檢查包括上下頜(maxilla and mandible)；長(zhǎng)骨成像：采用了Neusoft PACSIRIS version 3.1， 檢查了兩側(cè)上下肢和鎖骨等部位。

1.3 結(jié) 果

該患者為輕度的小天使面容，見圖1。

上下頜骨骨密度成云團(tuán)樣的改變，密度不均勻，特別是在根尖部附近，累計(jì)了上下頜骨、顎骨和鼻骨等，見圖2。

組織病理染色可將大漿細(xì)胞增加，骨纖維形成不良，見圖3。

圖1 輕度的小天使面容

圖2 上下頜骨的骨質(zhì)密度異常

圖3 漿細(xì)胞增生和纖維形成不良(HE染色)

其他部位骨質(zhì)幾乎無異常，特別是上下肢骨骼和鎖骨等均未見顯著異常，見圖4。

圖4 長(zhǎng)骨與鎖骨無顯著病理改變

2 討 論

病人自青春期以來一直都無法咀嚼較硬的食物，自感牙齒松動(dòng)無力。隨著年齡的增長(zhǎng)病人的牙間隙變寬，牙齒松動(dòng)感和咀嚼無力感增強(qiáng)，就診時(shí)左上頜和右下頜第3磨牙松動(dòng)，完全喪失咀嚼功能，因而行拔牙手術(shù)。病人首次就診以來，牙齒松動(dòng)感覺進(jìn)一步輕度加重，曾到北京醫(yī)科大學(xué)口腔系就診，診斷與報(bào)道人診斷一致，未做任何輔助檢查，治療建議：“觀察”。經(jīng)臨床隨診觀察牙齒松動(dòng)進(jìn)展緩慢，無牙齒自動(dòng)脫落，病情基本穩(wěn)定。病人病理性改變主要見于上下頜骨，眶骨骨質(zhì)形成不良較輕微[1-3]，此外也發(fā)現(xiàn)在鼻骨[4-5]。與青春期早期發(fā)病案例相比，病人屬于遲發(fā)的，癥狀比較輕，病程進(jìn)展不快。河馬面容不典型，病人具有輕微下頜腫脹，沒有落日眼。病人以牙齒松動(dòng)，咀嚼困難為主癥，缺少相應(yīng)痛感。診斷是從3個(gè)方面入手[6-7]，包括：上下頜骨骨質(zhì)密度的異質(zhì)性改變，病理上漿細(xì)胞增加，骨纖維形成不良。Ogi K和Levaot N等[8-9]報(bào)道了“小天使病”是因?yàn)榭刂瞥晒?破骨細(xì)胞的基因9-SH3BP2發(fā)生了突變所致。機(jī)制是在巨頜癥患者sh3bp2突變?cè)黾悠乒羌?xì)胞，突變體比野生型sh3bp2激活破骨細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路的能力更強(qiáng)。在大多數(shù)患者巨頜癥已發(fā)現(xiàn)雜合子激活突變的外顯子9 sh3bp2。這種罕見的遺傳綜合征的特點(diǎn)是過度重塑的下頜骨和上頜骨由于自發(fā)和過度的破骨細(xì)胞骨吸收。幾個(gè)免疫雜交技術(shù)研究確定磷酸化的關(guān)鍵蛋白質(zhì)參與PI - PLC途徑導(dǎo)致NFATC1易位。發(fā)現(xiàn)在264.7細(xì)胞引起更大的信號(hào)活動(dòng)。這表明，錯(cuò)義突變導(dǎo)致sh3bp2獲得的蛋白質(zhì)的功能。此外，過度表達(dá)的sh3bp2在264.7細(xì)胞中的磷酸化增強(qiáng)刺激了γ1和γ2。研究表明，巨頜癥是由于獲得突變sh3bp2刺激活化誘導(dǎo)的γ激活所致。由此產(chǎn)生的激活鈣和蛋白質(zhì)誘導(dǎo)過度的破骨細(xì)胞表型巨頜癥[10-12]。本院沒有條件檢查基因異常，特別是9-SH3BP2 是否存在基因突變，因此建議病人到有條件的地方去檢查基因是否存在異常，并且提醒病人在后代繁衍上要特別注意，因?yàn)樾√焓共∪送嬖诩易屣@性遺傳傾向。小天使病人往往可出現(xiàn)牙齒松動(dòng)和移位而導(dǎo)致咬合不正常，口腔外科的治療有時(shí)候是必需的[13]。病人發(fā)病主要具有家族遺傳性，避免發(fā)病的主要的方法應(yīng)該是胎兒時(shí)期的基因檢測(cè)，目前為止沒有有效的治療方法，基因治療將可能成為方向[14]。

