張魯江　王棟

0.前言

本文由一起事故的產(chǎn)生延伸開來，經(jīng)過分析得出電力安全管理的必要性，并給出了堵塞漏洞、杜絕僥幸心理的建議。

1.事故案例簡述

2005年10月某電廠3臺60萬千瓦機(jī)組同時掉閘，甩負(fù)荷163萬千瓦，導(dǎo)致主網(wǎng)頻率由50.02赫茲最低降至49.84赫茲。事故發(fā)生后，網(wǎng)調(diào)及時啟動事故處理應(yīng)急預(yù)案，調(diào)起備用機(jī)組，迅速將主網(wǎng)頻率恢復(fù)正常，未造成對社會的拉路限電。

經(jīng)過專家組詳細(xì)調(diào)查，現(xiàn)已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開關(guān)柜信號故障時，誤將交流電源接至直流負(fù)極，造成交流系統(tǒng)與網(wǎng)控直流系統(tǒng)的混接，從而引發(fā)了此次機(jī)組全停事故。

2.事故原因分析與所暴露的問題

2.1原因分析

（1）維護(hù)人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接線方式不清楚，危險點分析不足、無票作業(yè)，憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。

（2）技術(shù)組專家通過對機(jī)組跳閘的各開關(guān)動作狀態(tài)及相關(guān)情況進(jìn)行綜合分析，初步推斷為直流系統(tǒng)混入交流電所致。經(jīng)在網(wǎng)控5052開關(guān)和5032開關(guān)進(jìn)行驗證試驗。試驗結(jié)果與事故狀態(tài)的開關(guān)動作情況相一致。確定了交流串入直流系統(tǒng)是造成此次事故的直接（技術(shù)）原因。

2.2事故定位

一起因維護(hù)人員作業(yè)隨意性大、擅自擴(kuò)大工作范圍，危險點分析不足，誤將交流電接入機(jī)組保護(hù)直流系統(tǒng)，造成運行中的三臺機(jī)組、500kV兩臺聯(lián)絡(luò)變壓器全部跳閘的重大設(shè)備事故。

2.3所暴露的問題

2.3.1輕視《安規(guī)》，沒有把其當(dāng)做工作守則嚴(yán)格執(zhí)行

盡管《安規(guī)》中血的教訓(xùn)不是發(fā)生在自己單位，但是它的借鑒意義卻非常重要，是所有電力單位都要嚴(yán)格執(zhí)行的規(guī)定。安規(guī)確立的重要意義在于所有職工形成良好的安全思想意識，在此基礎(chǔ)上養(yǎng)成良好的生產(chǎn)習(xí)慣。維護(hù)人員所暴露的專業(yè)知識的欠缺和天馬行空式的工作習(xí)慣都是其日常工作的縮影。這樣長此以往的話，違章操作、違規(guī)行為就相當(dāng)容易發(fā)生了。現(xiàn)場的復(fù)雜情況如果沒有良好的工作習(xí)慣，很容易成為事故頻發(fā)的場所，諸如維修人員修理前的填票、需要停電作業(yè)的未執(zhí)行掛地線操作等等，均可能釀制重大安全事故。

2.3.2未能堅持抓住安全思想的學(xué)習(xí)，安全職責(zé)不能落實

電力企業(yè)所指定的一系列安全生產(chǎn)制度，不是用來講空話給別人看的，是用來自己以身作則的條款。企業(yè)的安全制度明確了安全生產(chǎn)職責(zé)，但實際效果卻不明顯。以該事故為例，化學(xué)人員對維護(hù)人員的違規(guī)要求很合理，在考慮全局利益的基礎(chǔ)上應(yīng)制止維護(hù)人員繼續(xù)作業(yè)，安全責(zé)任落到維護(hù)人員上，暴露出其安全意識的極度欠缺；維護(hù)人員作為專業(yè)人員，對電力安全生產(chǎn)沒有真正做到心中有數(shù)，未能夠熟練掌握必要的安全規(guī)程制度，直接導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

2.3.3安全監(jiān)督不嚴(yán)，一些使用中的安全工器具質(zhì)量堪憂，存在安全隱患

此次事故中的安全儀器涉及萬用表，關(guān)鍵問題在于維護(hù)人員的誤判，但這個萬用表的質(zhì)量卻不能忽視，萬用表作為電廠的基礎(chǔ)安全工具，質(zhì)量有必要放在重要的位置，定期檢查更換，對于質(zhì)量堪憂的安全工具，即使對于訓(xùn)練有素的維護(hù)人員，也有可能做出誤判，釀成事故。以小見大地看，現(xiàn)場容易有安全隱患的工具，如承重的安全繩、登高作業(yè)器具等，都需做到定期檢測，對于報廢管理要有明確的規(guī)章制度，不可僅僅依據(jù)外觀而忽略檢查工作。

