盧俊麗 盤紅梅 江曉筠

廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530031

抗菌藥物不合理應(yīng)用的調(diào)查分析

盧俊麗 盤紅梅 江曉筠

廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530031

目的：分析住院患者抗菌藥物不合理應(yīng)用情況，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：隨機(jī)抽取2011年7月至2012年6月出院病歷920份進(jìn)行回顧分析，對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果：使用抗菌藥物的病歷有522份，不合理使用抗菌藥物的病歷有71份，占所抽查使用抗菌藥物病歷的13.60%；不合理使用抗菌藥物表現(xiàn)為藥物選擇不恰當(dāng)、用藥方法不合理、抗菌藥物粉針劑溶劑選擇不當(dāng)、聯(lián)合用藥不妥、圍術(shù)期預(yù)防用藥不合理等。結(jié)論：住院患者不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象不容忽視，醫(yī)院應(yīng)采取綜合措施，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用監(jiān)管，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

住院患者；抗菌藥物；不合理應(yīng)用；分析

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物之一。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，不合理應(yīng)用現(xiàn)象不斷增加。目前抗菌藥物的濫用現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，由此引發(fā)和導(dǎo)致的病原菌耐藥株的增加已成為全球性問題［1］，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約有8萬人直接或間接死于濫用抗菌藥物［2］。為了解住院患者不合理使用抗菌藥物情況，明確問題所在，以提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，本文對(duì)某院2011年7月到2012年6月出院病歷抗菌藥物使用存在的問題進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2011年7月至2012年6月的出院病歷920份，涉及科室內(nèi)科有呼吸、消化、心血管、腫瘤、兒科等，外科有普外、骨科、顱腦外科、婦產(chǎn)科等。其中手術(shù)病歷422份，非手術(shù)病歷498份。

1.2 方法 將920份病歷分為手術(shù)組病歷與非手術(shù)組病歷。按照預(yù)設(shè)的 “手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表”和“非手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表”進(jìn)行填寫，內(nèi)容包括：病歷號(hào)，診斷，手術(shù)名稱、切口分類、抗菌藥物使用情況 （含品種選擇、劑量、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥、圍術(shù)期用藥等），根據(jù)衛(wèi)生部 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《抗菌藥物在圍術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》的要求，對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

使用抗菌藥物的病歷有522份，其中手術(shù)病歷239份，非手術(shù)病例283份?？咕幬锊缓侠碛盟幉v71份，占使用抗菌藥物病歷的13.60%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 不合理使用抗菌藥物的主要類型及構(gòu)成比

3 抗菌藥物不合理應(yīng)用情況分析

3.1 藥物選擇不當(dāng) 病例1，患者男性，8歲，臨床診斷：慢性扁桃體炎，手術(shù)名稱：扁桃體剝離術(shù)，術(shù)后給予頭孢地嗪鈉0.5g bid ivgtt抗感染治療。分析：藥物抗菌譜與感染常見病原菌不符合。抗菌藥物品種選擇應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果，在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，選用抗菌藥物可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。扁桃體感染的病原菌主要為革蘭陽性球菌，頭孢地秦為第三代頭孢菌素，對(duì)G＋球菌作用不如一、二代頭孢，主要適用于革蘭陰性菌所致的嚴(yán)重感染。因此宜選擇一、二代頭孢如頭孢唑啉、頭孢呋辛。

3.2 用藥方法不合理 病例2，患者女性，52歲，臨床診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作，給予克林霉素1.5g qd ivgtt抗感染治療。分析：抗菌藥物用法不正確 （給藥時(shí)間間隔不當(dāng)），克林霉素靜脈給藥采用1日1次，使單次用藥劑量大而致不良反應(yīng)危險(xiǎn)增加，且達(dá)不到殺菌效果。根據(jù)藥動(dòng)學(xué)／藥效學(xué)特點(diǎn)［3］，克林霉素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌MIC時(shí)間（T＞MIC）的長(zhǎng)短有關(guān)，與峰濃度關(guān)系較小。因此應(yīng)該1日劑量分2～4次給藥，將日劑量分次給藥使T＞MIC的時(shí)間延長(zhǎng)，達(dá)到最佳療效。

