李科威

（科凌力醫(yī)學軟體有限公司，廣東 深圳518028）

1 疾病認識的方法論問題

對認識方法的追根溯源，總免不了上升到哲學層面；對哲學問題的認識，取決于采取什么樣的認識思路。今天，人們所擁有的認識方法，早已從神學背景置換為科學背景，成為所有學術(shù)路線的依據(jù)。但是，科學濫觴的本源及應(yīng)用方式，我們認為并不適合關(guān)于疾病的認識，因為科學擅長描述的是物質(zhì)對象，這種對象的特征在人的感覺尺度上是穩(wěn)定的，變化是線性的，過程是可逆的，并具有重復(fù)性。這些特征恰恰與疾病的描述特征相反！疾病是一個生命過程，它的特點表現(xiàn)為狀態(tài)非穩(wěn)定，變化非線性，過程不可逆，也沒有重復(fù)性。每一個生命過程，甚至同一病種發(fā)生的不同時段，都是有差異的新過程；醫(yī)學需要從可操作角度認識生命過程，顯然，采取線性方法很容易超出非線性的現(xiàn)實邊界。

今天人們對科學概念的應(yīng)用是泛真理化的，把所有帶有正確意義的東西都歸為科學，這是信仰，基于信仰的操作肯定會有問題，因為神學中也能演繹出正確部分。若要開拓學術(shù)研究視野，就必須突破迷信的框定，因此，本文有必要把科學概念限制為基于牛頓動力學之上的一個學問體系。以往，基于牛頓動力學體系的生命研究，限定了思維的發(fā)展模式，為此，我們需要建立另外一種學術(shù)基礎(chǔ)，暫時定名為“生態(tài)動力學體系”。用對比法描述兩者的區(qū)別，見圖1。

圖1 牛頓動力學與生態(tài)動力學對照圖

上圖中的對比，實際展示了一種批判，如同通過對神學的批判建立起科學一樣，我們通過對牛頓動力學的批判，試圖建立起生態(tài)動力學的認識方法。

2 疾病的通適模型

模型依靠抽象獲取，生態(tài)動力學與牛頓動力學獲取模型的表達方式不同。生命模型不可能是一個數(shù)學公式，也不可能是普適性的數(shù)值表達。通過對實際條件和個性特征進行抽象描述和模擬，我們得到的概念模型是：疾病是一種相對宏觀的功能態(tài)，表現(xiàn)為一個生命過程段；該過程段受各種條件限制，并表現(xiàn)自身的功能特征，它的特征包括：構(gòu)成初始狀態(tài)的要素不確定、過程不可逆、過程不可重復(fù)、過程有漲落、分叉點隨機、外部有邊界限制、邊界條件不確定、終末狀態(tài)隨機發(fā)散、結(jié)果不確定，等等。

按照描述性模型概念的套定，我們用圖形表達，見圖2。

圖2 疾病的描述性模型示意圖

3 生態(tài)坐標系與疾病模型

關(guān)于宏觀生命態(tài)問題的研究，有必要借助坐標系來進行抽象、框定、比較與認識，其取名為：生態(tài)坐標系。我們定義的生態(tài)坐標系實際上是一個雙軸系結(jié)構(gòu)的三維坐標系，首先它具有生命狀態(tài)與疾病關(guān)系的表征功能，其次它具有病癥輕重緩急的評價功能，再次它具有時序方向與發(fā)生過程的描述功能。參見圖3。

圖3 生態(tài)坐標系與疾病模型示意圖

圖3表現(xiàn)了兩種變量序列，一個是生命狀態(tài)面，該狀態(tài)面如同有潮汐波浪的水面，動蕩不息；另一個是病態(tài)曲線，該曲線如同在水中穿行的魚兒，起伏不定。我們設(shè)定：若疾病曲線在生命狀態(tài)面之下，則疾病呈聚散不定的隱性狀態(tài)，表達機體相對健康；若疾病曲線超出生命狀態(tài)面之上，則表現(xiàn)為生病。

依據(jù)對上述三維坐標圖形的理解，我們進一步簡化，方便對應(yīng)現(xiàn)實診療操作場景與抽象疾病模型的可描述特征。假定醫(yī)生在現(xiàn)實場景中給病人看病，醫(yī)生每一次所看到的，就是病人病痛過程一個時間段的橫斷面，參見圖4。

