陜西省咸陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（咸陽712000）

蒲秀玲 薛?；?閆西茹 杜 翔 吳 軍 洪建華 郭 蒙 韓 濤

昏迷是腦功能受損的嚴重階段，長期昏迷給社會和家人帶來了巨大的經(jīng)濟壓力和沉重的精神打擊，維持昏迷患者的生命支持需要耗費大量的社會資源。臨床常采用GCS評分來評價腦功能損傷程度和預測預后，但易受檢查者主觀因素的影響?；杳猿潭劝l(fā)生變化時，腦電圖最先改變，臨床指標的變化滯后［1］。對昏迷患者進行動態(tài)腦電圖監(jiān)測，在評價腦功能和預測昏迷患者的預后兩方面都具有重大的現(xiàn)實意義［2］?？蔀樵u價患者腦功能損傷程度及預測預后提供經(jīng)濟、簡便和客觀的途徑；以便對昏迷患者進行合理的醫(yī)療決策，選擇、制定最佳醫(yī)療方案。

資料和方法

1 研究對象 選自2008年3月到2012年8月咸陽市中心醫(yī)院收治的急性昏迷患者120例，GCS≤8分，其中男性66例（55%），女性54例（45%）；年齡18～89歲，平均55.57±6.68歲?；杳栽颍耗X梗死26例，腦出血28例，顱內(nèi)感染9例，缺氧缺血性腦病6例，重度顱腦損傷9例，心肺復蘇術(shù)后8例，重度一氧化碳中毒15例，重度農(nóng)藥中毒4例，藥物中毒5例，低血糖昏迷3例，高滲性腦病2例，急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病伴多器官功能衰竭、腦垂體瘤術(shù)后繼發(fā)垂體功能障礙、敗血癥腦病、顱內(nèi)腫瘤術(shù)后、進行性肌營養(yǎng)不良并多器官功能衰竭各1例。

2 研究方法 對所有入組患者在入院后3d內(nèi)進行第一次腦功能監(jiān)測，包括行GCS以及持續(xù)床旁腦電圖動態(tài)監(jiān)測。為觀察其動態(tài)變化，所有病例均連續(xù)記錄，每例檢測次數(shù)不等，最少的檢測2次，最多的檢測5次。采用北京太陽電子科技有限公司生產(chǎn)的動態(tài)腦電圖（回放系統(tǒng)）檢測儀，按10～20國際標準體系放置電極，電極膏粘連固定盤狀電極，每次檢測時間不小于30min，或者采用24h持續(xù)動態(tài)檢測，并在腦電圖描記平穩(wěn)后選擇某一時間段給予疼痛和聲音刺激，并記錄刺激時間及刺激方法。疼痛刺激采用按壓甲床，聲音刺激選擇耳邊呼喚。在腦電圖回放分析時判定該時間段刺激后EEG反應(yīng)性。分析所檢測時間段腦電圖分級及其動態(tài)變化趨勢。腦電圖反應(yīng)性標準如下：有反應(yīng)性：給予刺激后，EEG任何一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)慢波或電壓變低；沒有反應(yīng)性：給予刺激后，兩側(cè)EEG記錄沒有變化或可疑變化［3］。Young分級標準［4］按1997年Young和Mclachlam在以往分級基礎(chǔ)上再次提出的分級標準及分級指導原則。

Young分級指導原則：①爆發(fā)-抑制模式必須至少每20s普遍抑制1s；②抑制模式必須全部導聯(lián)均小于20μV；③EEG記錄分級困難時，選擇最嚴重的模式，嚴重程度從重到輕依次為：抑制、爆發(fā)-抑制、局灶性棘波、三相波、失節(jié)律或δ波。反應(yīng)性檢查記錄耳邊聲音刺激和疼痛刺激時的腦電圖變化，兩種刺激引起的任何EEG變化均視為有反應(yīng)性。

采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）量表預測重癥腦功能損害患者預后。1974年英國醫(yī)生Teasdale和Jennett根據(jù)睜眼、語言及肢體反應(yīng)總結(jié)提出GCS標準-總分為15分，損傷越嚴重分值越低。預后分級參照格拉斯哥預后分級評定［5］。

評估標準：將GCS、EEG和GOS結(jié)果分為指標良好和指標不良兩種。指標良好標準為：GCS評分6～8分，EEG Young分級I級、Ⅱ級和Ⅲa級，GOS4級和GOS 5級。指標不良標準：GCS評分3～5分，EEG Young分級Ⅲ6級、Ⅳ級、V級和Ⅵ級，GOS 1級、2級和GOS 3級。

