朱 林

江蘇省溧陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 溧陽(yáng) 213300

氨甲喋呤 （MTX）用于輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)中的臨床觀察

朱 林

江蘇省溧陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 溧陽(yáng) 213300

目的：以輸卵管妊娠擬行腹腔鏡保守手術(shù)的患者為對(duì)象，觀察腹腔鏡下保守手術(shù)局部應(yīng)用甲氨蝶呤 （MTX）的治療效果。方法：選取輸卵管妊娠需行腹腔鏡下保守性手術(shù)的患者150例，隨機(jī)分為2組，A組75例采用腹腔鏡保守手術(shù)，術(shù)中取胚后使用MTX 25 mg（注入輸卵管內(nèi)）。B組75例采用腹腔鏡保守手術(shù)，不注射MTX。觀察兩組PEP的發(fā)生率及藥物毒副反應(yīng)。結(jié)果：A組術(shù)后PEP發(fā)生1例，B組術(shù)后發(fā)生7例，發(fā)生率為9.3%，B組術(shù)后PEP發(fā)生率明顯高于A組，兩組的PEP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)治療，術(shù)中局部使用MTX可有效防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，值得臨床推廣。

腹腔鏡；持續(xù)性異位妊娠；氨甲喋呤

近年來(lái)異位妊娠發(fā)病率不斷上升且有年輕化趨勢(shì)［1～2］，要求保留患側(cè)輸卵管的患者越來(lái)越多，隨著腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)的開(kāi)展，一種新的術(shù)后并發(fā)癥——持續(xù)性異位妊娠（PEP）的發(fā)生率有所上升。我院自2009年2月至2012年5月對(duì)150例輸卵管妊娠者行腹腔鏡行保守治療手術(shù)，其中有75例術(shù)中局部應(yīng)用氨甲喋呤 （MTX）預(yù)防腹腔鏡術(shù)后PEP，并了解其療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 病例與分組 本組病例為年齡20～40歲的輸卵管妊娠患者，均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～75d，B超檢查示宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)包塊直徑＜5cm，血 β－HCG值為1000～25000 m IU／mL，無(wú)腹腔內(nèi)大出血。150例隨機(jī)分為A、B兩組，A組75例，B組75例，兩組的年齡、停經(jīng)時(shí)間及術(shù)前24 h血β－HCG值等無(wú)明顯差別，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 保守手術(shù)方法 A、B兩組手術(shù)方法相同，均采取腹腔鏡保守治療輸卵管妊娠的方法，此方法采用電視攝像系統(tǒng)、手術(shù)腹腔鏡、全自動(dòng)充氣機(jī)、高頻電凝器、內(nèi)凝器及沖洗系統(tǒng)。腹腔鏡檢查，均見(jiàn)輸卵管節(jié)段性增大或有包塊形成，有出血者可見(jiàn)直腸子宮陷凹積血。壺腹部、峽部及間質(zhì)部妊娠采用開(kāi)窗取胚術(shù)，腹腔鏡下固定患側(cè)輸卵管，沿輸卵管縱軸切開(kāi)達(dá)病灶兩端 （1～2cm），取出胚胎組織和血塊，創(chuàng)面有出血者電凝止血，清洗盆腔。輸卵管傘部妊娠則擠壓出胚胎組織。手術(shù)結(jié)束前吸凈盆腔內(nèi)積血，以生理鹽水500～l000 mL徹底沖洗盆腔和腹腔后吸凈，輸卵管內(nèi)組織物及腹腔吸出物全部過(guò)濾后常規(guī)送病理檢查，術(shù)后病理證實(shí)診斷。A組：在術(shù)中輸卵管切開(kāi)取胚或傘端擠壓胚胎組織后予MTX 25 mg輸卵管殘腔內(nèi)注射。B組：在術(shù)中輸卵管切開(kāi)取胚或傘端擠壓胚胎組織后不注射藥物。

1.2.2 監(jiān)測(cè)血β－HCG方法 分別于術(shù)前及術(shù)后2、6、14 d動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β－HCG值，并密切觀察腹痛情況，測(cè)量血壓和脈搏，15d后每周復(fù)查1次血βHCG值直至正常。

