袁海濤 肖小華 鄧 明 李國(guó)亮 童 端 邸 方

(武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430000)

高血壓性腦出血居目前腦卒中死亡率中最高〔1〕，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)〔2〕。目前一般采用手術(shù)直接清除顱內(nèi)血腫的治療方案，但術(shù)后往往出現(xiàn)腦損傷、應(yīng)激性潰瘍、肺感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。亞低溫即以物理方法使局部體溫維持在28℃ ～35℃，不僅能夠降低腦組織耗氧量，減輕腦水腫，保護(hù)血腦屏障〔3〕，而且能夠降低死亡率，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年2月至2012年2月收治的90例老年重型高血壓性腦出血患者作為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):幕上血腫量達(dá)30 ml以上，術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)＜12分，且進(jìn)行性下降，有明確手術(shù)指征，排除年齡＞75歲;出現(xiàn)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱腦外傷;腦干出血或出血累及腦干的患者;以及有嚴(yán)重腦疝、嚴(yán)重全身疾病及重要器官功能不全者。其中男51例，女39例，年齡60～75〔平均(65.54±3.27)〕歲，入院時(shí)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分為31～41分，患者入院前行常規(guī)CT檢查。平均血腫量(67.8±33.0)ml。將所有病例隨機(jī)分為兩組，每組45例，兩組患者的性別、年齡、病情等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 具體方法 兩組均根據(jù)病情需要給予CT引導(dǎo)下定向軟通道置管引流術(shù)+術(shù)后使用尿激酶溶解血腫，如有明顯腦疝則行血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后對(duì)照組給予常規(guī)治療，呼吸機(jī)輔助呼吸、降顱壓，調(diào)整血壓，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)癥支持治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予局部亞低溫治療，予以電子冰帽或高熱患者加用頸部大動(dòng)脈部位外敷冰袋以實(shí)現(xiàn)頭部亞低溫，使口咽溫度控制在33℃ ～35℃，持續(xù)3～5 d，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血壓、呼吸、脈搏等一般生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組治療后1 w患者GCS評(píng)分、神經(jīng)功能評(píng)分及腦水腫程度，GCS評(píng)分的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，得分越高，意識(shí)狀態(tài)越好〔4〕。神經(jīng)功能缺損評(píng)分按第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越低，說(shuō)明功能改善的越好〔5，6〕。治療后1 w行頭顱CT平掃復(fù)查，測(cè)量腦水腫面積，以CT水腫帶最大的層面進(jìn)行測(cè)量。水腫寬度＜2 cm為輕度;≥2 cm至小于半球者為中度;大于半球?yàn)橹囟取?2)觀察兩組治療后并發(fā)癥的發(fā)生率。隨訪6個(gè)月后，比較兩組ADL評(píng)分〔7〕。Ⅰ級(jí):生活完全能夠自理;Ⅱ級(jí):恢復(fù)大部分的獨(dú)立生活能力;Ⅲ級(jí):需要?jiǎng)e人幫助;Ⅳ級(jí):臥床但保持意識(shí)清楚;Ⅴ級(jí):植物生存，其中，Ⅰ～Ⅳ級(jí)計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用s表示，組間比較采用t檢驗(yàn) 。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后1 w患者GCS評(píng)分、神經(jīng)功能評(píng)分及腦水腫程度比較 觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，而神經(jīng)功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組，較對(duì)照組腦水腫程度明顯減輕(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后GCS評(píng)分、神經(jīng)功能評(píng)分及腦水腫程度的比較〔 s，n=45〕

表1 兩組患者治療后GCS評(píng)分、神經(jīng)功能評(píng)分及腦水腫程度的比較〔 s，n=45〕

重度觀察組 11.51±2.12 31.8±15.81 15(33.33)21(46.67)9(20.00)組別 GCS評(píng)分 神經(jīng)功能評(píng)分 腦水腫程度〔n(%)〕輕度 中度對(duì)照組 9.25±2.33 40.2±16.31 7(15.56)18(40.00)20(44.44)t/χ2 5.29 12.81 7.36 4.03 7.28 P值0.01 0.00 0.01 0.04 0.01

2.2 兩組治療后的并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后再次腦出血1例，腦水腫加重2例，應(yīng)激性潰瘍3例，肺感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%，對(duì)照組再次腦出血3例，腦水腫加重5例，顱內(nèi)感染1例，應(yīng)激性潰瘍5例，肺感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為37.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 ADL評(píng)分比較 隨訪半年后，觀察組Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)3例，死亡1例，總有效率達(dá)91.1%。對(duì)照組Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)7例，死亡4例，總有效率為75.6%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明局部亞低溫能促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者的預(yù)后，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)腦卒中發(fā)病率為219/10萬(wàn)，其中腦出血占30%，病死、病殘率甚至高達(dá)20% ～30%〔8〕。高血壓性腦出血是發(fā)病率、死亡率、致殘率都很高的疾病。近年來(lái)，其發(fā)病的絕對(duì)數(shù)量呈不斷上升的趨勢(shì)〔9〕。高血壓性腦出血術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血腫的占位效應(yīng)，出現(xiàn)血腫的進(jìn)一步擴(kuò)大以及繼發(fā)性腦水腫和腦損傷〔10〕，所以，如何減少并發(fā)癥，減少腦水腫及再次出血，降低死亡率，改善患者預(yù)后是大家一直關(guān)注的話題。局部亞低溫治療已經(jīng)成為臨床術(shù)后輔佐治療的主要方法。

本研究結(jié)果說(shuō)明局部亞低溫對(duì)腦損害有明顯的保護(hù)作用，不但能改變大腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善腦損傷后組織的血流量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，而且能促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者的預(yù)后，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量〔11，12〕。國(guó)際上把低溫分為輕度低溫、中度低溫、深低溫和超深低溫。其中中度低溫與輕度低溫統(tǒng)稱為亞低溫，局部亞低溫的作用機(jī)制包括〔12〕:(1)通過(guò)降低機(jī)體基礎(chǔ)代謝率，降低腦組織耗氧量，恢復(fù)腦組織的正常血流量;(2)局部亞低溫可通過(guò)減少腦出血后產(chǎn)生的大量凝血酶，從而防止腦水腫〔13〕，并且有效降低兩側(cè)腦實(shí)質(zhì)壓力差，保護(hù)血管屏障，防止低灌注及再灌注損傷;(3)亞低溫同時(shí)能改變腦缺血區(qū)DNA與轉(zhuǎn)錄因子的結(jié)合活性，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的恢復(fù)，有利于腦血管生理功能的恢復(fù)。局部亞低溫一般維持4～7 d，具體持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短依賴于患者的具體病情的變化，復(fù)溫時(shí)要緩慢進(jìn)行，先撤冰毯，再撤冰帽，防止低血鉀或升溫性休克的發(fā)生〔14〕。

綜上所述老年重型高血壓性腦出血術(shù)后使用局部亞低溫治療，不僅能夠改變大腦血流動(dòng)力學(xué)，降低顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且有利于大腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)改善患者預(yù)后，具有一定臨床指導(dǎo)意義。

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