圖4 生態(tài)坐標系與疾病模型橫斷面示意圖

病情橫斷面僅一段截面，該截面不能概全疾病的全過程描述。將該截面垂直翻轉(zhuǎn)過來，大致設(shè)定為一個隨手畫出的非規(guī)則圖形。圖形中間隨機分布的離散小點，表示醫(yī)生通過望、聞、問、切，或視、觸、叩、聽，包括檢驗方法得到的病情內(nèi)容。古今中外的醫(yī)生無不使用的這種片段式病情描述方法，但是各自對內(nèi)容的專注點和解釋體系各有不同。從該截面往前，是依據(jù)解釋體系對要素進行發(fā)現(xiàn)、描述和取舍；從該截面往后，是解釋體系依據(jù)要素進行評估、探究和總結(jié)，找出疾病的確定方向。這里所指的“解釋體系”可以是中醫(yī)、西醫(yī)，或其他醫(yī)學體系。

4 基于疾病模型的診斷模型

前面，我們通過分別建立疾病模型和生態(tài)坐標系，再將兩者組合起來，虛擬出一個病患現(xiàn)實，最后在坐標系上截取疾病曲線的病情截面，獲取了一個理論上概全、數(shù)據(jù)上完備、思維上形象、并與實際診斷情況相通的診斷討論聚焦點。下面圖5，一個病情截面是病情要素的集合，理論上能夠容納無限要素，實際上我們通過各種診斷手段能夠了解的要素，通常只有幾類，更多的是未知要素。圖5是以西醫(yī)病情截面為例。

圖5 病情截面與病情要素捕獲示意圖

病情截面的內(nèi)容，是醫(yī)生追溯既往、判斷未來的依據(jù)。一般情況下，醫(yī)生了解病情截面后，會給出一個病名診斷的預(yù)判，這也是一個包含病情要素的集合概念，于是出現(xiàn)如圖6的情況。

圖6 診斷模型示意圖

圖6表現(xiàn)為兩個集合的交叉，即我們提出的診斷模型。一個截取病人病情曲線得到的要素集合，我們說這個人生病了，正在遭受著病痛折磨；另一個是醫(yī)生給出的疾病判斷，包含了認識上的完整的疾病概念，是一個概念要素的集合。診斷，就是醫(yī)生用概念集合去套病情集合。從診斷模型我們可以發(fā)現(xiàn)抽象的診斷定律。

（1）縱向疾病曲線，醫(yī)生不可能完全跟蹤模擬一個疾病過程。

（2）橫向病情截面，醫(yī)生的診斷不可能完全吻合實際病情。

（3）任一診斷，都可以借用集合運算方式，得到的診斷結(jié)果一定是由“確診、漏診、誤診”三個部分構(gòu)成。

（4）診斷結(jié)果的準確度呈概率分布，僅表示可能性趨向，不可能有精確數(shù)值。

（5）當診斷的確診部分主導(dǎo)疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的大方向，這個診斷就達成了生態(tài)動力學體系中準確診斷。注意，不是牛頓動力學體系中的精確。

5 “試錯”診療機制

上述診斷定律表明：任何診斷中都存在誤診與漏診部分?？偨Y(jié)前人經(jīng)驗和現(xiàn)實工作，醫(yī)療過程中的出錯，無論是大是小，多數(shù)情況下并不會立刻把病人推向生命的邊緣。這其中出現(xiàn)的緩沖現(xiàn)象，是因為機體存在著一個容錯機制。當誤診漏診主導(dǎo)診療過程時，此時，人體是通過自適應(yīng)調(diào)節(jié)機制應(yīng)對著錯誤的發(fā)生，維持自身以活體形式存在的內(nèi)在平衡。機體應(yīng)對錯誤的平衡過程，會產(chǎn)生一系列表征，形成新的病情要素，于是給醫(yī)生提供了調(diào)整診斷的新信息，構(gòu)成醫(yī)生“試錯”診療的生命依據(jù)。

