盧秀波，耿祖仕，劉 洋，劉 征，王曉明，賈 勐，申林林

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450052

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的甲狀腺疾病，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)約67%的成年人有甲狀腺結(jié)節(jié)[2]，其中只有不到10%是惡性的。甲狀腺癌特別是分化型甲狀腺癌的預(yù)后較好，因此早期診斷、治療尤為重要。目前比較常用的術(shù)前檢查手段有彩超、CT、針吸細(xì)胞學(xué)檢查[3-4]和B超引導(dǎo)下的針吸細(xì)胞學(xué)檢查。CT檢查對(duì)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的判斷具有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)本身的性質(zhì)判斷并不占優(yōu)勢(shì)。針吸細(xì)胞學(xué)檢查和B超引導(dǎo)下的針吸細(xì)胞學(xué)檢查均為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高。它們對(duì)行穿刺操作的醫(yī)生及病理醫(yī)生均有較高的要求，在腫瘤直徑較小時(shí)，準(zhǔn)確率大打折扣。作者根據(jù)Kwak等[5]提出的超聲甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比甲狀腺不同分級(jí)結(jié)節(jié)的術(shù)后病理，進(jìn)行回顧性分析，以探討該分級(jí)方法在臨床工作中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1研究對(duì)象2012年4月至7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者520例，男102例，女418例，年齡10～84(48.7±6.5)歲。結(jié)節(jié)共634個(gè)，直徑2～67(25.2±7.8)mm。術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超檢查，術(shù)后結(jié)節(jié)病理均經(jīng)該院病理科證實(shí)。術(shù)前已征得患者及家屬的知情同意并經(jīng)鄭州大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2檢查方法Toshiba公司的Aplio XG彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率8～14 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，頸下墊枕，充分暴露頸前區(qū)，矚患者平靜呼吸。根據(jù)AIUM指定的甲狀腺掃查方法按順序掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，并記錄超聲征象。避免探頭對(duì)皮膚加壓，防止病灶受壓而出現(xiàn)血流減少。參照Kwak等[5]提出的TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為1～5級(jí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0進(jìn)行分析。計(jì)算超聲TI-RADS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)。應(yīng)用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)比較惡性組與良性組結(jié)節(jié)的分級(jí)水平有無差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.4結(jié)果見表1。634個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，TI-RADS分級(jí)2級(jí)52個(gè)，病理學(xué)證實(shí)均為良性。3級(jí)364個(gè)，病理學(xué)證實(shí)良性348個(gè)，惡性16個(gè)：包括甲狀腺乳頭狀癌12個(gè)，濾泡細(xì)胞癌2個(gè)，髓樣癌2個(gè)。4級(jí)152個(gè)，病理證實(shí)良性88個(gè)，惡性64個(gè)。其中4a級(jí)84個(gè)，惡性28個(gè)，均為甲狀腺乳頭狀癌；4b級(jí)46個(gè)，惡性22個(gè)，包括甲狀腺乳頭狀癌20個(gè)，髓樣癌2個(gè)；4c級(jí)22個(gè)，惡性14個(gè),均為甲狀腺乳頭狀癌。5級(jí)66個(gè)，惡性58個(gè)，均為甲狀腺乳頭狀癌。

超聲TI-RADS分級(jí)的靈敏度、特異度、PPV、NPV分別為88.4%、80.6%、56.0%和96.2%。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)惡性組和良性組TI-RADS分級(jí)

Z=15.790，P<0.001。

2 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前定性診斷一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。目前，在各種影像檢查手段中，超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高[6]?，F(xiàn)較常用的甲狀腺超聲技術(shù)為彈性成像技術(shù)[7]，它是將甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和軟硬度結(jié)合起來做出客觀評(píng)價(jià)，從而為甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷提供依據(jù)，但是由于一些良性的甲狀腺結(jié)節(jié)也常常伴有鈣化，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常伴有大片的斑塊樣鈣化或環(huán)形蛋殼樣鈣化，導(dǎo)致結(jié)節(jié)的硬度增加，這就為結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷增加了一些不確定因素。Park、Horvath等[8-9]參照美國(guó)放射協(xié)會(huì)(American college of radiology，ACR)BI-RADS分級(jí)方法，先后提出超聲TI-RADS分級(jí)方法，用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷及指導(dǎo)結(jié)節(jié)的處理，但因其較復(fù)雜，臨床應(yīng)用較困難。甲狀腺惡性腫瘤在超聲上的表現(xiàn)特征大致可分為以下6條：實(shí)性，低回聲，顯著低回聲，邊界不清及微小分葉，簇狀鈣化，直立狀。Kwak等[5]據(jù)此提出了更方便、實(shí)用的最新的TI-RADS分級(jí)方法，該診斷標(biāo)準(zhǔn)從甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別特征入手，細(xì)化每一條危險(xiǎn)因素，綜合評(píng)分，從而得出最終分級(jí)，每一評(píng)分均圍繞良惡性特征，更加準(zhǔn)確可信。

該研究中由于1級(jí)為正常甲狀腺，故此作者只統(tǒng)計(jì)了2～5級(jí)的結(jié)節(jié)。由于2、3級(jí)中結(jié)節(jié)惡性腫瘤百分率低，作者將其歸為良性結(jié)節(jié)組，4～5級(jí)惡性腫瘤百分率高，作者將其歸為惡性結(jié)節(jié)組。惡性組與良性組結(jié)節(jié)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲TI-RADS分級(jí)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、PPV、NPV分別為88.4%、80.6%、56.0%和96.2%，表明TI-RADS分級(jí)有較好的鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值。

應(yīng)用TI-RADS評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有利于臨床制定治療方案。作者在臨床工作中認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級(jí)為3級(jí)以下者其良性可能性較大，對(duì)于無臨床癥狀的患者可定期觀察，3～6個(gè)月后復(fù)查彩超；4級(jí)者有惡性可能，可行穿刺確定性質(zhì)；5級(jí)者惡性可能性極大，建議直接考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

總之，TI-RADS評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單、易學(xué)，容易掌握，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷具有較好的提示作用，可作為甲狀腺超聲的首選在臨床上推廣。

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