3.由事故案例給出電力企業(yè)安全生產(chǎn)的幾點建議

3.1狠抓思想意識，深入認(rèn)識安全生產(chǎn)的重要意義

電力企業(yè)安全生產(chǎn)需要一套行之有效、全面落實的安全制度規(guī)范，首要的是思想上的規(guī)范。思想上的重視看似老生常談，實則效果不佳，廠內(nèi)不能單單做好表面工作，平時一定要有相應(yīng)的獎懲措施，譬如開展習(xí)慣性反違章活動，從領(lǐng)導(dǎo)層到基層班組人員都要充分學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)的必要性，領(lǐng)導(dǎo)干部以身作則，帶動基層人員積極響應(yīng)，這樣安全生產(chǎn)的高度與效果就會顯而易見。該事故是重大事故，原因是操作人員簡單的操作失誤，但深層原因卻在于其安全意識的嚴(yán)重欠缺，有了這樣血的教訓(xùn)，相信歷史不會重演，然而重大的意義在于，其他電力企業(yè)以此為鑒，真正學(xué)到安全意識的重要思想。

3.2完善管理機(jī)制，加強(qiáng)安全監(jiān)督

從事故反思，企業(yè)的核心之一就是不斷完善的管理機(jī)制，一定是企業(yè)造就個人，企業(yè)要建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，突出抓好安全性評價動態(tài)管理。首先是加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，這是完善管理機(jī)制的第一步。對于事故的教訓(xùn)是，各單位、部門再次檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否完善、每一項工作、每臺設(shè)備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統(tǒng)化學(xué)、輸煤、除灰、水廠等系統(tǒng)的管理，避免存在死角。針對事故原因，要加強(qiáng)檢修電源的使用和管理。在保護(hù)室、電子間、控制盤、保護(hù)柜等處接用臨時工作電源時必須經(jīng)公司審批措施到位后方可使用。在上述區(qū)域任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。第二要落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)監(jiān)督考核，完善約束機(jī)制。監(jiān)督考核方面，將考核指標(biāo)與各部門、各班組和個人的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤，真正使安全管理工作形成全方位、全員化、全程管理安全保證的新格局。公司各部門加強(qiáng)對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護(hù)、運行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術(shù)資質(zhì)、對其作業(yè)的安全措施、人員的安全技術(shù)水平進(jìn)行嚴(yán)格審查，進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)并要求其考試合格后上崗。各部門嚴(yán)格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責(zé)。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術(shù)資質(zhì)一定要進(jìn)行嚴(yán)格審查，并進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)及考核。同時對于每一項外包工程作業(yè)，必須派出專職的安全監(jiān)護(hù)人員，全程參與其作業(yè)過程。

3.3認(rèn)真落實安全培訓(xùn)工作，提高全員安全管理素質(zhì)

安全培訓(xùn)不同于安全教育，是按具體的工作要求塑造員工的行為方式，以減少員工不安全的可能行為方式類別，是將安全教育轉(zhuǎn)化成投資行為之后的形式；也是使生產(chǎn)者工作行為規(guī)范化、科學(xué)化的訓(xùn)練過程。就目前來說，這兩項工作在企業(yè)安全教育培訓(xùn)中還沒有明確的區(qū)別。我國電力企業(yè)安全培訓(xùn)還帶有普遍程度的盲目性質(zhì)。由于企業(yè)對安全投資本身認(rèn)識不深，企業(yè)安全培訓(xùn)投入嚴(yán)重不足。如何使企業(yè)有限的安全投資取得最大程度安全培訓(xùn)效果，加強(qiáng)企業(yè)安全教育培訓(xùn)的需求分析和效果評估是解決問題的關(guān)鍵。企業(yè)只有通過加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度，來提高人的安全意識，增強(qiáng)工作人員的安全素質(zhì)，使人人都懂得安全、會安全，才能確保安全生產(chǎn)。事故提醒我們，要嚴(yán)格履行兩票管理規(guī)定，杜絕人員違章，從危險預(yù)想、寫票、審票、布置安全措施、工作票（操作票）執(zhí)行等各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴(yán)禁任何人員無票作業(yè)或擅自擴(kuò)大工作范圍。對五防閉鎖裝置進(jìn)行一次邏輯疏理，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

3.4加強(qiáng)現(xiàn)場工具的安全質(zhì)量管理

事故中工具的使用不是直接原因，但也需要重視。首先要制定并落實安全工器具檢修管理標(biāo)準(zhǔn)化制度。對使用的器具，需要詳細(xì)規(guī)定其修試、驗收記錄等，做到有據(jù)可查，責(zé)任到位。其次要規(guī)范器具的報廢制度。到期的、已經(jīng)損壞的不合格的器具一律要強(qiáng)制報廢，同時要禁止以任何形式將己報廢的器具給其他人使用。