每一次診療，都免不了執(zhí)行一個經(jīng)驗或知識思維指導(dǎo)下的“試錯”過程。從疾病曲線和診斷模型上分析，一個病情截面中有太多的變量，其類型包括：病情類、生理類、環(huán)境類、條件類等等，不能窮盡，而醫(yī)生診斷只能抓住其中幾個至幾十個要點，其它未知變量屬于醫(yī)生盲區(qū)。即便存在醫(yī)生盲區(qū)、存在誤診漏診，由于人體自適應(yīng)機制對誤治漏治的容錯特性，由于診斷試錯操作的廣泛存在性，才在每一個具體診斷中創(chuàng)造了一種有利條件，把醫(yī)生的診斷一步步引向確診主導(dǎo)的方向。這一過程我們稱之為“試錯”診療機制。從醫(yī)學的發(fā)生和發(fā)展來看，我們有理由把“試錯” 診療機制看著診斷學發(fā)展的內(nèi)在依據(jù)和動力。

另一方面，關(guān)于“人是物質(zhì)的”哲學命題，長期以來誘使人們按照牛頓動力學體系理解生命過程和診斷原理，例如：用數(shù)學公式和數(shù)值運算來描述生命狀態(tài)，試圖提出某種理論以統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)學，尋找某個金指標為疾病嚴格定性，把生命現(xiàn)象歸結(jié)為微觀基因排序等等。這種影響很容易造成牛頓公理化演繹加神學憧憬，從而偏離疾病的生命本質(zhì)特征。

6 中、西醫(yī)診斷的異同

前面我們所說的醫(yī)學診斷，并未嚴格區(qū)分是中醫(yī)還是西醫(yī)，實際上我們是想表明兩種醫(yī)學診斷從原理上就有共同之處。下面我們還是利用病情截面來說明問題。

我們已經(jīng)了解，無論中醫(yī)還是西醫(yī)，醫(yī)生每次看病所看到的都是從病情曲線上獲取的一個截面，不同的是，兩種醫(yī)學對同一病情截面上的內(nèi)容點，因為學術(shù)體系不同，而出現(xiàn)內(nèi)容點的取舍和解釋的不同。參見圖7。

圖7 中西醫(yī)診斷病情截面比較示意圖

中醫(yī)、西醫(yī)，無論哪一種醫(yī)學體系，都是一種解釋體系。從病情截面上能獲取的內(nèi)容點很多，解釋體系只可能收容自己能夠解釋的內(nèi)容點，忽略自己不能解釋的內(nèi)容點。這是醫(yī)學作為學問的共性。

西醫(yī)與中醫(yī)一樣，發(fā)源于傳統(tǒng)醫(yī)學。直到近代，西醫(yī)才將自己的基礎(chǔ)移到科學的細分思想之上，重視可重復(fù)的試驗性系統(tǒng)，使對疾病的認識從感覺尺度為主，轉(zhuǎn)移到用設(shè)備探究為主的微觀尺度，同時也使醫(yī)學從日常人際倫理，變成大工業(yè)的附屬物，將“試錯”診療機制置于指數(shù)級的探索黑洞，或已產(chǎn)生偏離醫(yī)學本質(zhì)的趨向。中醫(yī)奠基于生活積累，以典籍傳承，對疾病的認識一直保持在感覺尺度上宏觀的描述，同時附會了中醫(yī)發(fā)端時代的思想法權(quán)，形成多元邏輯框架。不可否認，中醫(yī)的有效性似乎缺乏微觀試驗的可重復(fù)基礎(chǔ)，但是，我們是否領(lǐng)悟到它實際上建立了一個縱向歷史尺度、橫向國家尺度的宏觀驗證體系？ 由此形成了中醫(yī)的理論體系。此部分請參考拙文《中醫(yī)的理論構(gòu)架和工作原理》。

任何一種可以傳承的醫(yī)學系統(tǒng)，無不從發(fā)端伊始就處于一種大眾體驗狀態(tài)，時效感和驗證感是保持醫(yī)學存在與延續(xù)的第一要件，無論哪一個層級上的驗證體系，都離不開“試錯”診療機制；中西兩種醫(yī)學體系各自所形成的學術(shù)解釋體系，都有其實用性，都不會虛浮。相比起來，中醫(yī)是不是更人性一點。

［1］廖新波.醫(yī)生的診斷有三成是誤診［J］.中國全科醫(yī)學：醫(yī)生讀者版，2009（1）：71.

［2］李科威.誤診問題與信息化防范 ［J］.中國衛(wèi)生信息管理雜志，2006，3（3）：40-44.

［3］李科威.循證醫(yī)學決策系統(tǒng)［J］.中國數(shù)字醫(yī)學雜志，2008，3（3）：7-9.

［4］李科威.中醫(yī)的理論構(gòu)架和工作原理 ［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2005，17（2）：97-100.