張 瑩 李慶祥

（1.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是威脅人類健康的重要疾病之一。隨著醫(yī)學(xué)模式和健康方式的轉(zhuǎn)變，患者發(fā)病時(shí)的諸多影響因素與疾病發(fā)生的相關(guān)性應(yīng)該得到更多關(guān)注。筆者從ACS的中醫(yī)證候與發(fā)病影響因素的關(guān)系進(jìn)行探討，擬從干預(yù)患者生活方式來預(yù)防ACS的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年12月到2008年12月北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科和急診病房住院患者315例，均為北京地區(qū)人口，漢族，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查后確診為急性冠脈綜合征，符合文獻(xiàn)［1-2］診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性222例，女性93例。年齡24～86歲，平均年齡（61.44±11.17）歲。合并癥主要為高血壓（60.95%），血脂異常（40.63%）和糖尿?。?2.86%）。家族史中具有冠心?。?8.25%）最多，其次為高血壓（20.63%）和糖尿病（15.24%）。吸煙史175例 （55.56%），飲酒史108例（34.28%）。

1.2 研究方法 基于文獻(xiàn)研究和專家咨詢結(jié)果制定病例報(bào)告表，包括患者的基本信息（姓名、性別、年齡、文化程度、身高、體質(zhì)量、腰圍等）；生活習(xí)慣（煙酒嗜好、飲食習(xí)慣）；近期情緒波動(dòng)等；近期勞累；心功能情況；合并癥（糖尿病、高血壓、血脂異常、慢性心力衰竭）；家族史（高血壓、冠心病、早發(fā)冠心病）；中醫(yī)證候信息。在臨床研究方案實(shí)施前，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。成立調(diào)查小組，在患者入院24 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影前完成上述信息的采集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS8.02統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。采用因子分析方法分析中醫(yī)證候；證候與影響因素關(guān)系采用二值Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 證候的提取 依據(jù)因子分析結(jié)果，并參照《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［3］，對(duì)文獻(xiàn)的研究以及專家組的建議，得出本組ACS入選病例的8個(gè)證候：氣虛、氣滯、陽虛、寒凝、痰飲、血瘀、陰虛、熱蘊(yùn)。其中，氣虛（20.32%）所占比例最大，其次是血瘀（18.73%）、陽虛（18.41%）和痰飲（11.75%）。

2.2 證候與影響因素關(guān)系研究 由于氣滯、寒凝、陰虛、熱蘊(yùn)所占患者例數(shù)（＜50例）不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故忽略。僅對(duì)所占比例較高的證候：血瘀、痰飲、氣虛、陽虛為因變量，以患者年齡區(qū)間 （＜49＝1；50～59＝2；60～69＝3；＞70＝4）、文化程度（文盲＝1；小學(xué)＝2；初中及中專＝3；大學(xué)＝4；碩士及以上＝5）、飲酒史（無＝0；有＝1）、吸煙年限（無＝0；＜10 年＝1；10～19 年＝2；＞20 年＝3）、吸煙量（無＝0；日＜10 支＝1；日≥10 支＝2）、高血壓家族史（無＝0；有＝1）、冠心病家族史（無＝0；有＝1）、早發(fā)冠心病家族史（無＝0；有＝1）、糖尿病合并癥（無＝0；有＝1）、高血壓合并癥（無＝0；有＝1）、血脂異常合并癥（無＝0；有＝1）、慢性心力衰竭合并癥（無＝0；有＝1）、體質(zhì)量指數(shù)（＜18.5 kg/m2＝1；18.5～23.9 kg/m2＝2；24～27.9＝3；≥28 kg/m2＝4）、勞累程度（無＝0；有＝1）、西方飲食方式（無＝0；有＝1）、情緒影響（無＝0；有＝1）、心功能分級(jí)（（NYHA）Ⅰ級(jí)＝1；Ⅱ級(jí)＝2；Ⅲ級(jí)＝3；Ⅳ級(jí)＝4）17 個(gè)因素為自變量，進(jìn)行二值Logistic回歸分析，樣本量218。

