鄧明，王良，胡道予，陳敏，李亮，馮朝燕，Steven Eberhardt，曾星，胡志全，葉章群

近年來(lái)前列腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，現(xiàn)已成為老年男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。前列腺磁共振（MRI）檢查作為前列腺癌的分期手段和診斷方法，越來(lái)越多的受到臨床醫(yī)師重視，但MRI診斷報(bào)告卻存在諸如用語(yǔ)不規(guī)范、對(duì)病情不能準(zhǔn)確判斷以及與泌尿外科醫(yī)生溝通困難等不足，因此規(guī)范前列腺磁共振成像報(bào)告就顯得尤為必要。歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)（European Society of Urogenital Radiology，ESUR）在2012年發(fā)表了一篇前列腺的磁共振診斷指南，其中重點(diǎn)論述了前列腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)指南（Prostate Imaging Reporting and Data System，PIRADS）。PI-RADS旨在規(guī)范前列腺M(fèi)RI報(bào)告，減少易混淆的影像描述和模糊的診斷結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)前列腺疾病診斷和監(jiān)測(cè)。本文分析整理文獻(xiàn)資料，結(jié)合病例簡(jiǎn)要解析PI-RADS的內(nèi)容并探討其臨床應(yīng)用。

PI-RADS的產(chǎn)生背景

目前，多參數(shù)磁共振成像（multi-parametric MRI，Mp-MRI）結(jié)合人體解剖結(jié)構(gòu)和功能信息在前列腺癌（prostate cancer，PCa）的檢測(cè)、定位和病變特征診斷分析中優(yōu)勢(shì)明顯，尤其是不同成像技術(shù)的綜合應(yīng)用提高了PCa的診斷、分期和檢測(cè)準(zhǔn)確性。Mp-MRI在經(jīng)歷一段時(shí)間的發(fā)展和驗(yàn)證試驗(yàn)后，由來(lái)自歐洲不同地區(qū)的16個(gè)前列腺M(fèi)RI專家針對(duì)Mp-MRI進(jìn)行了討論［1］，初步形成了Mp-MRI診斷和報(bào)告系統(tǒng)指南。盡管一些專家對(duì)此報(bào)告系統(tǒng)指南在臨床實(shí)踐中的精確性和有用性仍然不能完全贊同［2］，ESUR 于2012年制定了一套PCa磁共振診斷指南［3］。該指南目的在于作為一種質(zhì)量控制手段使前列腺影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化，減少前列腺影像分析過(guò)程中出現(xiàn)的混淆，有利于醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)之間對(duì)診斷結(jié)果的監(jiān)測(cè)和研究進(jìn)展交流，幫助臨床醫(yī)師更好的根據(jù)前列腺M(fèi)RI診斷結(jié)果處理患者，并協(xié)助臨床實(shí)踐前列腺流行病學(xué)分析。

PI-RADS分類評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

目前Mp-MRI包括T2WI、DWI、DCE-MRI、MRSI等［4］，優(yōu)選的結(jié)構(gòu)化報(bào)告依據(jù)以下幾個(gè)方面的細(xì)節(jié)：①PI-RADS評(píng)分表上應(yīng)該包括腫瘤發(fā)生概率、侵襲性、腫瘤細(xì)節(jié)描述；②前列腺病灶的定位和前列腺以外的疾病可能性；③偶然發(fā)現(xiàn)的相關(guān)征象。

回顧性文獻(xiàn)分析顯示Likert-like的5分評(píng)分系統(tǒng)適用前列腺M(fèi)P-MRI評(píng)估［5］?；谝恢滦缘囊庖?jiàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，前列腺專家推薦PI-RADS評(píng)分系統(tǒng)使用5分制標(biāo)準(zhǔn)：1分，臨床表現(xiàn)與前列腺疾病極不相似；2分，臨床表現(xiàn)不可能是PCa；3分，臨床表現(xiàn)為PCa可疑；4分，臨床表現(xiàn)與PCa相似；5分，臨床表現(xiàn)與PCa高度相似。

各種針對(duì)前列腺疾病的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)仍未廣泛達(dá)成一致。ESUR 指導(dǎo)專家制定的PI-RADS評(píng)分系統(tǒng)將T2WI（中央帶和周?chē)鷰В?、DWI、DCE-MRI、MRSI各參數(shù)分別描述，同時(shí)針對(duì)前列腺外病變給予綜合評(píng)分并根據(jù)分值預(yù)測(cè)其發(fā)展呈典型PCa的概率。

