徐 航 劉曉芳 潘曉日 張媛媛 韋麗華 張雪蘭

（廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

護理教學查房是以個案或病種為查房對象，以傳授?？评碚摵图寄埽榻B護理實踐經驗或某種先進技術為主要內容的護理查房［1］，是臨床護理教學中不可或缺的部分。教學查房的模式及質量對護生臨床思維能力的培養(yǎng)及臨床實習效果有直接影響。評判性思維是一種抽象的、概念性很強的思維技巧,需要在學習和工作中反復練習方能形成，臨床實習為護生提供了反復實踐的機會, 是培養(yǎng)評判性思維能力的重要時期。為此，我們采用合作式教學法對56名本科學生進行教學查房培訓，在培養(yǎng)本科護生的評判性思維能力、促進學生解決問題能力的發(fā)展等方面實效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2011年7月至2012年4月在我院內科系統(tǒng)實習的各醫(yī)學院校護理本科生56人，其中男生2人，女生54人，根據護生實習輪轉表，將第一批進入內科系統(tǒng)共10個病區(qū)實習的護生26人作為合作學習組（試驗組），觀察至護生結束內科系統(tǒng)實習；輪轉進入的護生30人作為對照，兩組學生性別、年齡、在校學習成績比較，無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

將試驗組護生以實習科室為單位組合為7組，每組3～4人，組織大內科護理教學查房每兩個月一次，共5次，由相關病區(qū)教學組長安排專科疾病或護理專題的教學查房，教學查房安排在第二個的后期，查房時間50～60 min，查房后評價時間 10～15 min。查房前做好充分準備，查房中善于有效控制，查房后及時評價；對照組由同一老師采用以老師主導的傳統(tǒng)教學方法組織護理教學查房。主持查房者提前一周通知所有參與查房的護生和老師，告知查房的目的；分配學生任務并告知各組應檢索文獻的內容；將病例資料和思考討論的問題下發(fā)給各組護生預習，指導學生閱讀病史和評估患者，評估內容包括病人一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史，病人的生活飲食習慣和心理社會狀況等，做好查房前的充分準備。對照組在相同病區(qū)，由相同教學組長組織以老師主導的傳統(tǒng)法教學查房共5次。

1.3 評價方法

分別于實習初期及末期采用由香港理工大學彭美慈[2]等人翻譯和修訂的評判性思維能力測量表（CTDI-CV），評價合作式教學法對本科護生評判性思維的影響。CTDI-CV共7個維度尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度各10個條目，共70個條目。CTDI-CV的判斷分析標準：從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6級，分別賦值 1、2、3、4、5、6分,每個維度總分為10～60分，得分≤30分即無相應的評判性思維能力；40分為被認可的相應的評判性思維能力的最小得分分；＞50分表明相應的評判性思維能力強。CTDI-CV總分為70～420分,得分越高評判性思維能力越強，得分＞280分表明有正性評判性思維能力；＞350分表明評判性思維能力強。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 10.0分析軟件進行分析處理，資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析。

2 結果

兩組護生實習初期CTDI-CV總分及各維度得分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；實習末期，試驗組CTDI-CV總分、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力及認知成熟度得分與實習初期及對照組實習末期比較有顯著性差異(P＜0.01)；實習末期對照組護生CTDI-CV總分有提高，與實習初期限比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組護生評判性思維能力在實施干預前后的比較（x±s）

3 討論

3.1 本科護生評判性思維能力的培養(yǎng)途徑

Glen S[3]指出，要讓學生實現(xiàn)思維與活動的統(tǒng)一，就必需讓學生在參與與思維有關的活動中，以參與者的身份對知識和技能進行批判性地質詢，培養(yǎng)學生的評判性思維能力。合作學習教學查房的實施以“學生為主體”、“教師為引導者”，能讓學生充分參與。我們從5方面選擇查房的主題：①臨床護理過程中最常見的護理問題，包括現(xiàn)存的、潛在的和綜合的護理問題，如皮膚護理，飲食護理；②特殊治療的病人，如腫瘤病人的放療和化療，透析治療病人；③?？谱o理問題，呼吸道管理和呼吸功能訓練，康復鍛煉；④臨床實踐中常見但非教學重點的問題，如病治療依從性問題，營養(yǎng)評價與維持的問題，重癥狀病人及家屬心理問題；⑤新技術項目操作及搶救配合，如PICC置管護理，循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、窒自病人的搶救配合等。既符合實習大綱要求又能充分激發(fā)學生的興趣。在教學查房過程中以護生的學習“問題”為主線，老師引導和啟發(fā)護生根據案例資料進行評判性思考，使護生在個體學習和團隊的討論學習過程中將系統(tǒng)的理論知識和臨床實際有機結合,綜合應用分析推理、解釋、說明、歸納、演繹、評價及自我調控判斷等能力，發(fā)現(xiàn)護理問題，并最終達到解決護理問題的目的，從而提高護生的成就感和自信心。表1顯示，實驗后，實習末期，試驗組CTDI-CV總分、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力及認知成熟度得分與實習初期及對照組實習末期比較有顯著性差異(P＜0.01)，與國內相關研究結果相近[4、5]，表明合作學習教學法可以運用于臨床護理教學中，能培養(yǎng)和發(fā)展護生的評判性思維能力，是提高教學效果、達到教學目標的關鍵。

