陳潔芳，何旭東，張力三，胡興越

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 杭州 310016;2.浙江麗水市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 麗水 32300)

隨著卒中單元模式的建立，卒中患者的營(yíng)養(yǎng)管理逐步受到重視。其中重癥卒中患者因營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率極高更受關(guān)注，但目前臨床主要采用的常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，往往不能很好地改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。2007年我國(guó)頒布的《中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)》，推薦使用“腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持”方式［1］，但相關(guān)臨床研究甚少。作者主要探討腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 2010年1月-2011年6月就診于我院神經(jīng)科的重癥卒中患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)包括:①符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;②Glasgow 昏迷評(píng)分≤12 分，或梗塞面積直徑≥5 cm，或NIHSS≥15 分;③吞咽困難評(píng)估為重度吞咽困難［3］;④胃液顏色不提示出血或胃液OB 在1 +以下。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:①病情較輕，不符合入組標(biāo)準(zhǔn)者;②有消化道出血等需要禁食者;③對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑過(guò)敏者;④存在心、肝、腎等需要特殊營(yíng)養(yǎng)者;⑤醫(yī)師判斷為不適合進(jìn)行臨床研究的患者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)討論同意，受試者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 分組及營(yíng)養(yǎng)支持方法 共入組49 例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為序貫營(yíng)養(yǎng)組和常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組。序貫營(yíng)養(yǎng)組24 例，其中男13 例，女11 例，年齡52～90歲，平均(78±6.2)歲。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組25 例，其中男15 例，女10 例，年齡56～88歲，平均(79±6.1)歲。所有入組患者于入院24 h 內(nèi)留置鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。序貫營(yíng)養(yǎng)組患者，先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持)，7 d 后逐步過(guò)渡到含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組患者，直接采用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑采用商品化的制劑，即短肽型制劑為百普力，整蛋白型制劑為能全力等。按20～25 kcal·kg-1·d-1標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算用量，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督調(diào)節(jié)，患者床頭抬高30°，經(jīng)鼻胃管采用喂養(yǎng)泵方式，持續(xù)泵入，開(kāi)始滴速為20～30 ml·h-1，若無(wú)明顯反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，2 d 后，則按60～80 ml·h-1的滴速持續(xù)泵入。第1天用量為500 ml，以后每天增加500 ml，直至全量。若胃內(nèi)殘留＞300 ml 停止灌入，胃內(nèi)殘留＞100 ml減少灌入。

1.3 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容和方法

1.3.1 物理測(cè)量 于入院第1、7、14 及21天測(cè)量，包括三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍。三頭肌皮褶厚度反映身體的脂肪狀態(tài)，測(cè)量方法為取非癱瘓側(cè)上肢肩峰到尺骨鷹嘴中點(diǎn)前側(cè)上方約2 cm 處，皮膚連同皮下脂肪捏起，使脂肪與肌肉分開(kāi)，用皮褶厚度計(jì)測(cè)量其厚度，共測(cè)3次，取平均值。上臂圍測(cè)量方法:把非癱瘓側(cè)上肢平放，用軟皮尺測(cè)上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)，共測(cè)3次，取平均值。上臂肌圍反映身體的蛋白質(zhì)狀態(tài)，通過(guò)上述兩個(gè)指標(biāo)計(jì)算，即上臂肌圍=上臂圍-0.314×三頭肌皮褶厚度。所有測(cè)量由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的同一位醫(yī)師負(fù)責(zé)完成，以確保指標(biāo)的一致性。測(cè)量者不知曉患者的分組情況。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于入院第1、7、14 及21天檢測(cè)，包括血紅蛋白、血清白蛋白等。計(jì)算出每次檢查結(jié)果與基線值的差值，取最大差值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.3.3 并發(fā)癥 包括感染、胃腸道出血的發(fā)生率。感染性并發(fā)癥的判斷采用美國(guó)胸科醫(yī)師及重癥醫(yī)療學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，即在人體內(nèi)原本無(wú)菌組織中出現(xiàn)了病原體并經(jīng)病原體培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)，且有與感染相應(yīng)的臨床癥狀、體征、影像學(xué)或血液學(xué)方面的證據(jù)［4］。消化道出血判斷標(biāo)準(zhǔn)為嘔血、嘔吐咖啡樣物、黑便和潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，且排除服用鐵劑及動(dòng)物血等所致者。

1.4 患者的基線資料及其他治療 兩組患者的基線資料，如性別、年齡、卒中的嚴(yán)重程度(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表，NIHSS 評(píng)分)、從卒中發(fā)病至入院時(shí)間等，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者接受的除營(yíng)養(yǎng)支持以外的基本治療原則和內(nèi)容相同，主要根據(jù)2010 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南［5］及2010 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)自發(fā)性腦出血治療指南［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，行非配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程 序貫營(yíng)養(yǎng)組患者先給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(百普力)，在1 周之內(nèi)增加到全量，然后逐漸過(guò)度到整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑。轉(zhuǎn)換過(guò)程中有6例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)過(guò)減慢速度等措施后腹瀉消失。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組直接給整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑，有3 例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)處理后消失。兩組患者攝入的能量(圖1)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如蛋白質(zhì)、葡萄糖、脂肪、維生素、微量元素等基本相等，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