隨訪方法：均采用電話隨訪。

預后評定：終點評價為死亡或生存，預后判定終點時間為發(fā)病后3個月內(nèi)。

3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示。計數(shù)資料用絕對數(shù)及相對數(shù)表示，兩種評分方法預測生存及死亡準確率的組間比較采用χ2檢驗。評分及分級與預后的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 一般資料 男性66例，女性54例，年齡18～89歲，平均55.57±6.68歲。合并有高血壓病50例，糖尿病38例，高血脂28例，既往有腦卒中病史31例，在近期及3個月內(nèi)預后生存、死亡組間的分布，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義。

本組120例病例中，淺昏迷56例（46.7%），睜眼昏迷3例（2.5%），中度昏迷44例（36.7%），深昏迷20例（16.7%）。GCS評分與昏迷程度呈正相關(guān)，昏迷程度越深，GCS評分越低，GCS評分越低預后越差，病死率越高。首次EEG Young分級Ⅰ-Ⅲ級62例（51.7%），Ⅳ-Ⅵ級58例（48.3%），EEG Young分級與昏迷程度呈負相關(guān)，昏迷程度越深，Young分級越高，Young分級越高預后越差，病死率越高。

2 首次GCS評分情況及預后 見表1。

表1 首次GCS評分與預后的關(guān)系

GCS分級與生存人數(shù)的Spearman相關(guān)分析：呈高度正相關(guān)（P＝0.001），即隨著GCS分級的增加，生存人數(shù)增加。

GCS分級與死亡人數(shù)的Spearman相關(guān)分析：rs＝-0.98，呈高度負相關(guān)（P＝0.001），即隨著GCS分級的增加，死亡人數(shù)降低。3例睜眼昏迷均存活，其中2例呈植物狀態(tài)生存。

按GOS評定標準死亡者53例，其中，首次GCS評分3分13例，4分12例，5分11例，6分7例，7分6例，8分4例。存活67例，其中，GOS評定標準植物狀態(tài)者3例，睜眼昏迷2例，重度殘疾13例，中度殘疾22例，恢復良好者27例，GCS評分3～8分者均有。

3 EEG分級與預后 本組120例病例存活67例，其中正常存活62例，以植物狀態(tài)生存3例，睜眼昏迷2例；死亡53例。53例死亡中，首次EEG Young分級為Ⅰ-Ⅲ級者4例，占7.5%，Ⅳ-Ⅵ級者49例，占92.5%。120例中首次EEG Young分級Ⅰa級10例，全部存活，Ⅰb級12例，全部存活；Ⅱa級13例，均存活，Ⅱb級8例，死亡1例，死于多器官功能衰竭；Ⅲa級14例，死亡1例，因放棄治療后死亡；Ⅲb級5例，死亡2例；Ⅳ級21例，死亡14例，存活7例，其中以植物狀態(tài)生存2例、睜眼昏迷2例；Ⅴa級4例，死亡2例，存活2例，其中1例以植物狀態(tài)生存，1例轉(zhuǎn)化為Ⅰa級而中度殘疾生存；Ⅴb級15例全部死亡；Ⅵa級8例，Ⅵb級10例，均死亡，見表2。

表2 首次EEG Young分級及預后的關(guān)系

EEG分級與生存人數(shù)的Spearman相關(guān)分析：呈高度負相關(guān)（P＝0.001）。即隨著EEG分級的增加，生存人數(shù)降低。

EEG分級與死亡人數(shù)的Spearman相關(guān)分析：呈高度正相關(guān)（P＝0.001）。即隨著EEG分級的增加，死亡人數(shù)增加。

其中Ⅰa-Ⅲa級組病例預后良好，Ⅲb-Ⅴa級組病例病死率增高，預后較差，Ⅴb-Ⅵb級組病例全部死亡，預后極差。說明單次EEG監(jiān)測可以較準確地判斷昏迷患者的腦功能損害程度，Young分級Ⅰ級、Ⅱ級為預后良好組，Ⅲ級預后不定，大于或等于Ⅳ級預后差，提示Young分級越高，預后越差［6］。亞分型a組為有反應(yīng)性，b組為無反應(yīng)性，a組預后較b組好。根據(jù)EEG分級動態(tài)演變情況可進一步判斷預后。

