熊燕，周翔平，肖建明，王宗勇，彭濤，陳志凡

膽管結(jié)石是腹部外科常見病、多發(fā)病，有無膽管結(jié)石直接關(guān)系到治療方式的選擇。B 超、CT 等對未引起膽總管擴張的肝外膽管小結(jié)石敏感性、準確性較低。磁共振胰膽管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是診斷膽總管結(jié)石的重要方法，不同序列的MRCP 對結(jié)石診斷能力不同且單一MRCP 圖像對膽管小結(jié)石（最大長徑＜10mm，包含泥沙樣結(jié)石）的診斷有一定局限性［1-5］，結(jié)合MR 其它序列有助于小結(jié)石的診斷。本研究通過比較MRCP HASTE 和SPACE 序 列、結(jié) 合True FISP 及 薄 層T2WI-FS對膽總管小結(jié)石的檢出率，旨在優(yōu)選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）前最佳的MRI檢查序列或序列組合。

材料與方法

1.病例資料

搜集2010年2月-2012年11月因肝膽胰疾病行MRCP 檢查并經(jīng)手術(shù)臨床證實的膽總管小結(jié)石患者57例，其中男34例，女23例，年齡17～97歲（平均64歲）；42例合并膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，13例有膽囊手術(shù)史，10例并發(fā)急性胰腺炎，3例合并膽管癌。

2.檢查方法

MRI掃描使用Siemens公司生產(chǎn)的Avanto 1.5T磁共振掃描儀，8通道相控陣線圈，掃描序列及參數(shù)：①橫軸面薄層MRI脂肪抑制T2WI（T2WI-fat saturation，T2WI-FS）：TR 3900ms，TE 125ms，層厚3mm，間距1.2mm，視野38cm，矩陣256×256，回波鏈長度50，采用屏氣及脂肪抑制技術(shù)，掃描時間1min。②真穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列（true fast imaging with steady state precession，True FISP）冠 狀 面 和 軸 面：TR 4.31ms，TE 1.77ms，層厚4mm，間距0.4mm，視野35cm，矩陣320×259，屏氣，掃描時間40s。③MRCP半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE）：TR 1000ms，TE 246ms，層厚3mm，間距0.75mm，視野34cm，矩陣384×288，回波鏈長度288，采用屏氣及脂肪抑制技術(shù)，掃描時間40s。包括斜冠狀面原始圖像和二維（two-dimensional，2D）重建圖像。④三維質(zhì)子加權(quán)快速自旋回波序列（sampling perfection with application optimized contrast using different flip angle evolutions，SPACE）：TR 2500ms，TE 703ms，層厚1mm，視野35cm，矩陣384×356，回波鏈長度1.7，采用呼吸門控及脂肪抑制技術(shù)，掃描時間5min。包括斜冠狀面原始圖像和三維（three-dimensional，3D）重建圖像。

3.圖像質(zhì)量評價

圖像質(zhì)量評分標準。1分：膽總管解剖結(jié)構(gòu)及病變未見顯示；2分：解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示模糊或部分顯示，無法作出診斷；3分：解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示清楚而對比效果欠佳，但不影響診斷；4分：解剖結(jié)構(gòu)及病變顯示清晰、銳利、對比良好［6］。

4.圖像分析與膽總管小結(jié)石診斷標準

由3名磁共振室主治以上醫(yī)師共同閱片，觀察內(nèi)容包括薄層T2WI-FS、True-FISP、MRCP HASTE 和SPACE 4個序列圖像。評價并比較各序列的圖像質(zhì)量。判斷膽總管小結(jié)石的有無、大小、分類和數(shù)目。不同意見經(jīng)協(xié)商討論，達成一致性意見。膽總管小結(jié)石的MRI檢出標準：查見膽總管腔內(nèi)長徑＜10mm 低信號結(jié)節(jié)、充盈缺損、多發(fā)斑點-模糊斑片混雜低信號或高低信號分層（泥沙樣結(jié)石）。膽總管小結(jié)石最終診斷標準：LC、開腹手術(shù)、逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）證實或CT 明確診斷的膽總管內(nèi)高密度小結(jié)石。

5.統(tǒng)計分析

MR 薄層T2WI-FS、True-FISP、MRCP HASTE和SPACE 4個序列圖像質(zhì)量評分比較：采用成組設(shè)計多個樣本比較的秩和檢驗。各序列診斷膽總管小結(jié)石檢出率的計算公式＝真陽性例數(shù)／（真陽性例數(shù)＋假陰性例數(shù)）×100%。各序列對小結(jié)石檢出率的比較：采用成組設(shè)計多個率比較的χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。采用SPSS 14.0統(tǒng)計學及Excel軟件包。

