趙雪松 繆 飛 楊燕萍 林曉珠 徐學(xué)勤 嚴(yán)福華

間質(zhì)瘤和淋巴瘤是兩種較為常見(jiàn)的小腸腫瘤，因兩者的治療方法不同，前者需手術(shù)切除治療，而后者對(duì)于放化療較為敏感，因此術(shù)前對(duì)這兩種腫瘤進(jìn)行鑒別診斷就顯得尤為重要。以往的文獻(xiàn)對(duì)兩者的鑒別診斷主要是通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)的一系列定性指標(biāo)， CT能譜成像是一種基于雙能掃描的能量成像技術(shù)，能夠?qū)⑽镔|(zhì)進(jìn)行碘、水分離，且體外實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)碘濃度值能較準(zhǔn)確而真實(shí)地反映CT值，并且能夠展示不同物質(zhì)能譜衰減曲線圖，為臨床應(yīng)用中多參數(shù)地定量分析不同疾病的診斷和鑒別診斷提供了廣闊的應(yīng)用前景。筆者試圖通過(guò)對(duì)小腸間質(zhì)瘤和淋巴瘤患者行CT能譜掃描，分析小腸間質(zhì)瘤和淋巴瘤能譜曲線的異同及不同基物質(zhì)的含量，探討CT能譜成像在小腸間質(zhì)瘤和淋巴瘤定量鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析2010年8月～2011年9月，行小腸CT GSI掃描檢查且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且臨床資料完整的小腸間質(zhì)瘤患者15例，其中其中男6例，女7例，年齡19～78歲，平均56歲。首發(fā)癥狀均為黑便、大便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性等消化道出血癥狀，其中一例伴有發(fā)熱。小腸淋巴瘤的患者13例，其中男8例，女5例，年齡35～76歲，平均55歲。首發(fā)癥狀為腹痛4例，腹瀉2例，發(fā)熱3例，惡心嘔吐2例。

2.小腸CT掃描及后處理方法

所有患者掃描前45～50min分次飲等滲甘露醇溶液1000～1500ml，使遠(yuǎn)端小腸充盈擴(kuò)張，CT掃描前10min注射山莨菪堿（654-2）10mg ，再飲水500ml，可使小腸處于低張狀態(tài)，保證近段小腸充盈擴(kuò)張并減少小腸的蠕動(dòng)。使用能譜CT（Discovery CT750 HD）全腹掃描，若平掃發(fā)現(xiàn)異常增厚腸段，就采用GSI進(jìn)行雙期增強(qiáng)掃描，層厚層距5mm，采用單源瞬時(shí)kVp切換技術(shù)（80～140kVp, 0.5ms ), 機(jī)架轉(zhuǎn)速：0.6 s，螺距：0.983）。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注射非離子型對(duì)比劑，總量90～100ml，速率3～4 ml/s，對(duì)比劑注射12s后采用自動(dòng)激發(fā)裝置（感興趣區(qū)位于腹主動(dòng)脈，閾值為100HU）進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，延遲30s后進(jìn)行門靜脈期掃描。所有雙期增強(qiáng)圖像重建為層厚0.625mm，并傳至AW4.4后處理工作站上。對(duì)病變腸段和正常腸段在GSI viewer上進(jìn)行分析和處理，將圓形或類圓形的ROI盡可能放在腫瘤的實(shí)性部分，盡量避開(kāi)囊變壞死及鈣化區(qū)域，同時(shí)測(cè)量同一層面的腹主動(dòng)脈的CT值。保存相應(yīng)ROI的數(shù)據(jù)文件，該數(shù)據(jù)文件包含40～140keV（以10 keV為間隔）各能量水平CT值（HU），各配對(duì)基物質(zhì)濃度值（g/L）(本次研究采用基物質(zhì)對(duì)為碘-水)。其中：①間質(zhì)瘤、淋巴瘤及主動(dòng)脈分別在動(dòng)脈期碘濃度（aterial phase-iodine concentration,ap-IC）和門脈期碘濃度（portal phase- iodine concentration,pp-IC），并將其進(jìn)行均一為nIC =ap-ICgist/ICaorta, ap-IClp/ICaorta, pp-ICgist/ICaorta，pp-IClp/ICaort (ap-ICgist、ap-IClp ap-ICaorta、pp-ICgist 、pp-IClp、pp-ICaorta分別指間質(zhì)瘤動(dòng)脈期、淋巴瘤動(dòng)脈期、主動(dòng)脈動(dòng)脈期、間質(zhì)瘤門脈期、淋巴瘤門脈期以及主動(dòng)脈門脈期的碘基值)。②間質(zhì)瘤、淋巴瘤及主動(dòng)脈分別在動(dòng)脈期水濃度（aterial phase-warter concentration,ap-Wc）和門脈期水濃度（portal phase-warte concentration,pp-Wc），并將其進(jìn)行均一為nWc =ap-Wcgist/Wcaorta,ap-Wclp/Wcaorta, pp-Wcgist/Wcaorta，pp-Wclp/Wcaorta (ap-Wcgist、ap-Wclp ap-Wcaorta、pp-Wcgist 、pp-Wclp、pp-Wcaorta分別指間質(zhì)瘤動(dòng)脈期、淋巴瘤動(dòng)脈期、主動(dòng)脈動(dòng)脈期、間質(zhì)瘤門脈期、淋巴瘤門脈期以及主動(dòng)脈門脈期的水基值)。③重建出間質(zhì)瘤和淋巴瘤40～140keV這11個(gè)單能量圖像上的CT值。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0對(duì)間質(zhì)瘤和淋巴瘤動(dòng)脈期和門脈期的碘濃度值、水濃度值以及各個(gè)單能量keV下的CT值進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