3.3 粉針劑溶劑的量選擇不合理 病例3，患者女性，34歲，臨床診斷：慢性盆腔炎、盆腔粘連。給予克林霉素0.75g qd ivgtt抗感染治療，溶劑0.9%氯化鈉注射液的使用量為100ml。分析：該病例使用克林霉素，溶劑0.9%氯化鈉注射液使用量100m l不合理 （克林霉素稀釋藥液的濃度為7.5mg／ml）。根據(jù)《新編藥物學(xué)》［4］，克林霉素注射劑的用量為：成人革蘭陽性需氧菌感染，0.6g～1.2g／d，分2～4次im或ivgtt；厭氧菌感染，1.2g～2.7g／d，極嚴(yán)重感染可用到4.8g／d。但同時(shí)要求克林霉素0.6g應(yīng)加入不少于100m l的輸液中，稀釋藥液的濃度應(yīng)不超過6mg／m l，因此溶媒0.9%氯化鈉注射液的量為250ml。

3.4 聯(lián)合用藥不合理 病例4，患者女性，47歲，臨床診斷：①左下淚小管斷裂，②左眼下瞼皮膚軟組織裂傷。手術(shù)名稱：左下淚小管斷裂吻合＋內(nèi)外眥成形術(shù)＋瞼裂縫合術(shù)。術(shù)后給予靜滴頭孢美唑聯(lián)合克林霉素抗感染治療。分析：聯(lián)合用藥的目的在于藥理作用獲得協(xié)同或相加，從而增強(qiáng)抗感染作用和擴(kuò)大抗菌譜，頭孢美唑?yàn)轭^孢霉素類，對(duì)G＋球菌、G－桿菌、厭氧菌均具抗菌活性；克林霉素對(duì)G＋球菌、厭氧菌具抗菌活性。兩藥對(duì)厭氧菌都具有均具良好抗菌作用，抗菌譜重疊，屬于重復(fù)用藥，不符合聯(lián)合用藥原則，兩者合用反而極易引起細(xì)菌耐藥性增高，甚至出現(xiàn)潛在的不良反應(yīng)［5］。

3.5 圍術(shù)期預(yù)防用藥不合理 ①藥物選擇不合理：病例5，患者男性，52歲，臨床診斷：右腓骨下段骨折，手術(shù)名稱：骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，切口類別：Ⅰ類。圍術(shù)期靜滴美洛西林舒巴坦預(yù)防感染。分析：該病例圍術(shù)期預(yù)防用藥選擇不合理，藥物抗菌譜與切口感染常見病原菌不符合。預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類、切口類別及所感染的病原菌進(jìn)行選擇，原則上選擇效果肯定 （殺菌劑而非抑菌劑）、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的品種。頭孢菌素是最符合上述條件的。骨科手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。美洛西林舒巴坦適用于治療耐藥革蘭陰性菌所致嚴(yán)重感染，不適用于預(yù)防切口感染。②給藥時(shí)機(jī)不合理：病例6，患者男性，47歲，臨床診斷：聲帶息肉，手術(shù)名稱：支撐喉鏡＋內(nèi)窺鏡下聲帶息肉摘除術(shù)，切口類別：Ⅱ類。術(shù)后靜滴頭孢唑啉預(yù)防切口感染。分析：預(yù)防用藥的目的是使手術(shù)切口暴露時(shí)，局部組織中早已存在有效濃度的抗菌藥物，足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口的細(xì)菌。因此，給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，一般在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度 （＞MIC90）。③手術(shù)時(shí)間超過3h，術(shù)中未追加劑量：病例7，患者男性，56歲，臨床診斷：左腎囊實(shí)性腫瘤，手術(shù)名稱：左腎根治性切除術(shù)，切口類別：Ⅰ類。圍術(shù)期靜滴頭孢唑啉預(yù)防感染，手術(shù)時(shí)間為5小時(shí)，術(shù)中未追加劑量。分析：預(yù)防用藥血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。頭孢唑啉血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)可用第三次。如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。