圖1 兩組患者能量攝入情況Fig.1 The intakes of energy in patients

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 住院期間兩組患者血紅蛋白和血清白蛋白均有下降。但與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組支持患者相比，序貫營(yíng)養(yǎng)組血紅蛋白及白蛋白下降程度均較輕(0.653 vs 2.218，2.866 vs 5.904)，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。體重、體重指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍兩組之間則無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ﹥0.05)。見(jiàn)表1。

表1 腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響Table 1 Impact of sequential nutrition support on nutrition statues in severe stroke patients

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 序貫營(yíng)養(yǎng)支持組有12 位患者經(jīng)內(nèi)科保守治療病情逐漸穩(wěn)定，在2～4 周內(nèi)出院或轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院，7 位患者因病情進(jìn)展(如梗塞部位水腫、腦疝形成等)死亡或放棄治療自動(dòng)出院，另有5 位患者由于各種并發(fā)癥，住院時(shí)間超過(guò)4 周;常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組有13 位患者經(jīng)內(nèi)科保守治療病情逐漸穩(wěn)定，在2～4 周內(nèi)出院或轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院，7 位患者因病情進(jìn)展(如梗塞部位水腫、腦疝形成等)死亡或放棄治療自動(dòng)出院，另有5 位患者由于各種并發(fā)癥，住院時(shí)間超過(guò)4 周;序貫營(yíng)養(yǎng)組的感染率為62.5%(15/24)，而常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組的感染率為92.0% (23/25)，序貫營(yíng)養(yǎng)組較常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組的感染率有下降，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。胃腸道出血方面，序貫營(yíng)養(yǎng)組胃腸道出血率為33.4%(8/24)，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組為60%(15/25)，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ﹥0.05)，但亦有下降趨勢(shì)。

3 討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重影響公眾健康的世界性問(wèn)題。我國(guó)居民第三次死因調(diào)查顯示，腦血管病已躍居死因的第一位［7］。有研究表明，卒中后腦損害的恢復(fù)需在人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，其中機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響卒中的轉(zhuǎn)歸［8］。且營(yíng)養(yǎng)不良是影響卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。但卒中患者多為老年人，病前可能就已存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，一項(xiàng)研究顯示，在護(hù)理之家的老年人中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為39%，社區(qū)為6%［10］。卒中后由于出現(xiàn)吞咽障礙及應(yīng)急性胃腸道功能障礙，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取、消化和吸收，加之急性應(yīng)激下分解代謝增加，合成代謝減少，使?fàn)I養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化［10］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)9%～35%［12-14］。我國(guó)的調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)科住院患者(卒中患者約占2/3)的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為4.2%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更是高達(dá)21.2%［15］。尤其是重癥卒中患者因意識(shí)障礙或咽喉肌麻痹造成吞咽障礙，更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。有研究認(rèn)為，合理的營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善卒中患者的預(yù)后。目前推薦胃腸功能可耐受時(shí)應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因其不僅可獲得與腸外營(yíng)養(yǎng)相同的效果，且更符合生理狀態(tài)，減少感染等并發(fā)癥，在費(fèi)用方面也有優(yōu)勢(shì)［16］。但重癥卒中患者常因并發(fā)應(yīng)激性胃腸粘膜屏障受損，致使胃腸道消化吸收功能障礙，常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式不能使患者的腸道功能盡快得到恢復(fù)，影響營(yíng)養(yǎng)吸收，從而無(wú)法改善營(yíng)養(yǎng)狀況。因此推薦“腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)”支持方式，即先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(當(dāng)EN 耐受困難時(shí)，可加上部分PN)，再逐步過(guò)渡到整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑［1］。