1.3 PEP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷PEP的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其診斷主要依靠臨床癥狀、血βHCG及B超，大多數(shù)學(xué)者報(bào)道大同小異，我們可以參考文獻(xiàn)［3］：①術(shù)后血βHCG升高或相隔3天2次血β－HCG連續(xù)測(cè)定下降＜20%。②術(shù)后異位妊娠的癥狀及體征仍存在，嚴(yán)重者有內(nèi)出血的表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：兩組間計(jì)量資料先進(jìn)行方差齊性分析，方差齊者采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PEP發(fā)生率的比較 150例患者均腹腔鏡下確診，術(shù)后病理診斷為輸卵管妊娠，其中壺腹部妊娠105例，傘部37例，8例間質(zhì)部妊娠。

A組術(shù)后PEP發(fā)生1例，B組術(shù)后發(fā)生7例，發(fā)生率為9.3%，B組術(shù)后PEP發(fā)生率明顯高于A組，兩組的PEP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組PEP發(fā)生率比較

2.2 兩組血HCG值變化情況比較

兩組患者術(shù)后2、6、14 d的血清βHCG水平均明顯低于術(shù)前24 h，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)明顯下降（P＜0.01），且以A組下降更為明顯，詳見(jiàn)表2。表2兩組患者治療前后血清β－HCG變化 。

表2 兩組患者治療前后血清βHCG變化（m IU／mL）

即術(shù)前24hA組和B組血HCG沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后A組血HCG下降更為明顯。

2.3 兩組患者的毒副反應(yīng)比較 A組毒副反應(yīng)的發(fā)生率為1.3%（1／75），僅有1例出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)，無(wú)特殊治療，均自行好轉(zhuǎn)。B組患者均無(wú)不良反應(yīng)。兩組毒副反應(yīng)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著輸卵管妊娠發(fā)病率的升高，人們?cè)絹?lái)越提倡保守性手術(shù)，尤其腹腔鏡下保守手術(shù)成為目前治療輸卵管妊娠的首選術(shù)式［4］，但最常見(jiàn)的并發(fā)癥是PEP，據(jù)報(bào)道PEP的發(fā)生率在剖腹手術(shù)中為3%～5%，腹腔鏡手術(shù)為3%～20%［5］。

腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)取胚胎或傘端擠壓胚胎組織時(shí)絨毛組織未清除干凈，或取出妊娠組織時(shí)散落在盆腔內(nèi)，致使滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)，就有可能發(fā)生PEP，部分患者甚至可能再次發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。

目前治療PEP的藥物有米非司酮、5氟尿嘧啶、前列腺素等，但仍采用MTX為首選藥物［6］。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，能抑制葉酸二氫還原酶，干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，以至胚胎萎縮死亡，同時(shí)還具有殺胚迅速、療效確切、副作用較小等優(yōu)點(diǎn)，也不會(huì)增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸形率的發(fā)生。［7］

本文資料中，經(jīng)MTX輸卵管殘腔內(nèi)注射局部用藥的A組中，術(shù)后PEP發(fā)生率為1.3%，而未預(yù)防用藥的B組患者中術(shù)后PEP發(fā)生率為9.3%，B組術(shù)后PEP發(fā)生率明顯增高，兩組的PEP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物的毒副反應(yīng)方面，A組僅有1例（1.3%）出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)，能自行好轉(zhuǎn)，因?yàn)锽組未使用MTX藥物，故無(wú)不適反應(yīng)。兩組的毒副反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）?？紤]A組為局部用藥，局部藥物濃度極高，分布于全身的藥量減少，故毒性副反應(yīng)低，且Lin等指出局部應(yīng)用MTX療效強(qiáng)于全身用藥［8］。綜上所述，腹腔鏡保守性手術(shù)＋殘腔局部注射MTX治療輸卵管妊娠，可有效地預(yù)防PEP，該法毒副作用少，安全可靠，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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2013.04.26）