房宏霞 秦玉寶 王旭 謝海波 孫彥波 李發(fā)濱 閆興錄 洪峰 賀曉新 常春 詹思延

健康信念模式理論（health belief model，HBM）是運(yùn)用社會(huì)心理學(xué)方法解釋與健康相關(guān)行為的理論模型［1］，在個(gè)體健康行為研究中占有重要的地位，正被越來(lái)越多的研究人員應(yīng)用于行為改變和行為預(yù)測(cè)研究中，但在我國(guó)結(jié)核病領(lǐng)域還未被廣大研究人員了解并合理使用。為此，筆者對(duì)健康信念模式及其在國(guó)內(nèi)外結(jié)核病領(lǐng)域的應(yīng)用情況進(jìn)行歸納總結(jié)，重點(diǎn)介紹該模式的使用方法，供研究人員在結(jié)核病患者行為研究中參考和使用。

一、健康信念模式

健康信念模式，始于1950年［2］。該理論認(rèn)為健康信念是人們采納有利于健康的行為的基礎(chǔ)［3］，人們?nèi)绻哂信c疾病、健康相關(guān)的信念，他們就會(huì)采納健康行為，改變危險(xiǎn)行為［4］。人們?cè)跊Q定是否采納健康行為時(shí)，首先要對(duì)疾病的威脅進(jìn)行判斷，然后對(duì)預(yù)防疾病的價(jià)值、采納健康行為對(duì)改善健康狀況的期望和克服行動(dòng)障礙的能力做出判斷，最后才會(huì)做出是否采納健康行為的決定［5］。

健康信念模式在應(yīng)用中遵循以下步驟：（1）充分讓人們對(duì)他們目前的不良行為方式感到害怕（知覺(jué)到威脅和嚴(yán)重性）；（2）讓人們堅(jiān)信一旦他們改變不良行為會(huì)得到非常有價(jià)值的后果（知覺(jué)到效益），同時(shí)清醒地認(rèn)識(shí)到行為改變中可能出現(xiàn)的困難（知覺(jué)到障礙）；（3）使人們感到有信心、有能力通過(guò)長(zhǎng)期努力改變不良行為（自我效能）［6］。隨著健康信念模式的不斷完善，該理論模型中還包含了提示因素（是誘發(fā)健康行為產(chǎn)生的因素，如大眾媒介的疾病預(yù)防或控制運(yùn)動(dòng)、醫(yī)生建議、家人或朋友的患病經(jīng)驗(yàn)等；提示因素越多，個(gè)體采納健康行為的可能性越大）和社會(huì)人口學(xué)因素（包括個(gè)體特征，如年齡、性別、民族、人格特點(diǎn)、社會(huì)階層、同伴影響，以及個(gè)體所具有的疾病與健康知識(shí)）［5］。健康信念模式有助于幫助人們產(chǎn)生促進(jìn)健康行為、摒棄危害健康行為，其可以對(duì)健康行為進(jìn)行預(yù)測(cè)。

二、健康信念模式的應(yīng)用

1974年以前，除了預(yù)防性行為之外，健康信念模式就已經(jīng)被應(yīng)用于疾病行為［7］、慢性病相關(guān)行為［8］、患者角色行為［9］以及健康教育等研究領(lǐng)域之中；當(dāng)這些研究與其他相關(guān)研究放在一起進(jìn)行分析時(shí)，健康信念模式在幫助解釋和預(yù)測(cè)個(gè)人接受推薦的衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)行為方面的能力得到有力證實(shí)［10］。有專(zhuān)家曾研究1974年之前與1974—1984年間的健康信念模式應(yīng)用情況，發(fā)覺(jué)此模式在解釋民眾的健康行為、尤其是預(yù)防性健康行為方面相當(dāng)適用［11］。Zelviene等［12］提出健康信念模式在測(cè)量篩檢信念中是可靠的和值得信賴(lài)的工具，將動(dòng)機(jī)條目分解成對(duì)健康的擔(dān)憂(yōu)和預(yù)防健康行為兩方面可得到更好的研究結(jié)果。

