李金昌，樊杜英，劉平莊，羅溢昌，高文凱，梁洪江

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤一區(qū)，廣東廣州 510130)

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，預(yù)后較差，自然生存期1～6個(gè)月［1］。其治療方法較多，但療效理想的很少。目前手術(shù)治療在早中期肝癌的治療中仍占主要地位，包括早期切除、二期切除、復(fù)發(fā)癌再切除、姑息性外科治療。近年來(lái)開展的肝移植為終末期肝癌患者帶來(lái)了希望，但由于其適應(yīng)癥選擇嚴(yán)格、技術(shù)要求高、費(fèi)用多、手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期存活率不高等原因，尚不能作為治療肝癌普遍開展的技術(shù)。2009年10月，廣州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤一區(qū)成為國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茖２「伟┎≈委熃ㄔO(shè)單位，按肝癌病驗(yàn)證方案辨證論治，配合中藥介入治療晚期原發(fā)性肝癌，取得較好療效，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取2009年10月—2011年10月本院腫瘤科收治的晚期原發(fā)性肝癌患者53例，均經(jīng)B超、腹部CT、肝動(dòng)脈造影、AFP等檢查確診，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組31例，男28例，女 3例;年齡 32～69歲，平均(53．57±6．85)歲;肝癌Ⅱ期 27例，Ⅲ期 4例;肝郁脾虛11例，肝膽濕熱9例，肝熱血瘀6例，脾虛濕困5例。對(duì)照組22例，男18例，女4例;年齡36～72歲，平均(52．34 ±7．64)歲;肝癌Ⅱ期 19 例，Ⅲ期 3 例;肝郁脾虛8例，肝膽濕熱6例，脾虛濕困型5例，肝腎陰虛型3例。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制訂的《原發(fā)性肝癌臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》［2］。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)腫瘤學(xué)》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

3 治療方法

對(duì)照組給予單純介入治療。采用Seldinger法插管，下路從股動(dòng)脈插管(插管治療后拔管)，上路從左鎖骨下動(dòng)脈或胸主動(dòng)脈插管，導(dǎo)管分別經(jīng)腹主動(dòng)脈進(jìn)入肝固有動(dòng)脈，超選擇進(jìn)入肝臟腫瘤區(qū)靶動(dòng)脈，行化療藥灌注或化療性栓塞。化療藥物：吡柔比星(由深圳萬(wàn)樂藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)1112C2)60 mg，絲裂霉素10 mg，順鉑(齊魯制藥，批號(hào)110021CF)30 mg;化療性栓塞藥物同化療藥物。另外根據(jù)腫瘤大小加用法國(guó)超液化碘油10～20 mL，混合均勻成混懸液一次性注入，然后拔管。每4周1個(gè)療程，以后根據(jù)影像檢查提示病灶內(nèi)碘油沉積情況，治療3個(gè)療程。