1.PI-RADS中T2WI的應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)

雖然T2WI能夠提供最好的解剖帶和包膜腔，但敏感性（37%～96%）、特異性（50%）、準(zhǔn)確性（80%）［6］不夠，仍不推薦單獨(dú)診斷使用。因功能磁共振成像能夠有效提高敏感性和特異性［3］，故臨床實(shí)際工作中T2WI常聯(lián)合功能磁共振成像（fMRI）。

前列腺外周帶的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：PCa的典型表現(xiàn)是呈類圓形或不規(guī)則形態(tài)低信號(hào)強(qiáng)度（signal intensity，SI）影像集中在外周帶，各種情況相差很大，因此PI-RADS針對(duì)外周帶各種征象評(píng)分：1分，呈均勻高信號(hào)；2 分，線狀、楔形或不規(guī)則地圖狀低信號(hào)，邊界不清；3分，無(wú)法確定、無(wú)法歸類為1、2 分 或4、5 分；4分，局限在前列腺包膜內(nèi)分散的、均勻的低信號(hào)病灶或者腫塊；5分，分散的、均勻的低信號(hào)并具有侵犯或突破前列腺包膜（局部隆起或與表面寬基底相接處＞1.5cm）征象（圖1）。

前列腺中央帶的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：由于在中央帶良性前列腺增生與PCa信號(hào)變化極為相似［7］且中央腺體內(nèi)組織信號(hào)將腫瘤信號(hào)掩蓋，使得中央帶內(nèi)的PCa很難被檢測(cè)［8］。但如中央腺體內(nèi)腫瘤呈“凸透鏡”樣形狀，邊緣模糊的均勻低信號(hào)［3］，此時(shí)應(yīng)高度提示PCa可能。其PI-RADS評(píng)分主要依據(jù)：1分，有序紊亂呈不均勻腫瘤樣結(jié)節(jié)信號(hào)，邊界清晰；2分，有較多的均勻低信號(hào)，但邊界仍清晰（圖2）；3分，無(wú)法歸類為1、2 分 或4、5 分；4分，更多邊界不清均勻低信號(hào)；5分，與4相同影像表現(xiàn)，同時(shí)累及前纖維基質(zhì)或外周帶前角，通常呈水滴狀或（和）凸透鏡樣改變。

2.PI-RADS中DWI的應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)

DWI是Mp-MRI中重要的內(nèi)容，因其能夠定量和定性評(píng)估PCa受侵襲程度［9-10］，且定量計(jì)算ADC 值能夠與Gleason評(píng)分一一對(duì)應(yīng)［11-13］，近幾年被廣泛應(yīng)用于臨床。在定量和定性分析ADC與DWI圖像上呈現(xiàn)出的PCa信號(hào)時(shí)，應(yīng)結(jié)合b值［14］，重點(diǎn)定性評(píng)估時(shí)應(yīng)采用高b值（800～1000s／mm2），且較高的b值（b＝1000s／mm2）能夠消除移行帶上偽腫瘤。雖然DWI與PCa的體積和病變指數(shù)一致性較好，但在綜合診斷時(shí)應(yīng)該考慮磁化率影響導(dǎo)致的空間畸變和信號(hào)缺失［15］等情況。PI-RADS中也相應(yīng)對(duì)DWI和ADC信號(hào)特征、b值、影響因素做相應(yīng)的評(píng)分內(nèi)容。PI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1 分，與正常組織ADC 值未下降，DWI上信號(hào)增高（b＝800s／mm2）；2分，在b＝800s／mm2的DWI圖像上呈彌漫性高信號(hào)，ADC 值降低，但無(wú)局限性特征，可呈線性、三角形和地圖狀（圖3）；3 分，無(wú)法歸類為1、2 分或4、5分；4分，局限性病變ADC 值降低，但在b＝800s／mm2的DWI圖像上為等信號(hào)；5分，在b＝800s／mm2的圖像上呈現(xiàn)局限性高信號(hào)病變或腫塊，ADC值降低。

圖1 男，68歲，尿痛尿不盡PSA 350ng／ml。a）T2WI軸面示前列腺左側(cè)移行帶異常信號(hào)（箭），T2WI：PI＿RADS＝4；b）矢狀面示左側(cè)外周帶（箭）Pca（大小32mm×44mm），T2WI：PI＿RADS＝4，精囊受累（T2WI：PI＿RADS＝4）；c）DWI示前列腺左側(cè)外周帶及左側(cè)移行帶異常信號(hào)（箭），DWI：PI-RADS＝5；d）病理圖，Gleason＝8，病理診斷為前列腺癌。

