賴興建，張 波，姜玉新，戴 晴，趙瑞娜

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京100730

美國甲狀腺學(xué)會(huì) (American Thyroid Association，ATA)指南指出，所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常的患者，都應(yīng)接受甲狀腺超聲檢查［1］。但超聲也有不足之處，比如無法區(qū)分部分結(jié)節(jié)的良惡性，僅能發(fā)現(xiàn)大約一半的中央組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等［2］。近年來，18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像/計(jì)算機(jī)斷層成像 (18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography/computerized tomography，F(xiàn)DG PET/CT)的應(yīng)用越來越廣泛，包括體檢篩查腫瘤、術(shù)前轉(zhuǎn)移狀況評(píng)估及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。本研究比較了超聲和FDG PET/CT對(duì)疑似甲狀腺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者的診斷價(jià)值，分析了漏診和誤診原因。

對(duì)象和方法

對(duì)象2011年12月至2012年12月在北京協(xié)和醫(yī)院就診并獲得甲狀腺和/或頸部淋巴結(jié)病理結(jié)果、術(shù)前超聲和FDG PET/CT資料完整的患者28例，其中，男11例，女17例，平均年齡 (49.9±12.8)歲(12～77歲)。所有患者均接受了甲狀腺全部或部分切除術(shù)，病理結(jié)果證實(shí)良性甲狀腺病變11例，惡性甲狀腺病變17例 (乳頭狀癌15例，濾泡癌1例，髓樣癌1例)。17例接受了頸部淋巴結(jié)清除術(shù)，病理結(jié)果證實(shí)7例無頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，10例頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

頸部超聲患者術(shù)前均由超聲醫(yī)生對(duì)甲狀腺進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，獲得二維及彩色多普勒?qǐng)D像。采用的超聲診斷儀包括GE Logic 9和Philips IU 22等，探頭頻率為8～15 MHz。兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生根據(jù)術(shù)前超聲圖像回顧性評(píng)估結(jié)節(jié)的各種超聲特征，確定結(jié)節(jié)的良惡性可能性。提示惡性結(jié)節(jié)的征象包括形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、縱橫比大于1、低回聲、沙礫體樣鈣化、被膜連續(xù)性中斷、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富雜亂等。提示良性結(jié)節(jié)的征象包括海綿征、結(jié)節(jié)周邊完整規(guī)則暈、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴彗星尾征等。如果認(rèn)為結(jié)節(jié)的惡性可能性大，那么還將評(píng)估雙側(cè)頸部淋巴結(jié)Ⅰ～Ⅵ區(qū)每個(gè)區(qū)內(nèi)是否有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的征象包括形態(tài)偏圓、淋巴結(jié)門消失或部分消失、見囊性壞死或點(diǎn)狀鈣化、血流信號(hào)不規(guī)則等。提示良性淋巴結(jié)的征象包括呈卵圓形、淋巴結(jié)門存在等。

PET/CT患者常規(guī)禁食6h以上，血糖值控制在小于7.8 mmol/L。靜脈注射18F-FDG后，患者閉目靜坐休息，盡量避免各種外界刺激。約50 min后患者排尿，然后平臥固定于檢查床上行軀干和頭頸部顯像。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺或頸部淋巴結(jié)病變行半定量分析，由同一操作者勾畫感興趣區(qū)，由計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)算出最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值 (highest standardized uptake value，SUVmax)。兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)SUVmax及圖像特點(diǎn)確定病變的良惡性可能性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)算超聲和FDG PET/CT檢出甲狀腺惡性病變和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值 (negative predictive value，NPV)、陽性預(yù)測(cè)值 (positive predictive value，PPV)和準(zhǔn)確性，超聲和FDG PET/CT的敏感性和特異性比較采用Mc-Nemar檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值超聲的敏感性、特異性、PPV、NPV和準(zhǔn)確性均高于FDG PET/CT，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均＞0.05)(表1)。超聲漏診2例，病理結(jié)果均為微小乳頭狀癌 (直徑0.3 cm和0.5 cm)。超聲誤診4例，病理結(jié)果為2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生 (超聲均見豐富雜亂血流信號(hào))和2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化 (最大徑為0.8 cm和0.4 cm，內(nèi)均可見鈣化)。FDG PET/CT漏診4例，病理結(jié)果均為微小乳頭狀癌 (直徑分別為0.3、0.3、0.4和0.5 cm)。FDG PET/CT誤診5例，病理結(jié)果為3例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生 (SUVmax為1.7、2.4和9.1)，2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化 (SUVmax為1.4和3.6)。超聲漏診的2例FDG PET/CT均漏診(表2、3)。所有超聲診斷錯(cuò)誤的甲狀腺病變，F(xiàn)DG PET/CT均診斷錯(cuò)誤，因此聯(lián)合超聲和FDG PET/CT不會(huì)提高診斷效能。