治療組介入方法同上，只是插管成功后，不用西藥灌注，而用中藥拓僖凍干粉針劑(由深圳萬(wàn)樂藥業(yè)有限公司生產(chǎn))6 mg/m2，根據(jù)腫瘤大小加用法國(guó)超液化碘油10～20 mL，混合均勻成混懸液灌注。首次治療后，交換留置導(dǎo)管，于左鎖骨下穿刺點(diǎn)下方做一皮下小囊腔，置入皮下植入式動(dòng)脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)(KL-Ⅱ型抗癌藥泵，陜西省科聯(lián)新技術(shù)開發(fā)中心產(chǎn)品)，置入藥盒與留置管連接、固定，縫合皮膚，7 d后拆線。第2天起通過動(dòng)脈藥盒系統(tǒng)注入拓僖6 mg/(m2·d)，以生理鹽水40 mL溶解，微量注射泵控制速度(40～60 mL/h)，1次/d，連續(xù)5 d(中藥介入治療)，4周重復(fù)療程。同時(shí)在介入的同期及前后進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，肝郁脾虛型用逍遙散加減(黨參30 g、白術(shù) 20 g、茯苓 20 g、桃仁 10 g、柴胡15 g、當(dāng)歸 10 g、白芍15 g、八月札15 g、川厚樸15 g、梔子15 g、莪術(shù)15 g、生甘草6 g);肝膽濕熱型用茵陳蒿湯加減(綿茵陳30 g、梔子15 g、大黃10 g、金錢草 15 g、豬苓 15 g、柴胡 10 g、白芍 15 g、郁金 15 g、川楝子15 g、枳殼10 g、半枝蓮30 g、七葉一枝花30 g);肝熱血瘀型用龍膽瀉肝湯合下瘀血湯加減(龍膽草 15 g、半枝蓮 30 g、梔子 15 g、澤瀉 15 g、木通 15 g、車前子 15 g、生地黃 15 g、柴胡 10 g、桃仁10 g、莪術(shù)15 g、大黃10 g、生甘草6 g);脾虛濕困型用四君子湯合五皮飲加減〔黃芪30 g、黨參10 g、白術(shù)10 g、茯苓皮30 g、香附10 g、枳殼10 g、陳皮15 g、大腹皮 15 g、冬瓜皮30 g、龍葵30 g、桃仁10 g、莪術(shù)10 g、鱉甲(先煎)10 g、半枝蓮 30 g、白花蛇舌草30 g、赤芍30 g、甘草5 g〕;肝腎陰虛型用一貫煎〔生地黃20 g、沙參15 g、當(dāng)歸10 g、枸杞子15 g、桑葚子20 g、川楝子10 g、黃芪30 g、黨參10 g、白術(shù)30 g、茯苓10 g、赤芍15 g、鱉甲(先煎)30 g〕。以上中藥湯劑均每日1劑，水煎服，4周為1個(gè)療程。3個(gè)療程后判定療效。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照RECIST通用標(biāo)準(zhǔn)［4］。完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，AFP恢復(fù)正常。部分緩解(PR)：腫瘤縮?。?0%，AFP恢復(fù)正常。穩(wěn)定(NC)：腫瘤縮小或增大＜25%。惡化(PD)：腫瘤增大＞25%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0．05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié)果

6．1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組療效對(duì)比，經(jīng) Ridit分析，u=2．14，P ＜0．05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

6．2 兩組臨床癥狀改善情況對(duì)比

治療組肝區(qū)疼痛緩解率71．43%(20/28)，疲乏無(wú)力緩解率66．67%(18/27)，食欲不振緩解率80．0%(20/25)。單純介入組則分別為 35．0%(7/20)，32．0%(6/19)和 70．59%(12/17)。兩組肝區(qū)疼痛、疲乏無(wú)力癥狀緩解率對(duì)比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P均＜0．05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6．3 兩組生存率對(duì)比

治療組1 a生存率26%(8/31)，2 a生存率16%(5/31)。單純介入組1a生存率14%(3/22)，2 a生存率14%(3/22)。兩組1 a、2 a生存率對(duì)比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P均＞0．05，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 討論

