李偉民

(揚(yáng)州洪泉醫(yī)院消化科，江蘇揚(yáng)州225200)

幽門螺桿菌 (HP)感染是消化性潰瘍重要的致病因素，根除HP對提高消化性潰瘍治療效果，減少消化性潰瘍的復(fù)發(fā)非常重要。檢測消化性潰瘍患者是否有HP感染成為治療的前提，RUT以其方便快捷成為臨床檢測消化性潰瘍RUT感染的主要方法。近年來，我們在應(yīng)用RUT檢測十二指腸球部潰瘍(DU)患者HP的過程中，發(fā)現(xiàn)住院DU者RUT陽性率明顯低于門診的DU患者，目前為止國內(nèi)對這種現(xiàn)象進(jìn)行報(bào)道的文獻(xiàn)很少，本研究即是對此現(xiàn)象進(jìn)行分析探討。

1 對象與方法

1.1 對象

住院組:我院消化內(nèi)科2009年1月至2013年6月共收治DU患者106例，男77例，女29例。年齡17～83歲，中位年齡50歲，平均年齡52歲。單純DU13例 (RUT:陽性9例，陰性4例)、DU伴出血93例 (RUT:陽性22例，陰性71例)。住院前檢查RUT者22例 (RUT:陽性19例，陰性3例)，其中:單純DU9例 (RUT:陽性8例，陰性1例)、DU伴出血13例 (RUT:陽性11例，陰性2例);住院治療后檢查RUT者84例 (RUT:陽性12例，陰性72例)，其中:單純DU4例 (RUT:陽性1例，陰性3例)、DU伴出血80例 (RUT:陽性11例，陰性69例)。入院后檢查RUT且在檢查前未使用抗細(xì)菌藥物治療者16例 (RUT:陽性2例，陰性14例)，全部為DU伴出血者;入院后檢查RUT且在檢查前使用抗細(xì)菌藥物治療者68例 (RUT:陽性10例，陰性58例)，其中:單純DU4例 (RUT:陽性1例，陰性3例)、DU伴出血64例 (RUT:陽性9例，陰性55例)。上述病例住院前檢查RUT者檢查時(shí)間在入院前24h、住院后檢查RUT者檢查時(shí)間絕大數(shù)在住院后72h內(nèi) ((且多在24h內(nèi)，有1例為第4天，1例為第7天)，所有病例胃鏡檢查時(shí)均未見上消化道活動(dòng)性出血。

門診組:我院胃鏡室于2009年1月1日至2013年6月30日共胃鏡診斷DU患者1601例，連續(xù)收集符合上述選擇條件的門診患者203例，男145例，女58例。年齡15～84歲，中位年齡50歲，平均年齡48歲。RUT:陽性149例，陰性54例。所有病例胃鏡檢查時(shí)均未見上消化道出血。

病例選擇條件:①住院組包括單純DU和DU伴出血者;此次發(fā)病經(jīng)胃鏡檢查明確了診斷、同時(shí)檢查RUT，無論RUT檢查時(shí)間在入院之前后;入院前1月未用藥物治療;否合并其它疾病不限。②門診組包括單純DU和DU伴出血者;此次發(fā)病經(jīng)過胃鏡檢查明確了診斷、同時(shí)檢查RUT;胃鏡檢查前均未用藥治療;是否合并其它疾病不限。