隨著健康信念模式逐漸被研究人員認(rèn)可，其在衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，除上面提到的領(lǐng)域中出現(xiàn)越來(lái)越多的研究外，還被應(yīng)用于健康飲食［13-14］、醫(yī)院管理［15］、醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)［16］、遠(yuǎn)程 醫(yī)療［17］、健康 生活方式［18-19］、控?zé)煟?0］、性行為與HIV［21-23］等領(lǐng)域。甚至除衛(wèi)生領(lǐng)域外，交通（司機(jī)系安全帶行為［24］、摩托車(chē)司機(jī)帶頭盔行為［25］、通勤者駕駛行為［26］）、傳媒（傳媒機(jī)構(gòu)關(guān)于體育比賽中使用激素的新聞報(bào)道的覆蓋情況［27］）等領(lǐng)域也開(kāi)始采用這一方法對(duì)行為影響因素進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)。

三、研究健康信念模式在結(jié)核病領(lǐng)域應(yīng)用的意義

積極發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者是當(dāng)前控制結(jié)核病疫情的最有效措施［28］。為控制結(jié)核病的流行，我國(guó)在全國(guó)各地市縣區(qū)均設(shè)立結(jié)核病防治（簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防”）機(jī)構(gòu)，對(duì)有咳嗽、咯痰2周及以上癥狀的患者免費(fèi)攝X線胸片和進(jìn)行痰涂片檢查，對(duì)確診的肺結(jié)核患者免費(fèi)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療。但在實(shí)際工作中，結(jié)防人員發(fā)現(xiàn)有上述癥狀的患者不是先到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受免費(fèi)檢查，確診的結(jié)核病患者有些也未按療程接受免費(fèi)的抗結(jié)核藥物治療。是什么原因在影響他們的就診和治療行為？為找出其行為影響因素，研究人員進(jìn)行了多方研究。既往我國(guó)最常用的對(duì)個(gè)體行為研究的理論是“知（知識(shí)）信（態(tài)度或信念）行（行為）”理論（KAP理論），該理論源于認(rèn)知理論，即認(rèn)為人的行為是在人感知信息并對(duì)信息內(nèi)容認(rèn)同后產(chǎn)生的反應(yīng)。認(rèn)為人們的健康相關(guān)行為以衛(wèi)生保健知識(shí)為基礎(chǔ)，以相關(guān)的態(tài)度和信念為動(dòng)力。該理論在一定程度上可以解釋人為什么會(huì)采取某種健康行為，但由于其忽視環(huán)境、技能等因素，致使“知信行”三者的關(guān)聯(lián)程度有時(shí)不高，且不能用于行為預(yù)測(cè)。而另一種健康行為的研究理論——健康信念模式理論，可以彌補(bǔ)這一缺陷。

四、健康信念模式在結(jié)核病領(lǐng)域的應(yīng)用情況

通過(guò)對(duì)獲得文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，健康信念模式已經(jīng)應(yīng)用于患者發(fā)現(xiàn)、治療、預(yù)防及健康教育中（信息摘要見(jiàn)表1）。

表1 健康信念模式在結(jié)核病領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告中的應(yīng)用情況

續(xù)表1

（一）患者發(fā)現(xiàn)

1950年美國(guó)公共衛(wèi)生部要求心理學(xué)家?guī)椭鉀Q預(yù)防行為問(wèn)題。當(dāng)時(shí)在某些城市實(shí)施一個(gè)預(yù)防肺結(jié)核、組織成年人定期做X線透視檢查的衛(wèi)生項(xiàng)目，免費(fèi)提供服務(wù)，而且透視場(chǎng)所設(shè)在居民區(qū)附近，非常方便。但是這個(gè)項(xiàng)目并不成功，很多人不去透視，沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果。心理學(xué)家從以下方面著手研究這個(gè)問(wèn)題：為什么很多人不去透視？為什么有些人去透視？進(jìn)而研究行為的動(dòng)力和行為的阻力是什么［1］。