4 EEG動態(tài)觀察與預后 本組53例死亡病例中，首次EEG Young分級為Ⅰ級0例；Ⅱb級1例，死于多器官功能衰竭；Ⅲa級1例，因放棄治療而死亡；Ⅲb級2例，復查2次EEG Young分級始終為Ⅲb級，最終均死亡；Ⅳ級共21例，死亡14例中，有6例轉(zhuǎn)變?yōu)棰鯾級后死亡，4例轉(zhuǎn)變?yōu)棰鮞級而死亡，其余分級均未見好轉(zhuǎn)，最終死亡；Ⅳ級7例存活者中有植物狀態(tài)生存2例，睜眼昏迷2例，分級均未好轉(zhuǎn)；存活者Young分級動態(tài)觀察中均有不同程度的好轉(zhuǎn)，其中有3例Young分級由IV級轉(zhuǎn)變?yōu)棰馻級而正常存活。Ⅴa級4例，1例始終有反應(yīng)性，呈植物狀態(tài)生存，1例轉(zhuǎn)化為Ⅰa級而最終中度殘疾生存；2例死亡病例，均由初次腦電圖監(jiān)測有反應(yīng)性轉(zhuǎn)化為無反應(yīng)性而死亡。15例Ⅴb級，均因分級未見好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)變?yōu)棰黾壎劳?。Ⅵ?8例，無論a級還是b級均有死亡病例。說明EEG反應(yīng)性和EEG Young分級的動態(tài)演變可以更準確的預測預后。

5 EEG與GCS評分預測預后的比較 見表3、4。

表3 EEG Young分級預測結(jié)果

表4 GCS評分預測結(jié)果

EEG與GCS評分生存預測準確率的比較：差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.040）。EEG生存預測準確率高于GCS評分。

EEG與GCS評分死亡預測準確率的比較：差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.023）。EEG死亡預測準確率高于GCS評分。

6 EEG預測預后的優(yōu)勢 本研究中，4例腦出血患者及1例腦出血血腫清除術(shù)后患者，入院3d內(nèi)GCS為3～5分，EEG Young分級為Ⅰ-Ⅲ級，均生存；1例大面積腦梗死患者發(fā)病后第3天GCS 5分，Young分級為Ⅳ級，1周后第2次復查Young分級轉(zhuǎn)化為Ⅰ級而生存；1例腦出血患者病后第3天GCS 5分，Young分級為Ⅲa級，2周后復查Young分級為Ⅰ級，生存；3例腦梗死患者入院后第1天GCS為7分，Young分級均為Ⅳ級，分別于入院第5～7天復查EEG，1例Young分級為Ⅵ級，另2例Young分級仍為Ⅳ級，均死亡；1例CPR后患者入院第2天GCS 7分，Young分級為Ⅲb級，2次復查Young分級始終為Ⅲb級，死亡；1例心臟起搏器植入術(shù)后腦出血患者病后當天GCS 7分，Young分級為Ⅳ級，復查Young分級為VI級，死亡；1例腦出血血腫清除術(shù)后患者GCS 8分，Young分級為Ⅳ級，多次復查Young分級始終為Ⅳ級，最終以睜眼昏迷狀態(tài)生存。以上病例說明動態(tài)腦電圖監(jiān)測比GCS評分預測預后更敏感。

討 論

目前臨床上已經(jīng)開展的腦功能評估項目約20多個［7］，其中主要有：①臨床觀察評估，包括GCS；②體溫變化評估；③生物化學標記物評估；④神經(jīng)電生理評估：如EEG、SSEPs、BAEP等；⑤神經(jīng)影像學評估；⑥顱內(nèi)壓評估；⑦腦血流評估；⑧腦組織氧評估。但各國、各地區(qū)的經(jīng)濟和技術(shù)條件不同，相關(guān)工作的開展有所差異，那些簡便安全、準確可靠、適合床旁操作的評估技術(shù)開展的較為普遍，并成為預測預后的主要工具［8］。便攜式腦電圖床邊動態(tài)監(jiān)測，無疑提供了一種新的能在床旁實施的、簡便有效的腦功能評估方法。