1.2 方法

1.2.1 RUT方法 ①檢驗(yàn)方法:本組病例所用RUT試劑盒是由上?；萏┽t(yī)療科技公司生產(chǎn)的幽門螺桿菌快速診斷試劑盒。檢驗(yàn)程序:使用前半小時(shí)前將所用試劑盒置于室溫下;于患者胃竇部距幽門5cm內(nèi)大彎側(cè)活檢黏膜1塊，撕開試劑盒粘紙暴露出瓊脂膠，用牙簽將活檢標(biāo)本插入瓊脂膠，重新貼上粘紙;試劑盒置于室溫下觀察判斷。②結(jié)果判斷:將活檢標(biāo)本插入瓊脂膠后5min之內(nèi)試劑由黃色變紅、且紅暈擴(kuò)散則判斷為HP檢測陽性。若試劑5min內(nèi)不變色或僅黏膜周圍略變橙色，則至30min繼續(xù)觀察，期間顏色變成淡紅色且有紅暈擴(kuò)散，判斷為HP檢測弱陽性;若僅黏膜周圍略變橙色、紅暈不擴(kuò)散，判斷為HP檢測陰性。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①住院組:住院前、后檢查者的RUT陽性、陰性數(shù)量;不同條件下單純DU、DU伴出血者RUT陽性、陰性數(shù)量;RUT檢查前未使用抗細(xì)菌藥物治療、使用抗細(xì)菌藥物治療者RUT陽性、陰性數(shù)量。②門診組:所有患者的RUT陽性、陰性數(shù)量，并和住院組中所有住院后檢查RUT的患者的RUT陽性、陰性數(shù)量比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組快速尿素酶試驗(yàn)結(jié)果比較

門診組所有患者、住院組中住院治療后檢查者的RUT結(jié)果比較:前者RUT陽性高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 門診組所有患者、住院組中住院治療后檢查者的RUT結(jié)果比較 例

2.2 住院組中單純DU、DU伴出血者RUT結(jié)果比較

住院前RUT檢查的單純DU、DU伴出血者RUT結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院治療后RUT檢查的單純DU、DU伴出血者RUT結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。入院治療后檢查RUT且在檢查前未使用、使用抗細(xì)菌藥物治療者RUT結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。住院前、住院治療后檢查RUT患者的RUT結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

表2 住院組中單純DU、DU伴出血者住院前后RUT結(jié)果比較 例

表3 抗細(xì)菌藥物治療對住院組RUT結(jié)果的影響 例

表4 住院組中住院前、住院治療后檢查者的RUT結(jié)果比較 例

3 討 論

HP感染是消化性潰瘍主要的病因之一，而抗HP治療是消化性潰瘍的主要治療原則之一［1］。正確檢測出消化性潰瘍患者的HP是抗HP治療的前提。目前臨床上檢測HP的方法主要有:RUT、組織學(xué)鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)、PCR、血清學(xué)、14C或13C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便HP抗原等，而RUT、14C呼氣試驗(yàn)尤其是RUT以價(jià)廉、快捷和方便而在臨床得到較廣泛的應(yīng)用。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道在DU中RUT陽性率達(dá)90%［2］。降低RUT的陽性率的因素有PPI、鉍劑、急性上消化道出血、抗生素等。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道短期應(yīng)用藥物 (鉍劑、抑酸劑)后RUT、組織學(xué)、13C尿素呼氣試驗(yàn)法的HP檢出率較未用藥者明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;并且在4種方法中RUT的最低;而血清學(xué)法的HP檢出率無差別。尤其是應(yīng)用PPI后可以顯著降低RUT的陽性率 (4.0%)，且在包括組織學(xué)、血清學(xué)、13C尿素呼氣試驗(yàn)的4種方法中RUT 陽性率最低［3］。

本組研究提示我院2009年至2013年的DU患者中，住院治療后檢查者RUT陽性率為14.3%(12/84)，而門診組的DU患者RUT陽性率為73.4%(149/203)，前者低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。住院治療后檢查者RUT的陽性率 (14.3%)亦遠(yuǎn)低于住院前檢查者的RUT陽性率86.4%(19/22)，結(jié)果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析造成這種結(jié)果的原因:住院患者多是在入院治療后才進(jìn)行RUT檢查，治療的藥物作用降低了這些患者的RUT陽性率，門診患者多是在治療前接受RUT檢查。本組研究的住院患者中84例多是在治療后72h內(nèi) (且多在24h內(nèi))行RUT檢查，治療用藥全部有PPI，RUT的陽性率顯著降低。