1952年心理學(xué)家 Hochbaum［29］在波士頓、克里夫蘭和底特律3個(gè)城市采用隨機(jī)抽樣的方法調(diào)查了1200名25歲及以上成年人，研究其參加X(jué)線透視檢查的愿望，包括對(duì)肺結(jié)核易感性的信念，和對(duì)早期透視的益處的信念，以及對(duì)障礙的感知。在可以不受限制地做檢查的798名調(diào)查對(duì)象中，在“持有結(jié)核病易感性信念和X線透視檢查可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病信念”的442名調(diào)查對(duì)象中，80%自行前往做X線透視檢查；在“沒(méi)有結(jié)核病易感性信念或X線透視檢查可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病信念”的356名調(diào)查對(duì)象中有1／2不去或在出現(xiàn)可疑癥狀后才去做檢查；在“早期檢測(cè)可以降低他們對(duì)患結(jié)核病擔(dān)心信念”的510名調(diào)查對(duì)象中有90%自行前往進(jìn)行X線透視檢查，而沒(méi)有此信念者的檢查率為前者的1／2，大約45%。從行為障礙方面來(lái)看，盡管醫(yī)生認(rèn)為早期檢測(cè)意味著預(yù)后好、治療時(shí)間短、治療簡(jiǎn)單，但許多人并不關(guān)心預(yù)后和治療，更關(guān)心是否會(huì)失去工作和收入、結(jié)束職業(yè)生涯或加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)該研究對(duì)知識(shí)行為關(guān)系進(jìn)行探討，在調(diào)查者中80%能正確回答問(wèn)題，但他們中相當(dāng)一部分人并沒(méi)有自行前往進(jìn)行X線透視檢查。

將健康信念模式應(yīng)用于X線篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的另外一個(gè)研究是Chang等［38］于2003年采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷在中國(guó)臺(tái)灣衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生中進(jìn)行的。該研究對(duì)問(wèn)卷的內(nèi)容效度進(jìn)行檢驗(yàn)，給出了問(wèn)卷的信度和效度、測(cè)量維度、每一條目的取值范圍。調(diào)查內(nèi)容包括結(jié)核病有關(guān)知識(shí)、對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知（即對(duì)采取預(yù)防行為的敏感性、嚴(yán)重性、有益性和障礙的感知）兩部分：知識(shí)調(diào)查包括結(jié)核病的感染、治療、癥狀和預(yù)防4個(gè)方面14個(gè)條目，答案包括“是”、“否”或“不知道”；易感性設(shè)定了4個(gè)條目，有益性設(shè)定了5個(gè)條目，障礙設(shè)定了對(duì)異常結(jié)果的擔(dān)心、時(shí)間、金錢(qián)、潛在的副反應(yīng)、接受檢查結(jié)果本身是不幸的、擔(dān)心檢查結(jié)果可能被其他人知道等6個(gè)方面7個(gè)條目，上述每個(gè)條目均設(shè)定5個(gè)等級(jí)，答案從完全不同意（1分）到完全同意（5分）；嚴(yán)重性從對(duì)患結(jié)核病的影響角度設(shè)定9個(gè)問(wèn)題，得分從非常嚴(yán)重（1分）到一點(diǎn)都不嚴(yán)重（5分）。研究中給出了每個(gè)組件得分邊界、問(wèn)卷的信度和效度系數(shù)。研究表明，護(hù)理學(xué)生對(duì)結(jié)核病一般知識(shí)的了解中等，誤解表現(xiàn)在對(duì)傳染源、對(duì)易感性認(rèn)知程度低，接受X線篩檢的意愿低。知識(shí)得分與感知到預(yù)防結(jié)核病的益處和障礙有關(guān)，居住地點(diǎn)對(duì)預(yù)防和治療結(jié)核病的障礙感知有影響，年齡對(duì)篩檢益處的感知無(wú)影響。護(hù)理學(xué)校學(xué)生對(duì)預(yù)防結(jié)核病的易感性和益處感知較高而對(duì)障礙感知較低。根據(jù)研究結(jié)果作者提出下步工作建議，如應(yīng)該對(duì)學(xué)生提供基本信息以及進(jìn)行健康教育；開(kāi)展結(jié)核病深度討論活動(dòng)如小組討論等；在健康教育活動(dòng)中鼓勵(lì)知識(shí)和信息的分享，提高判斷思考能力，修正不正確的信念，以提高對(duì)結(jié)核病敏感性和嚴(yán)重性的感知等。在局限性中作者建議應(yīng)該將文化、政治和經(jīng)濟(jì)因素納入研究中以得出綜合結(jié)論。