2.3 各證候影響因素分析 見表1。進(jìn)入血瘀證回歸模型的變量為吸煙年限和慢性心力衰竭合并癥，回歸系數(shù)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)相對(duì)危險(xiǎn)度說明：在其他影響因素相同的情況下，吸煙年限每增加10年，出現(xiàn)血瘀證的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1.319倍；患有慢性心力衰竭合并癥，出現(xiàn)血瘀證的風(fēng)險(xiǎn)增加3.829倍。進(jìn)入痰飲證回歸模型的變量為體質(zhì)量指數(shù)和西方飲食方式，回歸系數(shù)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)相對(duì)危險(xiǎn)度說明：在其他影響因素相同的情況下，隨著體質(zhì)量指數(shù)的逐級(jí)增加，出現(xiàn)痰飲證的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1.912倍；而患者采用西方的飲食方式，出現(xiàn)痰飲證的風(fēng)險(xiǎn)增加2.743倍。進(jìn)入陽虛證回歸模型的變量為高血壓家族史、合并高血壓和心功能情況，回歸系數(shù)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)相對(duì)危險(xiǎn)度說明：在其他影響因素相同的情況下，家族中患有高血壓，出現(xiàn)陽虛證的風(fēng)險(xiǎn)增加2.310倍；合并高血壓者，出現(xiàn)陽虛證的風(fēng)險(xiǎn)增加1.955倍；心功能每增加1級(jí)，出現(xiàn)陽虛證的風(fēng)險(xiǎn)增加1.418倍。進(jìn)入氣虛回歸模型的變量為近期勞累，回歸系數(shù)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)相對(duì)危險(xiǎn)度說明：在其他影響因素相同的情況下，近期勞累，出現(xiàn)氣虛證的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2.375倍。

表1 進(jìn)入各證候影響因素回歸模型的變量

3 討 論

中醫(yī)“治未病”主張治病更重防病的思想，防病還須積極阻止疾病惡化的趨勢。本研究對(duì)ACS證候進(jìn)行影響因素的分析，研究的目的就是建立在“治未病”的思想基礎(chǔ)之上，期望將中醫(yī)的優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在疾病的治療上，也在疾病的預(yù)防上展示其價(jià)值。辨證論治是中醫(yī)的精髓，因此對(duì)于ACS證候影響因素的研究就至為重要。在急性冠脈綜合征發(fā)病之前，對(duì)可能導(dǎo)致其發(fā)病的證候做到有效辨識(shí)，對(duì)可能引起某種證候的影響因素進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，做到“未病先防”。

吸煙年限是血瘀證的影響因素，隨著每10年吸煙年限的增加，出現(xiàn)血瘀證的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。調(diào)查北京地區(qū)1390例AMI患者，吸煙者達(dá)到35.04%［4］。吸煙的人患有冠心病的發(fā)病率比不吸煙的人高3.5倍，而其冠心病病死率更比不吸煙的人高6倍［5］。煙草煙霧中含有的一氧化碳可與血紅蛋白發(fā)生結(jié)合，造成組織缺血缺氧，從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、代償性引起紅細(xì)胞增多、血液粘稠度增加。吸煙還會(huì)影響血脂的代謝，導(dǎo)致血脂增高，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈發(fā)生收縮、管壁增厚、管腔狹窄和血流緩慢。合并慢性心力衰竭亦是血瘀證的影響因素。合并慢性心力衰竭，出現(xiàn)血瘀證的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。慢性心力衰竭患者，肺腎虧虛，肺臟主治節(jié)功能失常，宗氣不足，腎陽溫煦作用失常，造成心氣、心陽無力，血液運(yùn)行遲滯，久之，血液瘀滯不通，進(jìn)而水液代謝失常，郁積肺臟和臉面、四肢，發(fā)生水腫。有研究指出，慢性心力衰竭的中醫(yī)證候要素有氣虛、陰虛、陽虛及血瘀、痰濁、水飲，其中出現(xiàn)頻數(shù)最多的是血瘀（69.54%）［6］。