原發(fā)性肝癌的治療一直是臨床的難點(diǎn)，目前仍認(rèn)為手術(shù)切除的效果最好。但大多數(shù)肝癌患者就診時(shí)已失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，對(duì)這些不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者，肝動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管介入治療就成為其主要治療方法。介入治療是一種將治療介質(zhì)置于肝臟腫瘤組織內(nèi)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死脫落，而又不損傷周圍正常肝組織的方法，其操作方便，安全有效。經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管植入藥盒系統(tǒng)能夠減少插管次數(shù)，增加治療機(jī)會(huì)，而無(wú)經(jīng)股動(dòng)脈插管栓塞化療需反復(fù)多次插管，易損傷動(dòng)脈內(nèi)膜的弊端。左鎖骨下植入藥盒系統(tǒng)，避免了重力下墜和大腿活動(dòng)的影響，加上鎖骨的固定作用，與留置在腹部和大腿根部相比，較少發(fā)生導(dǎo)管移位和藥盒游動(dòng)，留置的藥盒系統(tǒng)對(duì)患者活動(dòng)無(wú)大影響，注射治療也較方便。通過動(dòng)脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)給藥，能夠提高病灶局部藥物濃度，保證藥物的持續(xù)作用，從而提高療效，減少毒副(特別是肝功能損害)作用。肝動(dòng)脈的栓塞治療，填塞了癌瘤的動(dòng)脈供血，而肝癌的動(dòng)脈供血占95%［5］，而且化療藥和碘油的高濃度混合液長(zhǎng)期停留在腫瘤內(nèi)直接作用，對(duì)腫瘤的殺滅、控制和縮小具有明顯的作用［5-6］。向動(dòng)脈內(nèi)插管至腫瘤部位注入抗癌藥，到達(dá)腫瘤組織內(nèi)的藥物濃度比靜脈給藥和口服給藥高10～30倍。動(dòng)脈內(nèi)插管注射栓塞劑，可將腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，阻斷腫瘤血供，使腫瘤細(xì)胞壞死并脫落。同時(shí)栓塞劑除了栓塞作用外還可作為載體攜帶抗癌藥，到達(dá)瘤體后緩慢釋放，增加與腫瘤接觸作用的時(shí)間，進(jìn)一步提高療效［7-9］。但是，由于患者的一般體質(zhì)較差，對(duì)介入治療的反應(yīng)耐受性差，化療藥物的作用容易引起免疫功能下降、骨髓抑制、肝腎功能損傷，從中醫(yī)學(xué)角度看，屬于“攻邪而傷正”。因此，采用中醫(yī)辨證配合中藥介入綜合治療，對(duì)提高肝癌的總體療效是不可缺少的。

拓僖是羥基喜樹堿(hydroxyl camptothecine，HCPT)的凍干粉針劑。HCPT是南方喜樹果實(shí)的提取物，屬拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑，是細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于S期，通過抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，臨床對(duì)肝癌、胃腸道腫瘤等有一定療效。筆者在使用中發(fā)現(xiàn)，拓僖與碘油混合可以很方便地制成混懸液，經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}直接注入腫瘤內(nèi)，能夠使藥物在腫瘤內(nèi)停留較長(zhǎng)的時(shí)間，更好地發(fā)揮殺滅腫瘤細(xì)胞的作用;拓僖在生理鹽水中能夠充分溶解，便于灌注治療［10-11］。

中藥介入治療已經(jīng)成為晚期肝癌非手術(shù)治療的首選方法，具有很大的優(yōu)勢(shì)和較好的療效。尤其是從治療早期便開始全程配合中藥辨證口服，更成為治療中晚期肝癌頗為有效的姑息治療方法。臨床研究［9］表明，中藥介入治療肝癌具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：①中藥毒副作用小，療效優(yōu)，患者可以耐受;②和化療藥同用，起到化療增效劑的作用;③中藥具有多途徑的抗腫瘤作用，不易產(chǎn)生耐藥性，并能提高機(jī)體的免疫功能;④提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。中醫(yī)藥辨證論治因人而異，具有極大靈活性，作用是多方面的，可保護(hù)和改善肝功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體抗癌能力，減輕化療的不良反應(yīng)。有報(bào)道［8］顯示：清熱解毒藥具有抗病毒、抗腫瘤作用;健脾開胃中藥可提高機(jī)體免疫功能，扶正祛邪;活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)中藥能抑制腫瘤轉(zhuǎn)移，緩解疼痛，縮小腫瘤。

本研究結(jié)果顯示：治療組在肝區(qū)疼痛、疲乏無(wú)力、食欲不振的癥狀改善方面明顯優(yōu)于單純介入組(P＜0．05)。在近期療效、生存率方面綜合治療組比單純介入組亦有一定程度的提高，說(shuō)明中藥介入治療原發(fā)性肝癌的療效肯定。

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