健康信念模式在患者發(fā)現(xiàn)方面的另一個(gè)重要的研究是Poss［32-34，47］在墨西哥移民農(nóng)民工中關(guān)于結(jié)核病篩檢行為的系列研究。Poss［47］最開(kāi)始的研究（1998年）是使用開(kāi)放式調(diào)查問(wèn)卷在26名墨西哥移民農(nóng)民工中進(jìn)行定性訪談，訪談內(nèi)容包括結(jié)核病的病因、嚴(yán)重性、癥狀、預(yù)防、治療、社會(huì)意義，以及他們對(duì)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和卡介苗接種的信念。Poss用這個(gè)定性訪談結(jié)果構(gòu)建了結(jié)核病解釋模型，這個(gè)解釋模型有助于進(jìn)一步開(kāi)發(fā)與結(jié)核病健康教育、篩檢和治療相關(guān)的項(xiàng)目，但無(wú)法解釋結(jié)核病在這個(gè)人群中的感染和高流行。這讓他考慮到對(duì)結(jié)核病的信念與其對(duì)治療方案的依從性之間有著些許聯(lián)系并進(jìn)行深入研究。1999年P(guān)oss［32］首先通過(guò)對(duì)19名墨西哥移民農(nóng)民工的定性訪談再次抽取了結(jié)核病的解釋模型，再將解釋模型與健康信念模式（HBM）和理性行動(dòng)理論（TRA）整合后的概念結(jié)合起來(lái)，即將HBM的易感性、嚴(yán)重性、有益性、障礙性和提示因素與TRA的準(zhǔn)則信念、行為態(tài)度、主觀行為準(zhǔn)則、意圖相結(jié)合，形成整合模型以構(gòu)建訪談提綱的理論框架。整合模型包含易感性、嚴(yán)重性、行為信念、行為態(tài)度、準(zhǔn)則信念、主觀行為準(zhǔn)則等6個(gè)部分。在構(gòu)建條目時(shí)采用了格式化的問(wèn)題或者語(yǔ)句以減少調(diào)查對(duì)象的迷惑，對(duì)每一個(gè)維度，盡量多的列出可能的條目然后在提綱形成過(guò)程中刪除不必要的。每個(gè)條目的測(cè)量分為5個(gè)等級(jí)，即肯定是、可能是、沒(méi)把握、可能不是、和肯定不是。被調(diào)查者首先被要求對(duì)每個(gè)問(wèn)題給出是或否的答案，然后進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)這種答案是“肯定是”還是“可能是”。最終的結(jié)核病訪談提綱包括64個(gè)條目，其中14個(gè)條目收集人口學(xué)資料，3個(gè)條目與提示因素和意圖變量有關(guān)，易感性、嚴(yán)重性、行為信念、行為態(tài)度、準(zhǔn)則信念、主觀行為準(zhǔn)則等6個(gè)維度的條目分別為5、8、22、4、6、2。其后又采用此訪談提綱對(duì)206名調(diào)查對(duì)象調(diào)查，以研究提綱的內(nèi)容效度。值得一提的是，Poss［32］在此論文中給出了經(jīng)過(guò)效度檢驗(yàn)的英語(yǔ)和西班牙語(yǔ)訪談提綱的完整內(nèi)容，為后人進(jìn)行同類(lèi)研究提供了寶貴的資料。2000年P(guān)oss［33］發(fā)表文章報(bào)告了這個(gè)訪談提綱中各變量間的關(guān)系，經(jīng)過(guò)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，采用提示因素、主觀行為準(zhǔn)則、易感性和態(tài)度可以很好地預(yù)測(cè)意圖，而采用意圖和易感性?xún)蓚€(gè)變量可以很好地預(yù)測(cè)篩檢行為，這說(shuō)明采用HBM和TRA整合的模型比單純的HBM或TRA模型在預(yù)測(cè)結(jié)核病篩檢試驗(yàn)的意圖和行為方面更準(zhǔn)確。2001年P(guān)oss［34］對(duì)整合模型進(jìn)一步闡述，說(shuō)明整合模型彌補(bǔ)了HBM缺乏規(guī)范的組件、也不能應(yīng)用于跨文化研究的缺點(diǎn)，將包含規(guī)范組件的理性行動(dòng)理論引入其中，并且在透視行為的基礎(chǔ)上增加了文化的概念。當(dāng)綜合HBM理論與TRA理論形成一個(gè)新理論時(shí)，合并等價(jià)變量可以使模型更加精簡(jiǎn)，其預(yù)測(cè)效果也更好。