圖1 膽總管下段2枚大小3mm 結(jié)石伴少許泥沙樣結(jié)石病例，MR 4個序列均查見結(jié)石（箭）。a）薄層T2WI-FS序列示腔內(nèi)低信號小結(jié)節(jié)及液液分層；b）True-FISP序列橫軸面；c）True-FISP序列冠狀面示腔內(nèi)2個低信號小結(jié)節(jié)；d）HASTE 序列原始圖像；e）SPACE序列原始圖像；f）SPACE序列3D 圖像。

結(jié) 果

1.圖像質(zhì)量評價

57例膽總管小結(jié)石病例MR 圖像中薄層T2WIFS、True-FISP、MRCP HASTE 和SPACE 4 個序列圖像質(zhì)量評分比較見表1。結(jié)果表明True-FISP序列圖像質(zhì)量評分高于其它3個序列、SPACE序列評分最低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 MR 4個序列圖像質(zhì)量評分比較

2.4個序列對膽總管小結(jié)石檢出率的分析

57例中單純小結(jié)石單發(fā)28例、多發(fā)14例，共111枚；結(jié)石大?。海?mm 且＜10mm 16例，≤5mm 26例。單純泥沙樣結(jié)石7例。小結(jié)石合并泥沙洋結(jié)石8例。薄層T2WI-FS、True-FISP、MRCP HASTE 和SPACE 4個序列均查見結(jié)石35例（圖1）；均未查見結(jié)石6例：包括4例長徑＜5mm 的小結(jié)石和2例泥沙樣結(jié)石；其余16例為4個序列中1～3個序列查見并明確診斷小結(jié)石病例：包括9例長徑＜5mm 結(jié)石、3例＞5mm且＜1 0mm結(jié)石和4例泥沙洋結(jié)石，其中薄層T2WI-FS序列6例、True-FISP 1例、HASTE 2例和SPACE 5例圖像質(zhì)量評分均≤3分（圖2、3）。各序列單獨診斷小結(jié)石和4個序列聯(lián)合診斷小結(jié)石的檢出率比較見表2。結(jié)果顯示4個序列聯(lián)合對小結(jié)石檢出率最高（89.5%）且與單個序列比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 MR各序列對膽總管小結(jié)石檢出率比較

討 論

膽道結(jié)石是常見病、多發(fā)病，包括肝內(nèi)、外膽管及膽囊內(nèi)結(jié)石，發(fā)病率高，并發(fā)癥多，易復發(fā)。LC 為膽石癥最常見術(shù)式。膽囊結(jié)石約10%伴膽總管結(jié)石，LC術(shù)前排除未引起膽管明顯擴張的膽總管小結(jié)石，對有效防止和減少術(shù)后膽漏、復發(fā)性膽絞痛、膽管炎、胰腺炎，提高預后十分必要。目前膽總管結(jié)石常用的非侵入性術(shù)前影像學檢查方法有B 超、CT、MRCP 等。B超、CT 等對未引起膽總管擴張的肝外膽管小結(jié)石敏感性、準確性較低。文獻報道MRCP 對直徑＞10mm的結(jié)石診斷敏感度高，接近100%；且對＜10mm 小結(jié)石的診斷較B 超有明顯優(yōu)勢。但是由于掃描層厚和空間分辨力的限制，其對＜3～10mm 的結(jié)石顯示仍有限度，需結(jié)合原始圖像和薄層掃描［1-5］。

圖2 膽總管下段1枚大小6mm 結(jié)石病例。a）SPACE序列原始圖像；b）SPACE 序列3D 圖像；c）HASTE 序列原始圖像；d）HASTE序列2D 圖像；e）True-FISP 序列冠狀面；f）True-FISP 序列橫軸面圖像均查見結(jié)石（箭）；g）相應層面薄層T2WI-FS序列因呼吸運動偽影干擾（圖像質(zhì)量評分3分），膽總管腔內(nèi)結(jié)石顯示不清。 圖3 膽總管下段泥沙樣結(jié)石病例。a）薄層T2WI-FS序列圖像示膽總管腔內(nèi)液液分層（箭）；b）True-FISP序列橫軸面圖像相同層面膽總管腔內(nèi)未見確切結(jié)石征。