PPI降低HP的陽性率的機(jī)理已經(jīng)多有研究。以奧美拉唑?yàn)榇?，奧美拉唑能夠暫時(shí)性地抑制HP在病人胃竇部的生長，并導(dǎo)致細(xì)菌從胃竇部遷移至胃體和胃底部。進(jìn)一步研究顯示奧美拉唑在體外具有直接的殺菌作用，能夠抑制革蘭陽性和陰性細(xì)菌 (包括HP)的生長;并且能選擇性地抑制HP尿素酶活性。這種抑制作用直接威脅著HP在胃內(nèi)的生存和繁殖。HP之所以能在胃內(nèi)惡劣的酸性環(huán)境生存下來得益于尿毒酶的中和胃酸作用，一旦尿素酶受到抑制，細(xì)菌的活動(dòng)能力和數(shù)量將明顯下降［4］。

國內(nèi)學(xué)者王氏等報(bào)道在出血性消化性潰瘍RUT有較高的假陰性率［5］，楊氏報(bào)道上消化道出血降低胃潰瘍RUT的陽性率，而對十二指腸球部潰瘍RUT的結(jié)果沒有影響，并且對消化性潰瘍總體RUT的結(jié)果沒有影響［6］。至于上消化道出血降低消化性潰瘍RUT陽性率的機(jī)理，國外有學(xué)者認(rèn)為血液作為緩沖系統(tǒng)升高了胃液的pH值，從而抑制尿素酶試驗(yàn)的顏色變化而出現(xiàn)假陰性結(jié)果;而十二指腸潰瘍出血有可能不經(jīng)過胃腔，直接流入腸道，因此對RUT影響相對較?。?］。

但是，本研究發(fā)現(xiàn)住院前RUT檢查的單純DU、DU伴出血RUT結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;住院治療后RUT檢查的單純DU、DU伴出血者RUT結(jié)果比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果提示出血對DU的RUT結(jié)果沒有影響，與國內(nèi)學(xué)者王氏等的研究結(jié)論不同，但與楊氏報(bào)道的研究結(jié)論一致。分析出現(xiàn)不同結(jié)論的原因:在王氏等報(bào)道所收集病例中，出血組病例于出血24～48h內(nèi)行RUT檢查，非出血性消化性潰瘍組為同期行RUT檢查診斷的胃、十二指腸潰瘍者;且排除近2周用過抗生素、PPI使用超過24h和抗RUT治療者。但是，出血組病例因?yàn)橹寡委煹男枰?，有可能在出?4h內(nèi)用過PPI、抗生素，此一與非出血性消化性潰瘍組病例不同的重要因素未被考慮 (與學(xué)者王氏等商榷)。而楊氏報(bào)道所收集病例中出血組、非出血組均未明確在RUT檢查前是否使用PPI，即有可能兩組比較是在不均等的條件下進(jìn)行，得出的結(jié)論準(zhǔn)確性亦有待推敲。當(dāng)然，本研究亦存在住院治療前、后的單純DU患者病例數(shù)較少的問題，希望能有更多的研究來佐證。

口服抗生素會影響RUT的檢測結(jié)果，但是靜脈應(yīng)用抗生素對RUT的檢測結(jié)果有無影響尚不清楚。本研究所收集病例有部分靜脈使用抗生素者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入院治療后檢查RUT且在檢查前未使用、使用抗細(xì)菌藥物治療者RUT的結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示靜脈用抗生素對DU患者RUT的檢測結(jié)果無影響或者影響小。

綜上所述，對于住院的DU患者，RUT陽性率低的原因往往是因?yàn)橹委熕幬锼?，而主要的藥物就是PPI。伴有出血的DU患者并非出血造成RUT法檢測HP的陽性率低，而是此類患者發(fā)病后先住院治療而后行RUT檢查，治療用藥中有PPI;此結(jié)論和以前國內(nèi)學(xué)者所報(bào)道的不同，希望有更多的病例研究來探討此問題。因此，對于單純DU、DU伴出血患者，在采用PPI治療后用RUT法檢測HP往往陽性率低，不可據(jù)此抗HP治療，還需采用其它的合適的檢測方法如血清學(xué)法等來確定。

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