在肺結(jié)核患者病例診斷方面，Wyss等［36］將健康信念模式與社會(huì)認(rèn)知理論相結(jié)合，應(yīng)用于結(jié)核分枝桿菌隱性感染的移民中，分析移民文化、生活方式、經(jīng)濟(jì)和健康問(wèn)題對(duì)結(jié)核病的篩檢、診斷，以及對(duì)復(fù)雜的抗結(jié)核治療依從性的影響。該研究以社會(huì)認(rèn)知理論為基礎(chǔ)，輔以健康信念模式中的障礙感知、提示因素、自我效能和社會(huì)人口學(xué)因素部分，采用定性的方法，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和隨訪觀察。結(jié)果表明環(huán)境流動(dòng)性不利于其完成檢查和治療，工作時(shí)間是影響其行為的主要消極因素，家庭和社會(huì)的支持有助于其堅(jiān)持治療，認(rèn)知和社會(huì)因素是結(jié)核病患者篩檢、診斷和治療的障礙。

（二）患者治療

在肺結(jié)核患者治療方面，國(guó)內(nèi)外均有對(duì)患者治療依從性的研究。潘彩芳［37］對(duì)住院的肺結(jié)核合并糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)健康教育并隨訪，觀察患者治療依從性情況。該研究中的系統(tǒng)健康教育包括4個(gè)階段，其中第二階段是幫助患者建立健康信念模式，對(duì)遵醫(yī)行為益處和障礙的認(rèn)識(shí)；第三階段是對(duì)健康相關(guān)行為的益處和障礙的認(rèn)識(shí)。研究中采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括一般資料、神經(jīng)內(nèi)科健康教育標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃表、健康教育前后遵醫(yī)囑行為比較及疾病復(fù)發(fā)情況。結(jié)果表明患者經(jīng)系統(tǒng)健康教育后，遵醫(yī)行為有明顯改善，疾病復(fù)發(fā)率也有所降低。

Rezaei等［41］采用綜合的健康行為模式通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)82名伊朗依從和不依從的肺結(jié)核患者治療依從性影響因素進(jìn)行研究。調(diào)查問(wèn)卷包括8個(gè)部分53個(gè)問(wèn)題，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)和5個(gè)方面內(nèi)容（知識(shí)、提示因素、健康信念、自我效能和社會(huì)支持）。研究結(jié)果表明健康信念和自我效能兩個(gè)變量在依從與不依從患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001），依從患者的自我效能和健康信念好于不依從患者。