隨著磁共振檢查技術(shù)的發(fā)展，MRCP 原始圖像層厚已可達到0.8～3.0mm，對膽總管小結(jié)石診斷的敏感性明顯增高［5，7-11］。本文采用Siemens Avanto 1.5T磁共振掃描儀，MRCP 序列為SPACE 和HASTE，掃描層厚分別為1mm 和3mm，通過對原始圖像、結(jié)合2D／3D 圖像的觀察分析，判斷小結(jié)石的有無、大小、分類和數(shù)目。SPACE序列是基于TSE的較新的三維快速自旋回波成像技術(shù)，具有一次激發(fā)采集多個回波、可變的翻轉(zhuǎn)角、小角度回聚脈沖、回波間隔時間短、允許大TE和超長回波鏈采集等特點，結(jié)合并行采集技術(shù)、進行各向同性數(shù)據(jù)采集，獲得≤1mm 層厚的原始圖像，空間分辨率高、并且減少了部分容積偽影，更準確地顯示細微解剖結(jié)構(gòu)與小病變的關(guān)系［9］。本文57例中該序列膽總管小結(jié)石的檢出率達82.5%（47／57例），與其它3個序列比較相對較高。但該序列缺點為掃描時間較長，受患者配合度的影響，部分病例圖像邊緣不同程度模糊、可能影響圖像的整體質(zhì)量和小結(jié)石的診斷。本文57例中SPACE序列圖像質(zhì)量評分1～3分者就有19例；SPACE序列診斷小結(jié)石10例假陰性中4 例圖像質(zhì)量評分1～3 分。因此單一SPACE的MRCP圖像對膽總管小結(jié)石的診斷有一定局限性。HASTE為MRCP半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列，掃描時間短、不易受呼吸運動偽影干擾，圖像質(zhì)量相對較高［1，3］；本文57例中HASTE 序列僅10例圖像質(zhì)量評分≤3分，該序列診斷小結(jié)石11例假陰性中僅1例圖像質(zhì)量評分較低。但是，由于受空間分辨力的限制，在保證足夠高信噪比的前提下，其原始圖像層厚較厚（3mm），因而對部分膽總管小結(jié)石的顯示較困難；由于容積效應也可能將鄰近血管等結(jié)構(gòu)誤認為結(jié)石。本文中HASTE 序列對小結(jié)石檢出率為80.7%（47／57例），與SPACE序列較接近。

在MR 其它特殊序列中，True FISP 序列由于采用真穩(wěn)態(tài)快速梯度回波重T2掃描，掃描速度快，單次屏氣（20s左右）即可完成掃描，對呼吸、心跳等運動偽影較其它序列不敏感，因而對患者的配合度要求不高，且圖像的信噪比較高。True FISP 圖像不僅可直接觀察膽總管本身形態(tài)，而且對膽總管壁及周圍血管等結(jié)構(gòu)均顯示良好，易于顯示膽總管內(nèi)小結(jié)石并與鄰近血管鑒別。但該序列對MR 設(shè)備磁場的均勻度要求較高，易產(chǎn)生磁化偽影［2］。本文采用Siemens公司1.5T 掃描機，極少產(chǎn)生偽影，圖像質(zhì)量高，57例中56例圖像質(zhì)量評分為4分，1例3分，平均3.98分，優(yōu)于其它序列；但其差異無統(tǒng)計學意義，尚需增大樣本量進一步論證。另外，由于此序列的層厚較厚（4mm），且T2權(quán)重很大，對較小和較短T2值的病變對比分辨力較差，因此當病變小且與實質(zhì)性臟器的T2值接近（如膽總管泥沙樣結(jié)石）時，可能會被遺漏。本文13／57例假陰性病例中，就有7例長徑≤5mm 結(jié)石和5例泥沙樣結(jié)石。由于檢查體位的限制，MRCP各序列對膽總管泥沙樣結(jié)石顯示亦困難。常規(guī)橫軸面由于掃描基線垂直于膽總管的長軸，且薄層T2WI-FS序列對泥沙樣結(jié)石分層征象顯示好，因而對膽總管泥沙樣結(jié)石的顯示更直觀明確［12］。本文15例泥沙樣結(jié)石病例中薄層T2WI-FS序列檢出率為80%（12／15例），優(yōu)于其它序列。但是，由于薄層T2WI-FS掃描時間較長，易受呼吸運動偽影干擾、影響圖像質(zhì)量，其對單純膽總管小結(jié)石診斷的敏感性較差。本文42例單純小結(jié)石病例中薄層T2WI-FS序列檢出率64.3%（27／42例），較其它3個序列差。

鑒于上述4個序列中MRCP SPACE序列空間分辨力高、但易受患者配合度和偽影干擾影響；HASTE和True FISP序列掃描速度快、但分辨力略差；橫軸面薄層T2WI-FS序列對泥沙樣結(jié)石顯示較好、但對單純小結(jié)石分辨力較差，且易受偽影干擾。故本文將4個序列聯(lián)合分析，結(jié)果顯示35／57例小結(jié)石在4個序列中全部顯示，16／57例僅在其中1～3個序列中檢出。4個序列聯(lián)合對小結(jié)石檢出率為89.5%，優(yōu)于其它單個序列且差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，MRCP SPACE 序列和HASTE 序列、True FISP 序列以及橫軸面薄層T2WI-FS序列對膽總管小結(jié)石的檢出各有其優(yōu)勢和缺點，因而在膽總管小結(jié)石的診斷方面采用MR 多個序列結(jié)合的方法，可以取長補短、有效提高小結(jié)石術(shù)前檢出的敏感性。

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