本研究結(jié)果表明，雖然序貫營(yíng)養(yǎng)組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組入院后均及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但2周后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況仍均有不同程度惡化。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白、血紅蛋白下降更明顯。這提示腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持較常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更有利于患者胃腸道功能的恢復(fù)，從而增加機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，減緩或阻止重癥卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化。體重、體重指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍這些物理測(cè)量指標(biāo)兩組之間無(wú)明顯差異，可能與本研究觀察時(shí)間較短，而這些指標(biāo)只有在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化較大時(shí)才出現(xiàn)有關(guān)。延長(zhǎng)觀察時(shí)間可能會(huì)出現(xiàn)明顯差異。從并發(fā)癥發(fā)生率來(lái)看，本研究結(jié)果顯示，序貫營(yíng)養(yǎng)組的發(fā)生率低于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組，主要是感染性并發(fā)癥率顯著降低，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式能提高患者的免疫力，從而減少感染的發(fā)生及加重病情的機(jī)率。另外，研究數(shù)據(jù)顯示序貫營(yíng)養(yǎng)組的胃腸道出血機(jī)率亦小于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可看出腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持能夠使機(jī)體胃腸道功能得到恢復(fù)，減少胃腸道出血的發(fā)生，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于控制患者病情進(jìn)展。此外從本研究結(jié)果看并發(fā)癥可使住院時(shí)間延長(zhǎng)，序貫營(yíng)養(yǎng)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)組，這提示合理營(yíng)養(yǎng)可縮短住院時(shí)間。

總之，腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持可能是重癥卒中病人理想的營(yíng)養(yǎng)支持方案。但由于本實(shí)驗(yàn)樣本量偏小，在有些指標(biāo)兩者之間的差別不明顯，選擇常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持還有待于更進(jìn)一步的研究。

［1］EXPERT GROUP OF CHINESE NUTRITIONAL MANAGEMENT OF STROKE PATIENTS(中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)組).Consensus for nutrition management of stroke patients ［J］.Chinese Journal of Internal Medicine(中華內(nèi)科雜志)，2007，46 (5):428-429.(in Chinese)

［2］THE FOURTH NATIONAL SYMPOSIUM ON CEREBROVASCULAR DISEASE(全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議).Stroke patients clinical neurological deficit standard for evaluation (1995)［J］.Chinese Journal of Neurology(中華神經(jīng)科雜志)，1996，29 (6):381-383.(in Chinese)

［3］WANG Yongjun(王擁軍).The Rating Scale for Neurology(神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表)［M］.Beijing:China Friendship Publishing Corporation，2005:217.(in Chinese)

［4］AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS/SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE CONSENSUS CONFERECE.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis［J］.Crit Care Med，1992，20(6):864-873.

［5］WRITING GROUP OF CHINESE GUIDELINES FOR DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE ISCHEMIC STROKE(中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南 撰 寫組).Guidelines for diagnosis and management of acute ischemic stroke 2010 ［J］.Chinese Journal of Neurology (中華神經(jīng)科雜志)，2010，43 (2):146-152.(in Chinese)

［6］MORGENSTERN LB，HEMPHILL JC 3RD，ANDERSON C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association ［J］.Stroke，2010，41:2108-2129.

［7］WRITING GROUP OF CHINESE GUIDELINES FOR PRIMARY PREVENTION OF STROKE (中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病組“卒中一級(jí)預(yù)防指南”撰寫組).Chinese Guidelines for Primary Prevention of Stroke 2010［J］.Chinese Journal of Neurology(中華神經(jīng)科雜志)，2011，44(4):282-288.(in Chinese)

［8］CHAI J，CHU F C，CHOW T W，et al.Prevalence of malnutrition and its risk factors in stroke patients residing in an infirmary ［J］.Singapore Med J，2008，49(4):290-296.

［9］FOOD TRIAL COLLABORATION.Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:observational data from the FOOD trial［J］.Stroke，2003，34:1450-1456.

［10］VALENTINI L，SCHINDLER K，SCHLAFFER R，et al.The firsrt nutrition day in nursing homes:participation may improve malnutrition awareness［J］.Clin Nutr，2009，28(2):109-116.

［11］YANG Rong，ZHOU Muke，CHEN Dezhi，et al(楊蓉，周 沐 科，陳 德 智，等).Advances in nutritional risk screening after stroke ［J］.Parenteral ＆ Enteral Nutrition(腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))，2008，15(1):56-58.(in Chinese)

［12］HA L，IVERSEN P O，HAUGE T.NutritionUTRIRON for elderly acute stroke patients［J］.Tidsskr N or Laegeforen，2008，128(17):1946-1950.

［13］CORRIGAN M L，ESCURO A A，CELESTIN J，et al.Nutrition in the stroke patient［J］.Nutr Clin Pract，2011，26(3):242-252.

［14］MARTINEAU J，BAUER J D，ISEMRING E A，et al.Malnutrition determined by the patientgenerated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients ［J］.Clin Nutr，2005，24 (6):1073-1077.

［15］CUI Liying，CHEN Haibo，SU yingying，et al (崔麗英，陳海波，宿英英，等).Prevalence of nutritional risk，undernutrition，overweight/obesity，and application of nutritional support in Department of Neurology in metropolitan hospitals in Beijing ［J］.Chinese Journal of Clinical Nutrition(中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志)，2009，17(2):67-70.(in Chinese)

［16］GRAMLICH L，KICHIAN K，PINILLA J，et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature［J］.Nutrition，2004，20(10):843-848.