黃哲梅等［43-44］對(duì)住院的肺結(jié)核患者、復(fù)治患者進(jìn)行調(diào)查。其調(diào)查內(nèi)容包括一般資料調(diào)查表、治療依從性問(wèn)卷、健康信念問(wèn)卷、肺結(jié)核知識(shí)問(wèn)卷和社會(huì)支持評(píng)定量表。健康信念模式問(wèn)卷，從肺結(jié)核治療的益處、害處、必要性、維護(hù)身體健康的動(dòng)機(jī)、肺結(jié)核的威脅5個(gè)方面分析肺結(jié)核患者的健康信念。采用5分評(píng)分，5分代表非常贊成，1分代表非常不贊成，總分值最高95分。總分越高，說(shuō)明患者的依從性越好。在其結(jié)果中給出了健康信念模式的總分和各維度得分。研究結(jié)果表明患者的健康信念對(duì)治療依從性有顯著影響。同時(shí)也提出依從性也與知識(shí)、個(gè)人因素（如年齡）和社會(huì)因素（如就診醫(yī)院、DOT管理、社會(huì)支持）有關(guān)。

我國(guó)還有研究人員將健康信念模式應(yīng)用于對(duì)結(jié)核病患者的護(hù)理中［42，46］，通過(guò)對(duì)比健康教育前后患者對(duì)結(jié)核病知識(shí)的認(rèn)知和治療依從性的差異，說(shuō)明治療過(guò)程中注重護(hù)理質(zhì)量和健康信念模式的教育，對(duì)提高患者對(duì)肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)能力、配合醫(yī)護(hù)人員治療、提高患者治療質(zhì)量方面有很大幫助。此外，護(hù)理人員可以評(píng)估個(gè)體的健康信念及其影響因素，并采取有效措施，樹(shù)立和增強(qiáng)服務(wù)對(duì)象的健康信念，使其自覺(jué)采納有利于健康的行為。

藍(lán)愛(ài)春等［39］采用病例-對(duì)照研究的方法，對(duì)比采用健康信念模式護(hù)理和采用常規(guī)護(hù)理患者的治療依從性，說(shuō)明采用健康信念模式護(hù)理患者可以提高其治療依從性。其另一篇研究也說(shuō)明采用健康信念模式可以幫助患者充分認(rèn)識(shí)不規(guī)則治療的嚴(yán)重性和堅(jiān)持治療的有益性，從而幫助患者樹(shù)立堅(jiān)持治療可以治愈的信心［40］。

在一篇健康教育路徑對(duì)患者遵醫(yī)囑行為的研究中，同樣提到幫助患者建立健康信念模式，及對(duì)疾病易感性和嚴(yán)重性的認(rèn)知，對(duì)遵醫(yī)囑行為益處和障礙的認(rèn)知，可以提高其對(duì)自身疾病的關(guān)注程度，更愿意采取積極的生活方式和治療方法，從而提高治療依從性［45］。

（三）結(jié)核病預(yù)防

在結(jié)核病預(yù)防方面，Rodríguez-Reimann 等［35］將性別和文化引入傳統(tǒng)健康信念模型，構(gòu)建了一個(gè)特殊的結(jié)核病健康信念模型，并將這一模型應(yīng)用于分析美國(guó)的墨西哥移民結(jié)核病預(yù)防行為。該模型分析了不同性別、文化人群對(duì)結(jié)核病的易感性和嚴(yán)重性的感知，對(duì)采取結(jié)核病預(yù)防行為的有益性和障礙的感知，及對(duì)各種提示因素的關(guān)注程度。其研究表明，傳統(tǒng)的美國(guó)墨西哥人對(duì)易感性、嚴(yán)重性和障礙的報(bào)告多于已經(jīng)完全接納兩種文化的人群，他們對(duì)結(jié)核病預(yù)防的相關(guān)因素給予更多關(guān)注。女性比男性更關(guān)注有益性、相關(guān)因素，以及采取結(jié)核病預(yù)防行為的目的。已經(jīng)完全整合兩種文化的男性對(duì)相關(guān)因素和行為目的性的關(guān)注低于其他組。總體來(lái)說(shuō)，女性對(duì)易感性、行為的有益性的感知更高，并且對(duì)媒體等的提示因素更關(guān)注，因此在女性中對(duì)結(jié)核病健康行為的預(yù)測(cè)能力更強(qiáng)。