對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷價(jià)值手術(shù)共探查了55個(gè)淋巴結(jié)區(qū)，其中25個(gè)區(qū)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，30個(gè)區(qū)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。超聲和PET/CT檢出頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性、特異性、PPV、NPV和準(zhǔn)確性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均＞0.05)(表4)。超聲假陽性僅出現(xiàn)于1個(gè)區(qū) (Ⅲ區(qū))。該病例中，超聲懷疑Ⅲ、Ⅳ及Ⅵ區(qū)均有轉(zhuǎn)移，但手術(shù)證實(shí)Ⅳ及Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移，Ⅲ區(qū)無轉(zhuǎn)移。超聲假陰性出現(xiàn)于8個(gè)區(qū) (主要為Ⅱ區(qū)和Ⅵ區(qū)，各3個(gè))。PET假陽性僅出現(xiàn)于1個(gè)區(qū) (Ⅱ區(qū)，SUVmax為4.8)，但假陰性卻出現(xiàn)于10個(gè)區(qū) (主要為Ⅵ區(qū)，為6個(gè)，均未發(fā)現(xiàn)攝取增加)(表5、6)。超聲診斷錯(cuò)誤的9個(gè)淋巴結(jié)區(qū)中，PET/CT正確診斷3個(gè)區(qū) (Ⅱ、Ⅲ及Ⅴ區(qū)各1個(gè))，因此聯(lián)合超聲和PET/CT可能會(huì)提高診斷效能。

表1 US和PET/CT檢出甲狀腺癌的診斷結(jié)果Table 1 Diagnostic results of US and FDG PET/CT for thyroid carcinoma

表2 手術(shù)證實(shí)的良性甲狀腺病變Table 2 Detail results of US and FDG PET/CT for benign thyroid lesion

表3 手術(shù)證實(shí)的惡性甲狀腺病變Table 3 Results of US and FDG PET/CT for thyroid caicinoma

表4 US和PET/CT檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性、特異性、PPV、NPV和準(zhǔn)確性Table 4 Results of US and FDG PET/CT for cervical lymph node metastasis

表5 手術(shù)證實(shí)的頸部正常淋巴結(jié)區(qū)Table 5 Detail results of US and FDG PET/CT for cervical lymph node level without metastasis

表6 手術(shù)證實(shí)的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)Table 6 Results of US and FDG PET/CT for cervical lymph node level with metastasis

討 論

超聲依靠各種征象鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。提示惡性的超聲征象包括形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清晰甚至毛刺、縱橫比大于1、低回聲甚至極低回聲、各種鈣化尤其是沙礫體樣鈣化、被膜連續(xù)性中斷、血流豐富紊亂等［3］。大型多中心回顧性研究表明，聯(lián)合使用這些征象診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性可達(dá)83.3%，特異性可達(dá)74.0%，準(zhǔn)確性達(dá)78.0%［3］，與本研究相近。

盡管如此，有些良性結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)出上述惡性征象，比如本研究中超聲誤診的2例較小的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并纖維化。這些結(jié)節(jié)在超聲上通常表現(xiàn)為低回聲［4］、邊緣不清，伴粗大或不規(guī)則鈣化［5］。此外，本研究中超聲還誤診了2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并腺瘤樣增生?？赡艿脑蚴窍倭鰳釉錾鷥?nèi)血流豐富，而腺瘤樣增生在整個(gè)結(jié)節(jié)中可能只占某一部分，因此與惡性病變中局限豐富的血流不易區(qū)分［6］。本研究中超聲還漏診了2例最大徑不超過0.5 cm的乳頭狀癌，這可能與小病變的惡性征象不明顯、慢性炎癥背景下不容易發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