致謝：衷心感謝病人自愿參加本實(shí)驗(yàn)，感謝大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理研究室。

[1] Gupta N, Duggal R, Rajwanshi A, et al. Fine needle aspiration cytologic features of Cherubism: a case report[J]. Acta Cytol, 2010, 54(4):595-597.

[2] Stricker M, Simon E. Orbital reconstruction in children[J]. Neurochirurgie,2010, 56(2-3):287-293.

[3] Matsuo A, Kono M, Toyoda J, et al. Navigation surgery for Le Fort 1 osteotomy in a fibrous dysplasia patient[J]. Odontology, 2010, 98(2):181-184.

[4] Nambi GI, Jacob J, Gupta AK. Monofocal maxillary fibrous dysplasia with orbital, nasal and oral obstruction[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010, 63(1):6-8.

[5] Godse AS, Shrotriya SP, Vaid NS. Fibrous dysplasia of the maxilla[J]. J Pediatr Surg, 2009, 44(4):8.

[6] Takasugi Y, Iwamoto T, Uehara K,et al. Compression of a nasotracheal tube in the nasal cavity of a patient with craniofacial fibrous dysplasia[J]. Masui,2008, 57(6):742-744.

[7] MacDonald-Jankowski DS, Yeung R, Li TK, et al. Computed tomography of fibrous dysplasia[J]. Dentomaxillofac Radiol,2004, 33(2):114-118.

[8] Ogi K, Nakashima K, Chihara K, et al.Enhancement of B-cell receptor signaling by a point mutation of adaptor protein 3BP2 identified in human inherited disease cherubism[J].Genes Cells,2011, 16(9):951-960.

[9] Levaot N, Simoncic PD, Dimitriou ID,et al.3BP2-deficient mice are osteoporotic with impaired osteoblast and osteoclast functions[J]. J Clin Invest, 2011, 121(8):3244-3257.

[10] Kawamoto T, Fan C, Gaivin RJ,et al.Decreased SH3BP2 inhibits osteoclast differentiation and function[J]. J Orthop Res, 2011, 29(10):1521-1527.

[12] Preda L, Dinca O, Bucur A, et al.Identical Mutation in SH3BP2 Gene Causes Clinical Phenotypes with Different Severity in Mother and Daughter - Case Report[J]. Mol Syndromol, 2010, 1(2):87-90.

[13] Lietman SA, Yin L, Levine MA. SH3BP2 mutations potentiate osteoclastogenesis via PLCγ[J]. J Orthop Res, 2010, 28(11): 1425-1430.

[14] Kau CH, Souccar NM, English JD,et al. The surgical and orthodontic management of cherubism in a growing child[J].J Craniomaxillofac Surg,2012, 40(3):229-233.

10.11724/jdmu.2013.01.26

R782

B

1671-7295(2013)01-0100-03

王雪梅，孫月吉，方冶，等. 上下頜骨骨纖維形成不良癥—“小天使臉樣病”1例報(bào)道[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(1)：100-102.

王雪梅(1969-)，女，遼寧大連人，主管技師。

孫月吉, 教授。E-mail：yuejis@yahoo.com.cn

2012-08-07；

2012-12-14)