3.2 合作學習教學法對促進學生臨床能力的發(fā)展的重要性

評判性思維自20世紀80年代被引入護理領域以后日益受到重視，已成為學生的核心能力之一，包括一般評判性思維、臨床評判性思維和護理評判性思維[6]。臨床評判性思維主要包括診斷推理和臨床決策,診斷推理是護士在充分評估患者病情和現(xiàn)有臨床資料在基礎上，經分析、綜合、推理確定患者健康問題的過程，是臨床護理決策能力的體現(xiàn)。護理評判性思維的根本目的是能做出準確、及時的護理臨床決策，解患者的健康問題，并促進患者的健康行為。有研究表明護生評判性思維與護理臨床決策能力呈正相關，評判性思維能力越強，護理臨床決策能力越強[7]。因此，要想提高護生的臨床決策能力，就必須要注重評判性思維的培養(yǎng)。臨床實習是學生知識、實踐、經驗積累的重要階段，在此階段為幫助學生較好地將所學知識與臨床實踐相結合，應充分重視對護生的臨床思維能力的鍛煉與培養(yǎng)，營造良好的培養(yǎng)環(huán)境，改進教學方法，提高學生評判性思維能力進而促進學生臨床能力的發(fā)展。

3.3 存在不足

研究結果顯示，實習末期試驗組護生具備了一定的評判性思維能力，其評判性思維能力總分達307.48分，但尋找真相、評判性思維的自信心、求知欲三個維度得分均處于較低水平。提示護生尋求真知的誠實度和客觀性不夠，理性分析能力把握不足，對知識好奇并嘗試學習和理解缺乏興趣，研究其原因，可能與理論教學中學生仍是較被動的接受老師的知識傳授的教育方式有關。因此，應該反思如何培養(yǎng)護生主動尋求信息、探尋真相的興趣，進而激發(fā)學生的求知欲、提高自信心的問題，并在護理教學中摒棄傳統(tǒng)的注重“統(tǒng)一”和說教的教育方式，引入新的教學理念，改進教學方法，并正確示范如何進行評判性思維，引導學生進行評判性思考和反復實踐，提高護生評判性思維水平。

總之，評判性思維作為臨床綜合技能的重要組成部分，已成為當代護理教育應注重培養(yǎng)的學生的核心能力之一，臨床實習是培養(yǎng)學生這一核心能力的重要階段，臨床教育工作者應積極探索，設計符合實際需要的評判性思維培養(yǎng)模式，以期培養(yǎng)高素質、綜合型優(yōu)秀臨床護理人才。

[1] 何慧.護理教學查房中主持者的素質要求[J].現(xiàn)代護理,2004,10 (1):44-45．

[2] 彭美慈,汪國成,陳基樂,等.批判性思維能力測量表的信效度測試研究[J].中華護理雜志,2004,39(9):644-647.

[3] Glen S. Developing critical thinking in higher education[J].Nurse Education Today,1995,15(2):170.

[4] 柳豐萍.王紅紅.鄒葉青等.護理案例論壇對培養(yǎng)護生評判性思維能力的作用[J].中華護理雜志,2008,43(1):19-22.

[5] 阮亮,宮玉翠,高國貞等.PBL模式在護理教學查房中的應用研究[J].中華全科醫(yī)學,2012,10(3):470-471.

[6] 姜安麗,葉旭春.新編護理學基礎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:126.

[7] 胡可芹,蔣曉蓮.本科護生評判性思維與臨床決策能力的相關性研究[J].護士進修雜志,2010,25(3):198-200.