間質(zhì)瘤和淋巴瘤在動(dòng)脈期和門脈期的碘濃度值之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，動(dòng)脈期和門脈期的水濃度值含量之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義動(dòng)脈期的40～100keV以及門脈期的40～60keV單能量圖像上的CT值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1～3）。碘基圖像能明顯區(qū)分間質(zhì)瘤和淋巴瘤，且兩者的能譜衰減曲線有明顯的差異（圖1～3）。

表1間質(zhì)瘤和淋巴瘤在雙期比較的nIc值（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）及P值

表2 間質(zhì)瘤和淋巴瘤在雙期比較的nWc值（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）及P值

表3 間質(zhì)瘤和淋巴瘤在40～140keV下雙期比較的CT值（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）及P值

圖2 末端回腸淋巴瘤，男64歲。 A、D.為動(dòng)脈期和門脈期的68keV單能量圖像；B、E.為動(dòng)脈期和門脈期的碘基圖像，腫瘤呈等或稍高高濃度改變； C、F.為動(dòng)脈期和門脈期的水基圖像，腫瘤呈等或低濃度改變。

圖3 間質(zhì)瘤、淋巴瘤動(dòng)脈期和門脈期的能譜曲線圖。A.間質(zhì)瘤動(dòng)脈期在40～100keV的單能量CT值所對(duì)應(yīng)的點(diǎn)均在淋巴瘤的上方，曲線在120keV處重合，在130～140keV處呈分離趨勢(shì)；B.間質(zhì)瘤門脈期在40～60keV的單能量CT值所對(duì)應(yīng)的點(diǎn)均在淋巴瘤的上方，曲線在90～140keV處呈重合趨勢(shì)。

討 論

1.一般特征

在小腸中，胃腸道間質(zhì)瘤最多見(jiàn)于空腸[1]。本組15例患者中，發(fā)生于空腸6例，發(fā)生于回腸者8例，發(fā)生于十二指腸者1例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。間質(zhì)瘤通常表現(xiàn)為腔外生長(zhǎng)或向腔內(nèi)生長(zhǎng)腫塊：腫瘤多呈圓形或類圓形，低度風(fēng)險(xiǎn)者，腫塊直徑多小于5cm，密度均勻，邊緣銳利，其內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，增強(qiáng)掃描腫塊明顯均勻強(qiáng)化。高度風(fēng)險(xiǎn)者，腫瘤多大于6cm，邊界欠清晰，中央極易出現(xiàn)壞死、囊變，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移多為低密度灶[2]。本組15例均表現(xiàn)為腔外生長(zhǎng)腫塊，低度風(fēng)險(xiǎn)者有7例，直徑均小于5cm，最小直徑約為2cm，1例出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化。高風(fēng)險(xiǎn)者8例，有1例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。