圖2 男，60歲，尿痛尿不盡伴左側(cè)髂骨疼痛一年余。a）T2WI示前列腺大小28mm×41mm×30mm，位于前列腺外周帶、移行帶和中央帶（T2WI：PI＿RADS＝4），累及精囊SVI（箭），磁共振分期T3bN1M1，T2WI：PI＿RADS＝4；b）DWI示累及精囊部彌散受限，DWI：PI-RADS＝5；c）病理穿刺，Gleason＝8，病理診斷為前列腺癌。

3.PI-RADS中DCE-MRI的應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)

DCE-MRI是PI-RADS中的重要組成部分。DCE-MRI對(duì)前列腺活檢陰性和高水平PSA 患者的病變檢出發(fā)揮重要作用，尤其是針對(duì)臨床上出現(xiàn)的模棱兩可的病例［16］，Hara 等［17］證實(shí)能夠檢出93%的PCa。雖然DCE-MRI的敏感度（73.5%）、特異度（81.0%）、準(zhǔn)確度（77.5%）相對(duì)較高［6］，但單獨(dú)使用DCE-MRI鑒別移行帶PCa、BPH 和前列腺炎較為困難。研究表明聯(lián)合T2WI和DWI能夠提高PCa檢出率，并在定位、分期和復(fù)發(fā)的檢出方面優(yōu)勢(shì)明顯。

DCE-MRI主要采用快速靜脈團(tuán)注（2～4ml／s）法將對(duì)比劑注入體內(nèi)，并通過(guò)獲得高的時(shí)間分辨力（10s）圖像來(lái)評(píng)價(jià)前列腺疾病的血管和代謝特征［18］。DCE-MRI可以通過(guò)定性、半定量、定量全面評(píng)價(jià)前列腺疾病。PI-RADS 對(duì)其分級(jí)要求主要針對(duì)DCE-MRI曲線類型和病變位置分類。1 分，Ⅰ型曲線流入型（圖5）；2分，Ⅱ型曲線平臺(tái)型（圖4）；3分，Ⅲ型曲線流出型（圖6）；＋1分，Ⅱ型和Ⅲ型曲線，局部病變；＋1分，Ⅱ型和Ⅲ型曲線，病變位置較為特殊或者病變不對(duì)稱。

4.PI-RADS中MRSI的應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)

1H-MRSI是一種3D 化學(xué)位移成像工具［3］，主要用于評(píng)估是否存在PCa以及病灶侵犯程度，但是由于其空間分辨力不高而不能提供分期方面的信息。MRS 的敏感度（75%）、特異度（89%）和準(zhǔn)確度（79%）均較高［19］，且MRSI中頻譜清楚呈現(xiàn)前列腺內(nèi)標(biāo)記物的代謝變化，從而為MRI診斷提供信息。與良性前列腺組織相比，MRSI能夠顯示更低水平的枸櫞酸（citrate，Cit）和更高水平的膽堿（choline，Cho）。定性分析中主要是比較Cit與Cho的高度：1分，枸櫞酸峰高度超過(guò)膽堿峰2倍以上（圖7）；2分，枸櫞酸峰高度超過(guò)膽堿峰，但小于其2倍（顯著增加）；3分，枸櫞酸與膽堿峰高度相等；4分，膽堿峰值高于枸櫞酸，但小于其2倍；5分，膽堿峰值高于枸櫞酸2倍。定量分析中主要是通過(guò)各代謝物波峰高度值來(lái)綜合評(píng)估，常用（Cho＋Cre）／Cit比值客觀計(jì)算：1分，小于或等于正常值的1倍標(biāo)準(zhǔn)差；2分，大于正常值的1～2倍標(biāo)準(zhǔn)差；3分，大于正常值的2～3 倍標(biāo)準(zhǔn)差；4分，大于正常值的3～4倍標(biāo)準(zhǔn)差；5分，大于正常值的4倍標(biāo)準(zhǔn)差。

圖3 Ⅰ型曲線：流入型PI-RADS＝1。 圖4 Ⅱ型曲線：平臺(tái)型，PIRADS＝2。 圖5 Ⅲ型曲線：流出型，PI-RADS＝3。 圖6 Cit峰超過(guò)Cho 和Cr峰2倍以上，MRS：PIRADS＝1。 圖7 Cho 峰超過(guò)Cit峰，但是小于Cit 峰2 倍，MRS：PIRADS＝4。