與超聲不同，F(xiàn)DG-PET/CT通過同時(shí)提供解剖學(xué)和功能學(xué)信息進(jìn)行癌癥的術(shù)前和術(shù)后評(píng)估。包括乳頭狀癌和濾泡癌的分化型甲狀腺癌 (differentiated thyroid carcinoma，DTC)細(xì)胞在去分化過程中失去碘濃集能力，而葡萄糖代謝被激活，因而FDG的攝取增加［7］。ATA指南指出，F(xiàn)DG-PET/CT主要用于因DTC行甲狀腺全切術(shù)后、血清球蛋白升高和碘全身掃描陰性的患者［1］。盡管如此，已有多個(gè)研究評(píng)估了術(shù)前聯(lián)合使用超聲和FDG-PET/CT對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，部分認(rèn)為FDG-PET/CT可提供額外的益處［8］，部分則認(rèn)為無額外益處［9］，本研究結(jié)果與后者相同，表明術(shù)前患者是否聯(lián)合使用FDG-PET/CT值得進(jìn)一步研究。

除了甲狀腺癌之外，甲狀腺腺瘤和甲狀腺炎等良性疾病也可造成FDG顯像陽性［8］。另外，F(xiàn)DG-PET/CT技術(shù)上的分辨率限制為4～5 mm，因此病灶太小也可以導(dǎo)致FDG顯像假陰性。

Leboulleux等［2］認(rèn)為，提示頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最特異超聲征象包括短軸 ＞5 mm(96%)、囊性變(100%)、微鈣化 (100%)以及外周血流穿入 (82%)，但敏感性除了外周血流穿入 (86%)尚可之外，其他均低于60%。但Kuna等［10］指出，淋巴節(jié)門消失的敏感性很高 (100%)，特異性卻只有29%。此外，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)更多出現(xiàn)于Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ區(qū)，Ⅱ區(qū)較少見［2，10］。從上述征象來看，超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要是特異性高，敏感性低，本研究結(jié)果也證實(shí)了此結(jié)論。本研究中出現(xiàn)假陰性的淋巴結(jié)區(qū)主要為Ⅵ和Ⅱ區(qū)，Ⅵ區(qū)漏診可能的原因是受甲狀腺組阻擋而顯示不滿意，Ⅱ區(qū)漏診可能是因?yàn)槲恢锰叨赐暾麙卟椤?/p>

由于口腔常有微小損傷和活躍度炎癥活動(dòng)，Ⅱ區(qū)?？煞磻?yīng)性增大的淋巴結(jié)，導(dǎo)致FDG-PET/CT假陽性［6］。FDG-PET/CT假陰性的原因除了上述的分辨率太低之外，還可能是因?yàn)镈TC的進(jìn)展較慢，葡萄糖代謝水平相對(duì)較低，以及淋巴結(jié)中出現(xiàn)壞死［11］。

與超聲相比，F(xiàn)DG-PET/CT的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是可以提供全身的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息，比如縱隔淋巴結(jié)，當(dāng)然也包括頸部Ⅱ和Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)，而這兩個(gè)區(qū)常常在超聲檢查中掃查不完整。因此，對(duì)于甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估，聯(lián)合超聲和FDG-PET/CT在某些病例中可以獲得額外的益處。

為了盡可能保證超聲或PET/CT發(fā)現(xiàn)的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與病理所見的淋巴結(jié)一致，本研究仔細(xì)回顧了每份報(bào)告，確保三者描述的淋巴結(jié)位于同一區(qū)域。

綜上，超聲診斷甲狀腺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的準(zhǔn)確性優(yōu)于FDG-PET/CT，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于懷疑頸部常見轉(zhuǎn)移區(qū)域 (Ⅲ、Ⅳ和Ⅳ區(qū))之外出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的病例，可考慮聯(lián)合應(yīng)用超聲和FDG-PET/CT。

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