王曉琪，張書田，馬莉，陶亞飛，袁宏麗，潘春燕

穿透性粥樣硬化性主動(dòng)脈潰瘍（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）和主動(dòng)脈壁間血腫（aortic intramural hematoma，AIH）是主動(dòng)脈常見病變，也是一種嚴(yán)重的心血管疾病，二者常常并發(fā)、共存。有學(xué)者認(rèn)為它們是主動(dòng)脈夾層的早期征象［1-3］，由于臨床發(fā)病急，進(jìn)展迅速，故早期診斷能為患者爭(zhēng)取時(shí)間控制疾病的發(fā)展。本文總結(jié)回顧分析27例患者的CTA表現(xiàn)，目的為進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)。

材料與方法

搜集2010年9月-2012年11月320層CTA 檢查診斷穿透性主動(dòng)脈潰瘍和主動(dòng)脈壁間血腫的病例27例，男20 例，女7 例，年齡44～83 歲。臨床上19例患者伴有不同程度的急性胸腹部及后背部疼痛，2例為慢性疼痛，持續(xù)2 個(gè)多月才就診，6 例無明確癥狀。27例患者均有不同程度的高血壓病史，最高血壓為220／140mmHg。

掃描方法：使用東芝Aquilion one 320CT 掃描，患者仰臥，經(jīng)肘前靜脈以4.5～5.0mL／s雙筒高壓注射器團(tuán)注對(duì)比劑（370mg I／mL）60～70mL，以相同流率注射生理鹽水30mL。采用Sure Start軟件智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)定于胸主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值180HU，也可手動(dòng)觸發(fā)。

掃描參數(shù)：管電壓100～120kV，管電流根據(jù)人體胖瘦自動(dòng)調(diào)節(jié)，一般300～400mA，0.5s每轉(zhuǎn)，螺距53，探測(cè)器0.5×64；掃描范圍主動(dòng)脈弓上至髂動(dòng)脈，層厚0.5mm。圖像后處理：圖像采集層厚0.5mm，上傳工作站。診斷以橫軸面圖像為主，并進(jìn)行二維曲面重組（CPR）及三維容積再現(xiàn)（VR）。

結(jié) 果

27例中單發(fā)潰瘍24例，3例多發(fā)潰瘍。腹主動(dòng)脈15例，胸主動(dòng)脈11例，1例為胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈多發(fā)潰瘍（圖1）；胸主動(dòng)脈均發(fā)生于主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈；主動(dòng)脈潰瘍伴壁間血腫19例，8例為單純穿透性粥樣硬化性主動(dòng)脈潰瘍。CT 掃描表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁上潰瘍狀突起，邊緣欠規(guī)則，口部與主動(dòng)脈腔相延續(xù)，可見“狹頸征”（圖2），主動(dòng)脈壁可見鈣化。17例主動(dòng)脈穿透性潰瘍伴有局部或廣泛性壁間血腫，CT 表現(xiàn)除可見不規(guī)則潰瘍狀突起外（圖3），主動(dòng)脈壁見新月形增厚，呈低密度，無強(qiáng)化，或在充盈的主動(dòng)脈腔周圍見低密度影環(huán)繞，無對(duì)比劑充盈，在CPR 圖像上表現(xiàn)明顯（圖4）；6例合并胸膜肥厚、胸腔積液。

討 論

1986年Stanson等［4］首先將PAU 描述為一種臨床和病例上獨(dú)立病變，其特征是潰瘍穿透動(dòng)脈內(nèi)彈力膜并侵入中膜，在主動(dòng)脈壁上形成血腫。多見于中遠(yuǎn)段的降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈上段，升主動(dòng)脈罕見。2000年Hayashi等［5］對(duì)APU 形成過程進(jìn)行了描述。本組27例中主動(dòng)脈潰瘍伴壁間血腫就有19例，占70.37%。

影像學(xué)表現(xiàn)：PAU 的直接征象是主動(dòng)脈壁上潰瘍狀突起［6］，常常位于發(fā)生鈣化和或輕微移位的內(nèi)膜下，龕影口部與主動(dòng)脈腔相連，可呈狹頸征，伴AIH 時(shí)，充盈對(duì)比劑的主動(dòng)脈壁見新月形低密度影，無強(qiáng)化。表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁環(huán)形異常密度影，通常和強(qiáng)化的主動(dòng)脈腔形成光滑的界面，內(nèi)膜鈣化可出現(xiàn)移位［7］。血腫與主動(dòng)脈腔之間無血流交通。但發(fā)展過程中可能會(huì)發(fā)生內(nèi)膜破裂，CT 表現(xiàn)為局灶性球形對(duì)比劑聚集，需與主動(dòng)脈夾層鑒別。主動(dòng)脈夾層可顯示雙腔，真假腔之間有條形瓣膜并有交通。

目前無創(chuàng)性影像學(xué)檢查已替代主動(dòng)脈造影成為疑診PAU 和AIH 的首選檢查方法［8-9］。我們認(rèn)為薄層軸面是診斷的基礎(chǔ)；CPR 可從不同方向觀察，病變顯示更清楚；VR 可直接觀察血管的全貌，但不能很好的顯示AIH。PAU 和AIH 兩種病變大多數(shù)表現(xiàn)為共存，二者之間互為關(guān)聯(lián)。APU 始發(fā)于粥樣硬化斑塊的破潰，穿透內(nèi)膜、內(nèi)彈力膜，進(jìn)而形成中膜AIH。AIH可單獨(dú)存在，或?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層（AD）的前期病變。

［1］ 黃紅梅，彭劍峰，李俐，等.急性主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的早期診斷［J］.中國(guó)臨床研究，2011，24（2）：106-108.

［2］ 章希煒，楊宏宇，孫蓬，等.急性主動(dòng)脈綜合征的診斷和治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（5）：384-386.

［3］ 許尚棟，孫衍慶，李志忠，等.支架型人工血管介入治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈穿透性潰瘍30例報(bào)告［J］.心肺血管病雜志，2005，24（1）：5-7.

［4］ Stanson AW，Kazmier FJ Hollier LH，et al.Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta natural history and clinicopathobgic conelatinos Ann Vasc［J］.Surg，1986，1（1）：15.

［5］ Hayashi H，Matsuoka Y，Sakamoto I，et al.Pentrating atherosclerotic ulcer of the aorta；imaging features and disease concept［J］.Radiographics，2000，20（4）：995-1005.

［6］ 楊學(xué)東，徐文堅(jiān)，李紹科，等.穿透性粥樣硬化性主動(dòng)脈潰瘍的MSCTA 表現(xiàn)［J］.臨床放射學(xué)雜志，2007，26（8）：779-782.

［7］ Macura KJ，Szarf G，F(xiàn)ishman EK，et al.Role of computed tomoraphy and magnetic resonance imaging in assessment of acute aortic syndromes［J］.Semin Utrasound CT MR，2003，24（4）：232-254.

［8］ 李靜，劉由軍，尹生江，等.主動(dòng)脈穿透性潰瘍伴壁內(nèi)血腫64 排CT 病例報(bào)告［J］.江西醫(yī)藥，2010，45（7）：692-693.

［9］ 印降林，楊志剛，陳如源，等.主動(dòng)脈夾層臨床病例特點(diǎn)及CT 診斷［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（7）：1373-1375.