5.PI-RADS中前列腺外病灶的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

PI-RADS作為前列腺M(fèi)RI診斷的一個(gè)完整評(píng)價(jià)體系，同時(shí)也包括前列腺以外的典型特征參與評(píng)分。針對(duì)前列腺包膜外病變、精囊、直腸括約肌、膀胱頸解剖形態(tài)改變和信號(hào)改變作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)也使用1～5分制量化其病變的嚴(yán)重程度［3］，同時(shí)側(cè)面評(píng)估病變是否為PCa（表1）。

表1 前列腺外病變的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

PI-RADS在國(guó)內(nèi)臨床中的應(yīng)用展望

評(píng)價(jià)和借鑒國(guó)外PI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際制定適用于我國(guó)臨床的有效評(píng)價(jià)系統(tǒng)。PI-RADS對(duì)于全科醫(yī)生和不熟悉該病的MRI醫(yī)師有很好的臨床參考價(jià)值。

1.臨床PI-RADS的可操作性

Mp-MRI中每一種序列在PCa中的診斷地位不盡相同，但Mp-MRI作為PI-RADS中重要內(nèi)容在PCa檢測(cè)中作用明顯，適當(dāng)?shù)慕M合模式能夠獲得極好的診斷效果。在臨床實(shí)踐中充分考慮到患者經(jīng)濟(jì)狀況和檢查時(shí)間需要，充分利用PI-RADS制定個(gè)性化檢查方案同樣也能收到很好的診斷效果［20］。

2.明確Mp-MRI檢查的目的

PI-RADS呈現(xiàn)給臨床的資料更簡(jiǎn)潔明確的信息；利用PI-RADS評(píng)分可以減少主觀診斷導(dǎo)致的前列腺活檢的病例，從而減輕患者的痛苦。對(duì)疑有前列腺癌的男性患者在活檢前結(jié)合Mp-MRI檢查，同時(shí)可以在很多研究中心進(jìn)行［21］。

3.與泌尿外科醫(yī)師溝通

PI-RADS改變了泌尿科醫(yī)師對(duì)前列腺M(fèi)RI報(bào)告的認(rèn)識(shí)，精確的評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)替代了模糊的描述，從而對(duì)疾病的評(píng)價(jià)和診斷更為客觀。對(duì)前列腺疾病歸一的認(rèn)識(shí)促進(jìn)泌尿外科醫(yī)師與影像醫(yī)師溝通，同時(shí)也對(duì)前列腺疾病隨訪研究提供便利。

4.標(biāo)準(zhǔn)化診療方案

PI-RADS從前列腺的MRI診斷細(xì)節(jié)入手，規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)，是全科醫(yī)師和經(jīng)驗(yàn)較少的影像醫(yī)師學(xué)習(xí)的最佳指南。

總之，盡管一些泌尿外科學(xué)者［22］對(duì)PI-RADS作為一個(gè)完整的評(píng)價(jià)體系在前列腺疾病診斷中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)論，PI-RADS受到諸多因素的挑戰(zhàn)，如磁共振設(shè)備的場(chǎng)強(qiáng)、線圈、不同掃描技術(shù)參數(shù)以及不同序列，但應(yīng)用PI-RADS的規(guī)范術(shù)語(yǔ)從而得出綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，減少主觀性使得前列腺M(fèi)RI報(bào)告更具客觀性，有助于臨床方案的制定。PI-RADS作為前列腺癌質(zhì)量控制的參考，定將受到更多的重視和更廣泛的臨床應(yīng)用。

［1］ Dickinson L，Ahmed HU，Allen C，et al.Magnetic resonance imaging for the detection，localisation，and characterisation of prostate cancer：recommendations from a European consensus meeting［J］.Eur Urol，2011，59（4）：477-494.

［2］ Kelloff GJ，Choyke P，Coffey DS.Challenges in clinical prostate cancer：role of imaging［J］.AJR，2009，192（6）：1455-1470.

［3］ Barentsz JO，Richenberg J，Clements R，et al.ESUR prostate MR guidelines 2012［J］.Eur Radiol，2012，22（4）：746-757.

［4］ Villers A，Lemaitre L，Haffner J，et al.Current status of MRI for the diagnosis，staging and prognosis of prostate cancer：implications for focal therapy and active surveillance［J］.Curr Opin Urol，2009，19（3）：274-282.