（四）健康教育

White等［31］于1995年從一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)預(yù)防的角度為健康教育工作者分別建立了針對(duì)目標(biāo)人群個(gè)體及組織機(jī)構(gòu)決策制定者的健康信念擴(kuò)展模型，指導(dǎo)健康教育工作者如何針對(duì)不同人群的信念（易感性、嚴(yán)重性、有益性和障礙）、感知及價(jià)值觀開(kāi)展健康教育活動(dòng)。在一級(jí)預(yù)防中個(gè)體應(yīng)該了解到其對(duì)結(jié)核病的易感性，知道患結(jié)核病會(huì)對(duì)他和（或）她的生活造成哪些負(fù)面影響，然后理解和相信這些特殊措施會(huì)降低其對(duì)結(jié)核病的暴露和感染，進(jìn)而降低可能的負(fù)面影響，他還應(yīng)該知道接受這些活動(dòng)的花費(fèi)和預(yù)期收益。在二級(jí)預(yù)防中個(gè)體應(yīng)意識(shí)到如果患有結(jié)核病而未被診斷治療，這種診斷和治療延遲會(huì)對(duì)他的生活帶來(lái)哪些不良影響，通過(guò)治療可以降低診斷和治療延遲所帶來(lái)負(fù)面影響的易感性，如果目標(biāo)人群已患結(jié)核病，則健康教育的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)為治療依從的必要性。三級(jí)預(yù)防包括前兩級(jí)預(yù)防的內(nèi)容，目標(biāo)人群應(yīng)該知道持續(xù)不間斷的治療對(duì)預(yù)防耐藥是必須的，結(jié)核病患者還應(yīng)知道治療和預(yù)防可以降低對(duì)其子女的傳染性。

為了解居住在難民所的無(wú)家可歸者對(duì)結(jié)核病知識(shí)以及對(duì)醫(yī)療護(hù)理和健康教育活動(dòng)的見(jiàn)解，為制定對(duì)這部分人群有效的關(guān)于結(jié)核病篩檢和治療方面內(nèi)容的健康教育項(xiàng)目發(fā)展規(guī)劃提供依據(jù)，1995年Kitazawa［30］對(duì)居住在舊金山難民所的無(wú)家可歸者進(jìn)行訪談式調(diào)查。調(diào)查工具為一系列提示性的開(kāi)放式問(wèn)題，包括以下5個(gè)方面：（1）結(jié)核病的基礎(chǔ)知識(shí)；（2）結(jié)核病醫(yī)療護(hù)理的知識(shí)；（3）結(jié)核病接受篩查或治療的障礙；（4）對(duì)可能促進(jìn)接受結(jié)核病篩查或治療行為的認(rèn)知；（5）結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的獲取途徑及最佳途徑。收集的人口學(xué)資料包括性別、年齡、種族、語(yǔ)種、受教育程度；同時(shí)收集的信息還包括流浪時(shí)間、是否與家人同住、是否需要撫養(yǎng)子女、既往結(jié)核病史。當(dāng)前兩部分訪談完成后，調(diào)查員會(huì)給出結(jié)核病準(zhǔn)確信息的信念描述，這是調(diào)查對(duì)象接受后三部分調(diào)查的基礎(chǔ)，例如，要使調(diào)查對(duì)象更容易接受治療，他需要知道結(jié)核病是可治療的。其結(jié)果表明：由于知識(shí)有限，無(wú)家可歸者對(duì)結(jié)核病的敏感性、有益性和嚴(yán)重性的感知不足。對(duì)障礙的感知包括長(zhǎng)時(shí)間等待、心理障礙、交通困難或流動(dòng)性等關(guān)于結(jié)核病護(hù)理的最常見(jiàn)問(wèn)題，其中等待醫(yī)療護(hù)理是最主要的困難；也有人提到距離當(dāng)?shù)胤?wù)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)而產(chǎn)生的較高的交通費(fèi)用，或自身的肢體障礙。許多調(diào)查對(duì)象無(wú)法給出關(guān)于促使其接受篩檢和治療行為的建議。