4 總結(jié)

調(diào)查結(jié)果顯示，不合理使用抗菌藥物比例為13.60%。主要是選藥不合理、聯(lián)合用藥不合理、用法不合理、圍術(shù)期預(yù)防用藥不合理等。近年來，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)狠抓臨床合理用藥工作，采取多種措施嚴(yán)格控制抗菌藥物不合理使用，使得抗菌藥物使用比例、不合理現(xiàn)象顯著減少。但從抽查住院病歷用藥情況分析來看，仍然存在缺陷，圍術(shù)期預(yù)防用藥是抗菌藥物不合理使用的 “重災(zāi)區(qū)”。因此，醫(yī)院應(yīng)采取綜合措施，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用監(jiān)管：①醫(yī)院加大抗菌藥物的管理力度，組織臨床醫(yī)師 、感染科、藥學(xué)及微生物學(xué)專業(yè)人員對(duì)不合理用藥情況定期進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，通過院內(nèi)網(wǎng)及醫(yī)療簡(jiǎn)報(bào)通報(bào)該階段抗菌藥物使用情況。同時(shí)將不合理用藥情況及時(shí)反饋給臨床科室，督促其作出整改意見，促使醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，并遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。②開展抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，定期統(tǒng)計(jì)、分析、反饋抗菌藥物使用情況并在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，為醫(yī)師合理選藥提供參考。③加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外抗菌藥物專家講課，系統(tǒng)介紹抗菌藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、臨床療效、不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥等方面的知識(shí)。結(jié)合國(guó)內(nèi)外抗菌藥物使用現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)抗菌藥物濫用及其后果以實(shí)例進(jìn)行分析講解，引導(dǎo)臨床醫(yī)師自覺合理使用抗菌藥物，推動(dòng)其知識(shí)更新。④積極開展臨床藥學(xué)工作。臨床藥師深入臨床參與查房、病例討論和會(huì)診，利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)從抗菌藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物相互作用，藥物不良反應(yīng)、配伍禁忌等方面，與醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作，及時(shí)處理、糾正臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的能力，促進(jìn)臨床合理用藥水平的提高。

［1］田中革，李延蘭，馬燕萍.住院患者使用抗菌藥物回顧性調(diào)查與分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（2）：335～336.

［2］孫茜.婦科圍產(chǎn)手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)對(duì)照研究 ［J］.天津藥學(xué)，2008，20（2）：42.

［3］汪復(fù)，張櫻元.實(shí)用抗感染治療學(xué) ［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：73～75.

［4］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué) ［M］.第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：88.

［5］汪復(fù)，張櫻元.實(shí)用抗感染治療學(xué) ［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：111～115.

Investigation and analysis of unreasonable app lication of antibacterial drug

LU Junli，PAN Hongmei，JIANG Xiaoyun
（The Third Affiliated Hospital of GuangxiMedical University，Nanning 530031，China）

Objectiv：analyze the irrational use status of antibacterial drug for hospitalized patients，to promote the clinical use of drug.Methods：Randomly selected 920 medical records discharged from hospital from July 2011 to June 2012，On the unreasonable application of antibacterial drugs，statistic analysis.Results：antibioticswere used in 522，and antibioticswere used irrationally in 71（13.60%）.The irrational use of antibiotics was reflected in improper drug selection，irrationalmethod of drug use，inappropriate antibiotic powder solvents，inappropriate combination therapy and Perioperative prophylaxis is not reasonable，etc.CONCLUSION：Hospitalized patients of irrational use of antibiotics should not be ignored，Hospitals should take comprehensive measures should be taken to strengthen the use of antibacterial drugs，supervision，promoting rational use of antimicrobial agents.

Inpatients；Antibacterialdrug；Unreasonable application；Analysis

R969.3

A

1007－8517（2013）11－0023－02

2013.03.15）