［5］ Arumainayagam N，Kumaar S，Ahmed HU，et al.Accuracy of multiparametric magnetic resonance imaging in detecting recurrent prostate cancer after radiotherapy［J］.BJU Int，2010，106（7）：991-997.

［6］ Yoshimitsu K，Kiyoshima K，Irie H，et al.Usefulness of apparent diffusion coefficient map in diagnosing prostate carcinoma：correlation with stepwise histopathology［J］.J Magn Reson Imaging，2008，27（1）：132-139.

［7］ Oto A，Kayhan A，Jiang Y，et al.Prostate cancer：differentiation of central gland cancer from benign prostatic hyperplasia by using diffusion-weighted and dynamic contrast-enhanced MR imaging［J］.Radiology，2010，257（3）：715-723.

［8］ Akin O，Sala E，Moskowitz CS，et al.Transition zone prostate cancers：features，detection，localization，and staging at endorectal MR imaging［J］.Radiology，2006，239（3）：784-792.

［9］ Giles SL，Morgan VA，Riches SF，et al.Apparent diffusion coefficient as a predictive biomarker of prostate cancer progression：value of fast and slow diffusion components［J］.AJR，2011，196（3）：586-591.

［10］ Franiel T，Stephan C，Erbersdobler A，et al.Areas suspicious for prostate cancer：MR-guided biopsy in patients with at least one transrectal US-guided biopsy with a negative finding——multiparametric MR imaging for detection and biopsy planning［J］.Radiology，2011，259（1）：162-172.

［11］ Turkbey B，Shah VP，Pang Y，et al.Is apparent diffusion coefficient associated with clinical risk scores for prostate cancers that are visible on 3T MR images？［J］.Radiology，2011，258（2）：488-495.

［12］ Itou Y，Nakanishi K，Narumi Y，et al.Clinical utility of apparent diffusion coefficient（ADC）values in patients with prostate cancer：can ADC values contribute to assess the aggressiveness of prostate cancer？［J］.J Magn Reson Imaging，2011，33（1）：167-172.

［13］ Hambrock T，Somford DM，Huisman HJ，et al.Relationship between apparent diffusion coefficients at 3.0T MR imaging and gleason grade in peripheral zone prostate cancer［J］.Radiology，2011..DEC14［EPud ahead of print］

［14］ Lim HK，Kim JK，Kim KA，et al.Prostate cancer：apparent diffusion coefficient map with T2-weighted images for detection——a multireader study［J］.Radiology，2009，250（1）：145-151.

［15］ Haider MA，van der Kwast TH，Tanguay J，et al.Combined T2-weighted and diffusion-weighted MRI for localization of prostate cancer［J］.AJR，2007，189（2）：323-328.

［16］ Heidenreich A，Bellmunt J，Bolla M，et al.EAU guidelines on prostate cancer.Part I：screening，diagnosis，and treatment of clinically localised disease［J］.Actas Urol Esp，2011，35（9）：501-514.

［17］ Hara N，Okuizumi M，Koike H，et al.Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging（DCE-MRI）is a useful modality for the precise detection and staging of early prostate cancer［J］.Prostate，2005，62（2）：140-147.

［18］ Alonzi R，Padhani AR，Allen C.Dynamic contrast enhanced MRI in prostate cancer［J］.Eur J Radiol，2007，63（3）：335-350.

［19］ Manenti G，Squillaci E，Carlani M，et al.Magnetic resonance imaging of the prostate with spectroscopic imaging using a surface coil.Initial clinical experience［J］.Radiol Med，2006，111（1）：22-32.

［20］ Portalez D，Mozer P，Cornud F，et al.Validation of the European Society of Urogenital Radiology scoring system for prostate cancer diagnosis on multiparametric magnetic resonance imaging in a cohort of repeat biopsy patients［J］.Eur Urol，2012，62（6）：986-996.

［21］ Ahmed HU，Kirkham A，Arya M，et al.Is it time to consider a role for MRI before prostate biopsy？［J］.Nat Rev Clin Oncol，2009，6（4）：197-206.

［22］ Bottomley PA，F(xiàn)oster TH，Argersinger RE，et al.A review of normal tissue hydrogen NMR relaxation times and relaxation mechanisms from 1～100MHz：dependence on tissue type，NMR frequency，temperature，species，excision and age［J］.Med Phys，1984，11（4）：425-448.