胃腸道淋巴瘤是一種比較少見(jiàn)的疾病，最常見(jiàn)的是發(fā)生于末端回腸B細(xì)胞淋巴瘤，因其含有豐富的淋巴組織[3]。小腸淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)顯示廣泛的形態(tài)學(xué)變化，例如息肉狀、彌漫性浸潤(rùn)、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、環(huán)狀襞的增厚以及廣泛淋巴結(jié)腫大[4]。動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是小腸淋巴瘤的特征性表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描輕到中度均勻強(qiáng)化。本組13例中，9例表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，未見(jiàn)梗阻征象，腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)多發(fā)腫大并融合成團(tuán)，包繞腸系膜分支血管及脂肪。由于本研究主要是針對(duì)CT能譜成像的定量研究，因此未對(duì)常規(guī)影像形態(tài)特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.CT能譜特征參數(shù)

CT能譜成像技術(shù)的應(yīng)用，在腫瘤的早期診斷和鑒別診斷已有初步應(yīng)用[5]，當(dāng)常規(guī)的影像學(xué)表現(xiàn)定性分析無(wú)法確定是何種腫瘤時(shí)，CT能譜成像能通過(guò)綜合混合能量、單能量圖像、碘基圖、水基圖和鈣基圖等物質(zhì)分離圖像，從而定量地了解人體的組織病理學(xué)信息[6]，使CT由宏觀研究轉(zhuǎn)變到微觀研究，進(jìn)一步拓寬了CT在臨床和科學(xué)研究的應(yīng)用平臺(tái)[7]。

2.1碘基值和水基值的應(yīng)用：雖然間質(zhì)瘤和淋巴瘤依靠其典型影像學(xué)表現(xiàn)可以鑒別兩者，但當(dāng)缺乏典型影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，尤其是當(dāng)高度風(fēng)險(xiǎn)的間質(zhì)瘤中央出現(xiàn)囊變壞死出現(xiàn)氣液平面時(shí)，表現(xiàn)類似增厚的腸壁，此時(shí)難以靠定性分析方法來(lái)明確區(qū)別兩者，根據(jù)能譜成像的物質(zhì)分離原理可以幫助我們定量地區(qū)分兩者。間質(zhì)瘤和淋巴瘤在動(dòng)脈期和門脈期碘濃度值的比較均有顯著性差異，為間質(zhì)瘤的碘濃度值高于淋巴瘤，這與這兩種腫瘤的組織病理相關(guān)。間質(zhì)瘤是一種實(shí)體腫瘤，絕大多數(shù)呈梭形細(xì)胞型，細(xì)胞通常呈車輪狀緊密排列，腫瘤血竇豐富，無(wú)動(dòng)靜脈瘺形成[8]，而淋巴瘤細(xì)胞間排列致密，血竇不豐富。從而不論是動(dòng)脈期還是門脈期，間質(zhì)瘤的碘基值均明顯高于淋巴瘤。間質(zhì)瘤和淋巴瘤在動(dòng)脈期和門脈期水濃度值的比較差異均無(wú)顯著性差異。這表明實(shí)體腫瘤的水腫、滲出不及炎性病變顯著。

2.2不同單能量keV的CT值的應(yīng)用：本研究中，間質(zhì)瘤在動(dòng)脈期40～100keV的單能量CT值高于淋巴瘤；間質(zhì)瘤在門脈期40～90keV單能量的CT值高于淋巴瘤，提示曲線在低的keV下可以鑒別兩者，但在高keV下鑒別兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這是由于高keV時(shí)，X線的穿透能力增加，被組織吸收的減少，因此各組織之間的差異變得不顯著。

3.不足與展望

小腸腫瘤的確切病因目前尚不清楚，臨床表現(xiàn)很不典型，小腸良性腫瘤由于可引起出血、套疊等并發(fā)癥，大多數(shù)均需外科手術(shù)切除；小腸惡性腫瘤早期手術(shù)治療治愈率高，但由于早期診斷較難，切除率僅約為40%[8]；除淋巴瘤外，放射治療和化學(xué)療法等效果均較差。因此，小腸腫瘤的早期診斷是提高小腸腫瘤診治水平、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本研究對(duì)小腸間質(zhì)瘤和淋巴瘤進(jìn)行定量分析，從而為以往的定性診斷提供了一種新的方法，但未對(duì)腫瘤的分級(jí)進(jìn)行研究，因此在以后的研究中，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并對(duì)腫瘤的分級(jí)以及發(fā)生在小腸的其他腫瘤進(jìn)行研究。