本研究表明，EEG分級和GCS評分與預后均有高度相關(guān)性。隨著EEG分級的增加，生存人數(shù)降低，死亡人數(shù)增加。隨著GCS分級的增加，生存人數(shù)增加，死亡人數(shù)降低。EEG Young分級生存預測準確率92.54%，死亡預測準確率90.57%。GCS評分生存預測準確率80.60%，死亡預測準確率75.47%。兩種方法預測生存及死亡準確率的組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明床旁動態(tài)腦電圖監(jiān)測比GCS評分可以更準確的預測預后。

相同EEG分級下，EEG反應(yīng)性是判斷急性重癥腦功能損傷預后的非常好的客觀預測指標［9］，EEG反應(yīng)性和EEG分級是動態(tài)變化的，與預后有著極其明顯的相關(guān)性。如果EEC反應(yīng)性始終存在或從無到有，則生存的可能性很大；如果EEC反應(yīng)性始終沒有恢復或從有到無，則預后很差，EEC反應(yīng)性可疑的患者，78%恢復較好［1］。

第一次EEG分級的嚴重性與臨床預后的關(guān)系極為密切，EEG Young分級越高，預后越差［10］。第一次EEG分級的中間級別，預后與其后的EEG變化密切相關(guān)，EEG異常程度加重的預后很差，EEG有所改善的預后相對較好［1］。分析本組53例死亡病例，提示隨著Young分級增高，死亡人數(shù)增加，預后越差，同一EEG分級中刺激后有反應(yīng)性組較無反應(yīng)性組預后好。動態(tài)EEG監(jiān)測可動態(tài)觀察EEG模式、對刺激的反應(yīng)性及EEG分級的演變，根據(jù)其變化趨勢預測患者的預后，結(jié)果更可靠。

本研究證實，腦電圖分級判斷對死亡（或生存）預測準確率均高于GCS，其結(jié)果可避免檢查者主觀因素及失語、肢體癱瘓、氣管插管或氣管切開、鎮(zhèn)靜或肌肉松弛藥物、頭面部外傷等的影響。若與GCS相結(jié)合，則可使評價更加準確、敏感、特異［1］。腦電圖分級評估研究不僅提高了臨床判定的可操作性，而且也提高了準確性，其穩(wěn)定性亦優(yōu)于臨床評估［8］。

昏迷患者的預后及轉(zhuǎn)歸是臨床醫(yī)生和患者家屬密切關(guān)注的問題。通過腦電圖動態(tài)監(jiān)測，對提示預后良好者予以積極救治，努力使其得到最大程度的康復，盡早回歸家庭及社會；相反，如果提示預后極差者，可為撤離ICU支持治療提供更充分的依據(jù)，從而節(jié)省不必要的醫(yī)療費用開支，減輕個人、單位和社會的經(jīng)濟負擔。因此，床旁動態(tài)腦電圖監(jiān)測為昏迷患者的腦功能評價及預后預測提供了較為準確、可靠的客觀依據(jù)。

［1］宿英英主編.神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥監(jiān)護與治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：15-24.

［2］劉 暢，王薇薇，吳 遜.長程腦電圖監(jiān)測對評估昏迷患者預后的應(yīng)用價值［J］.中華神經(jīng)科雜志，2007，40：667-670.

［3］Gutling E，Gonser A.EEG reactivity in the prognosis of severe head injury［J］.Neurology，1995，45：915-918.

［4］Young GB，Mclachlan R.An electroencephalographic classification for coma［J］.Neurol Sci，1997，24 ：320-325.

［5］Jennett B，Bond M.Assessment of outcome after severe brain damage［J］.The Lancet，1975，307（1）：1031-1034.

［6］王曉梅，宿英英.重癥腦功能損傷的腦電圖分級標準研究［J］.中華神經(jīng)科雜志，2005，38：104-107.

［7］Wijdicks EF，Hijdra A，Young GB，et al.Practiceparameter：p rediction of outcome in comatose survivorsafter cardiopulmonary resuscitation（an evidence 2basedreview）：Report of the quality standards subcommittee of the American academy of neurology［J］.Neurology，2006，67：203-210.

［8］宿英英.腦功能評價-判斷預后的重要依據(jù)［J］.中國腦血管病雜志，2006，3：481-483.

［9］潘 莉，黃云旗，尹蘇紅.視頻腦電圖加刺激對昏迷病人預后評估［J］.內(nèi)科雜志，2007，2：542-543.

［10］孫 梅，陳 玲，龔宇龍.腦電圖檢查對重度顱腦損傷患者預后的診斷意義［J］.廣東醫(yī)學院學報，2011，29：315-316.