體質(zhì)量指數(shù)是痰飲證的影響因素。本研究從現(xiàn)代客觀統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)，體質(zhì)量指數(shù)增高，即出現(xiàn)超重和肥胖，出現(xiàn)痰飲證的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。嗜好西方飲食方式，即高熱量、高脂肪的飲食結(jié)構(gòu)，是痰飲的影響因素。中醫(yī)理論有嗜食肥甘厚味會(huì)影響脾的運(yùn)化之說。脾胃為后天之本，后天飲食不節(jié)，采用西方飲食方式，可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，津液運(yùn)化失常，津聚成痰成飲。

高血壓為陽虛的影響因素，無論是本人合并高血壓或是家族中有高血壓病史，發(fā)生陽虛的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)升高。高血壓是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是冠心病最常見的合并癥之一。在我國的一項(xiàng)流行病學(xué)研究［7］顯示，從血壓110/75 mmHg起，人群心血管病發(fā)生危險(xiǎn)呈連續(xù)正相關(guān)。而北京地區(qū)的一項(xiàng)1390例AMI患者的研究［4］表明，既往有高血壓的AMI患者占比達(dá)56.62%。因此，高血壓與ACS密切相關(guān)。在對(duì)498例原發(fā)性高血壓病患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)及與證候的關(guān)系研究中，發(fā)現(xiàn)在病理體質(zhì)中，陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)出現(xiàn)頻率最高，其他依次為陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、平和質(zhì)、特稟質(zhì)［8］。說明，陽虛是高血壓重要的病理體質(zhì)。在合并有高血壓和有高血壓家族史，患者發(fā)生ACS陽虛證的風(fēng)險(xiǎn)增高。而多項(xiàng)研究表明［9-11］，高血壓的中醫(yī)證候與痰濁、肝火、陰虛等有關(guān)。從中醫(yī)病機(jī)分析，高血壓患者的嚴(yán)重表現(xiàn)為陰損及陽，可出現(xiàn)陽虛證候。因此，對(duì)于合并高血壓或有高血壓家族史的患者發(fā)生ACS病情的嚴(yán)重程度亦有可能增加，此方面有待進(jìn)一步研究。本研究中，心功能分級(jí)為陽虛的影響因素。心功能隨著分級(jí)的升高，其病情逐漸加重。本研究315例ACS患者，心功能Ⅰ級(jí)患者有143例（45.4%），心功能Ⅱ者有70例（22.22%），心功能Ⅲ級(jí)者有67例（21.27%），心功能Ⅳ者有 35例（11.11%）。有研究對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行證候研究，均表明虛證：氣虛、陰虛、陽虛和實(shí)證：水停、血瘀、痰濁為常見證候［6，12］。本研究發(fā)現(xiàn)，心功能每增加 1 級(jí)，出現(xiàn) ACS 陽虛證的風(fēng)險(xiǎn)增加1.418倍。表明隨著ACS陽虛的出現(xiàn)病情有逐漸加重的趨勢。

勞累為氣虛的影響因素。勞累包括體力與腦力活動(dòng)的過度消耗?；颊哂羞^度的體力活動(dòng)，如重體力工作或是近期發(fā)生導(dǎo)致勞累的生活事件，亦或是發(fā)病前連續(xù)的加班工作等等所致的近期勞累，會(huì)使ACS出現(xiàn)氣虛證的風(fēng)險(xiǎn)增加2.375倍。說明近期勞累與ACS氣虛證的發(fā)生有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。因此，在對(duì)患者的二級(jí)預(yù)防中，應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)勞累引發(fā)ACS的認(rèn)知度。

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