五、在結(jié)核病領(lǐng)域健康信念模式理論模型的使用情況

從應(yīng)用來(lái)看，盡管Hochbaum［29］在1952年就率先將其應(yīng)用于結(jié)核病篩檢行為的分析，進(jìn)而建立了模型的理論基礎(chǔ)，但將其應(yīng)用于結(jié)核病領(lǐng)域的研究并不多見(jiàn)。

從健康信念模式包含的變量來(lái)看，在建立了HBM模型的7組研究人員的10個(gè)研究中，有9個(gè)研究提到了有益性、有8個(gè)研究提到了嚴(yán)重性、有7個(gè)研究提到了易感性，有5個(gè)研究提到了提示因素，4個(gè)研究提到了障礙，4個(gè)研究提到了個(gè)體特征（表2）。

從表2可以看出在應(yīng)用HBM的研究中，在4個(gè)感知變量中易感性、有益性、嚴(yán)重性等3個(gè)變量應(yīng)用普遍，調(diào)查對(duì)象對(duì)這3個(gè)變量感知的結(jié)果也較明確；而障礙變量較少被提到。在研究治療依從性行為的研究中，有研究者指出理解和克服調(diào)查對(duì)象對(duì)治療依從性障礙是非常值得考慮的問(wèn)題［48］。有研究表明依從性除與健康信念有關(guān)外，還與知識(shí)、個(gè)體因素和社會(huì)因素有關(guān)，說(shuō)明患者行為除受健康信念影響，還受其他因素制約［43-44］。

表2 健康信念模式理論在各文獻(xiàn)中的模型構(gòu)成情況

HBM已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于人的健康行為研究，但也有人評(píng)論其缺乏規(guī)范的組件，也不能應(yīng)用于跨文化的研究。因此Poss［32-34］綜合HBM理論與TRA理論形成一個(gè)新的整合模型，新模型比單純的HBM理論或TRA理論更簡(jiǎn)練，預(yù)測(cè)效果更好。而 Rodríguez-Reimann等［35］同樣發(fā)現(xiàn)了 HBM 的這一缺陷，因此在模型中加入了文化因素，構(gòu)建了一個(gè)新模型，其研究結(jié)果表明新模型在研究移民問(wèn)題時(shí)比傳統(tǒng)的HBM模型效果更好。

因條件有限，一些已經(jīng)檢索到的有價(jià)值的文獻(xiàn)未能得到全文，無(wú)法納入分析，致使研究的結(jié)果不能完全反應(yīng)健康信念模式在結(jié)核病領(lǐng)域應(yīng)用的情況，這也是本研究嚴(yán)格按系統(tǒng)綜述方法操作，卻改以普通綜述報(bào)告的原因。但從已獲得的文獻(xiàn)中還是可以看出，在國(guó)際上健康信念模式已經(jīng)被應(yīng)用于患者發(fā)現(xiàn)（篩檢、診斷）、治療、預(yù)防和健康教育等方面，其中在患者篩檢方面應(yīng)用較多。在我國(guó)健康信念模式還僅被用于治療（依從性研究和患者護(hù)理）方面。

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